吳桂華　徐俊昌

摘 要：目的 研究康復(fù)護(hù)理干預(yù)結(jié)合帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床療效。 方法 收集41例采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)結(jié)合帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療的Rockwood Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者完整臨床及影像資料，對術(shù)后6個月的隨訪情況進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查X片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常。所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月，至末次隨訪時無肩鎖關(guān)節(jié)松動或再脫位發(fā)生。Constant評分優(yōu)良率為95.12%（39/41）。結(jié)論 帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效確切，康復(fù)護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)患肢功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：肩鎖關(guān)節(jié)脫位；康復(fù)護(hù)理干預(yù)；紐扣鋼板

Rockwood Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，由于喙鎖韌帶損傷致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞，需手術(shù)治療。帶袢雙紐扣鋼板重建固定是模擬人體解剖特點重建喙鎖韌帶的技術(shù)，具有手術(shù)簡單、復(fù)位穩(wěn)定可靠、臨床并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]。我院2008年9月-2017年4月對部分采用帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理干預(yù)，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008 年 9 月-2017 年 4 月在我院采用帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)治療并接受康復(fù)護(hù)理干預(yù)的 Rockwood Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者 41 例，入選條件：（1）臨床表現(xiàn)：肩鎖關(guān)節(jié)部位腫脹，喙突和肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，肩鎖關(guān)節(jié)彈性固定，琴鍵征陽性，肩關(guān)節(jié)活動受限。（2）肩關(guān)節(jié)前后位X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位，符合 Rockwood Ⅲ 型[2]。（3）系3周內(nèi)的新鮮性脫位。其中，男 29 例，女 12 例；年齡 16-67 歲，平均38.4 歲；左側(cè) 18例，右側(cè) 23 例；手術(shù)時間為傷后 2-86d，平均4.1 d 。

1.2手術(shù)方法 患者取沙灘椅位，頸從神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，自鎖骨遠(yuǎn)端至喙突做“刀砍樣”切口，長約5cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分開三角肌，剝離鎖骨骨膜，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及喙突。縱向切開部分胸小肌止點，進(jìn)入喙突下方。在導(dǎo)向器指引下，在鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)3.5cm處靠前位置向喙突基底部中間用4.5紐扣鋼板鉆頭鉆孔，并將鎖骨下壓復(fù)位至解剖位置，將一塊帶袢鋼板置入喙突下方并放平，在鎖骨與喙突間拉出一對線頭備用，將袢通過鎖骨孔道拉至鎖骨上，在袢下置第二塊紐扣鋼板放平，用預(yù)置線將鎖骨上的Button系好（重建喙鎖錐狀韌帶部），于鋼板外側(cè)約1cm處用2.5mm鉆鉆一個單獨的洞，將另外備用的一對縫線系在此骨洞，用這個梯形的邊重建喙鎖斜方韌帶部[3]。沖洗切口，逐層關(guān)閉。

1.3 護(hù)理方法 采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)，措施包括：

（1）心理干預(yù)： 肩鎖關(guān)節(jié)脫位多系突發(fā)事件，肩關(guān)節(jié)功能受損，自理能力下降，患者角色轉(zhuǎn)換突然的同時對手術(shù)缺乏了解，恐懼術(shù)后疼痛、擔(dān)心內(nèi)置物移位等，對術(shù)后功能康復(fù)存在憂慮。應(yīng)采取個性化的心理護(hù)理，耐心地向患者及家屬介紹此項技術(shù)系微創(chuàng)技術(shù)、康復(fù)時間短、較小影響美觀，袢鋼板體積小、生物相容性好，無需再次手術(shù)取出，用治愈病例積極引導(dǎo)病人配合治療，使患者以輕松的心態(tài)配合手術(shù)；手術(shù)后講明注意事項，使患者能夠有效的配合康復(fù)訓(xùn)練，早日康復(fù)。

（2）飲食干預(yù)： 根據(jù)患者的口味，結(jié)合術(shù)后恢復(fù)情況訂制個性化食譜，原則為術(shù)后常規(guī)禁食水6h，首次進(jìn)食以流食為主，前3 d 以清淡可口、易消化的軟食為主，逐漸進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)及富含纖維素和大量鈣質(zhì)的食物，避免攝入辛辣、刺激性大及油膩食物，戒煙、酒。

（3）功能訓(xùn)練干預(yù)： 術(shù)后常規(guī)前臂吊帶懸吊保護(hù)3周，避免負(fù)重。遵循主動參與的個體化原則，術(shù)后第2日始在健側(cè)上肢輔助下進(jìn)行患肩被動練習(xí)，包括外展、后伸、內(nèi)收、前屈的“鐘擺”鍛煉和肩關(guān)節(jié)上舉“爬墻”運動，在練習(xí)的過程中要緩慢輕柔，幅度不宜過大，每天1-2次，每次30min，并逐步過渡到主動練習(xí)；術(shù)后6-8周開始肌力康復(fù)鍛煉，術(shù)后3個月可恢復(fù)日?；顒覽4]。

（4） 出院后的指導(dǎo)干預(yù)：出院時詳細(xì)告知注意事項，隨訪3-6個月，每月復(fù)查一次，糾正運動誤區(qū)并攝患肩X線片。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后6月，采用Constant評分評定肩關(guān)節(jié)功能情況，并分析比較是否有松動或再脫位情況（通過與術(shù)后即刻X線片作對比，參考Rockwood分型）。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 手術(shù)均順利完成，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后即刻復(fù)查X片顯示，肩鎖關(guān)節(jié)間隙均恢復(fù)正常。

2.2臨床療效 所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月。本組手術(shù)時間 42-67 min，平均52.3 min；術(shù)中出血量 50-120 ml，平均 74.5 ml；住院時間 5-17 d，平均7.3 d。至末次隨訪時無肩鎖關(guān)節(jié)松動或再脫位發(fā)生。Constant評分優(yōu)良率為95.12%（39/41）。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較為常見，致傷機(jī)制分為直接暴力與間接暴力，以直接暴力多見。肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，Ⅲ度脫位時上述三個結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損。手術(shù)目的主要是恢復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，保證肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前在臨床常采用帶袢雙紐扣鋼板固定及重建喙鎖韌帶圓錐部，既符合局部解剖特點及和又滿足肩鎖關(guān)節(jié)微動的生物力學(xué)要求，兼具固定可靠、復(fù)位滿意、有利于早期功能鍛煉諸優(yōu)點?？祻?fù)護(hù)理是康復(fù)醫(yī)學(xué)不可分割的重要組成部分，該手術(shù)方法效果顯著，但仍然離不開合理有效、專業(yè)細(xì)致的護(hù)理干預(yù)和全面的早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。在基礎(chǔ)護(hù)理之外應(yīng)用各種護(hù)理技術(shù)，對患者進(jìn)行干預(yù)，努力挖掘患者心理上、軀體上的自立能力，根據(jù)臨床經(jīng)驗制訂出個性化的護(hù)理措施。心理干預(yù)貫穿治療始終，取得患者的配合，在受傷早期關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或粘連尚未纖維化之時，正確地、最大限度地進(jìn)行功能鍛煉，松解粘連，牽伸攣縮組織，改善血液、淋巴循環(huán)，使組織修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同步，避免因關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，減少并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能障礙[5]。

總之，帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有以下優(yōu)點：手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后并發(fā)癥較少、恢復(fù)快；雙鈦板體積小，內(nèi)固定物又無肩峰下占位，組織相容性好，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。再配合有效的的護(hù)理干預(yù)和早期、適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能鍛煉可取得滿意的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

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作者簡介：

吳桂華（1974-），女，湖北襄陽人，漢族，學(xué)士學(xué)位，主管護(hù)師，護(hù)士長，主要從事骨科?？谱o(hù)理研究。

徐俊昌（1971-），通訊作者，男，湖北襄陽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事創(chuàng)傷骨科的研究。

基金項目：湖北省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目（B2015481）