徐楊

患者男，43歲，因中上腹部疼痛4天，2017年11月8日收入我科?；颊哂?017年11月4日因生氣后出現(xiàn)中上腹部疼痛， 呈持續(xù)性，不伴惡心、嘔吐及腹瀉，曾服胃舒平、氟哌酸癥狀不緩解，腹痛較固定，能忍受。既往無(wú)胃及膽道疾病史。曾測(cè)血壓偶高，但無(wú)頭痛癥狀，未服用過(guò)降壓藥。父母無(wú)高血壓病史。入院查體：體溫 36.4℃，呼吸 20次/min，脈搏 80次/min ，血壓 150/90 mmHg ，神清語(yǔ)明，步入病房，查體合作，鞏膜及皮膚無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；叩診心界不大，心率 80次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；全腹無(wú)壓痛，未捫及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。入院輔助檢查：肝功能示ALT 61 IU/L，AST 42 IU/L，總膽紅素 24.5 IU/L，直接膽紅素 6.2 IU/ L，間接膽紅素 18.3 IU/ L，乙肝系列示大三陽(yáng)。血尿便常規(guī)、血生化、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、丙肝抗體等正常。心電圖正常。胸片及胸部CT均正常。上消化道鋇透正常。腹部B超示肝、膽、脾、胰、雙腎正常。以乙型肝炎給予保肝、抗病毒及對(duì)癥治療， 同時(shí)給予降壓治療。入院第 4 天患者上腹部疼痛加劇，部位同前，因此次發(fā)病時(shí)有明確生氣誘因，難以乙型肝炎完全解釋，進(jìn)一步檢查Holter 、運(yùn)動(dòng)ECT正常，彩色超聲心電圖示：主動(dòng)脈環(huán)部以上瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能，少量心包積液，左室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣少量反流。胸部MRI 診為主動(dòng)脈夾層。第8天出院轉(zhuǎn)到湖北省人民醫(yī)院行手術(shù)治療。手術(shù)后約 3個(gè)月患者死于腦出血。

討論 主動(dòng)脈夾層起病急驟，病情兇險(xiǎn)，早期病死率高，故屬于心血管系統(tǒng)的危重癥之一。該病易與急性心肌梗死混淆。早期診斷，合理治療尤為重要。近年來(lái)由于醫(yī)生對(duì)本病的關(guān)注及各種檢查方法的應(yīng)用，主動(dòng)脈夾層的早期確診率明顯提高。臨床分型按 DeBakey等根據(jù)發(fā)病部位分為：Ⅰ型夾層從升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈，Ⅱ型夾層局限于升主動(dòng)脈，Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸。本病例屬于Ⅱ型主動(dòng)脈夾層伴少量心包積液。本病例之所以入院時(shí)按乙型肝炎治療，有其以下幾點(diǎn)：（1）年齡較輕；（2）高血壓病史不明確；（3）首發(fā)癥狀為腹痛；（4）同時(shí)患有乙型肝炎；（5）全身動(dòng)脈粥樣硬化重（以至于其后死于腦出血）。由于以上幾點(diǎn)使早期診斷及治療有誤。因此早期診斷經(jīng)驗(yàn)尤為重要：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，大多數(shù)患者有高血壓病史且就診時(shí)血壓較高；（2）仔細(xì)鑒別胸痛和腹痛特點(diǎn)，檢測(cè)心電圖和心肌酶譜除外急性心肌梗死；（3）超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張有助于診斷；（4）最后確診可選擇主動(dòng)脈超聲，胸部CT或胸部MRI。緊急治療如降壓、止痛、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥、手術(shù)治療可改善預(yù)后，降低病死率。