高韋華斌 陳堅 陳碧芬 葉文琳 周愛珍

頸動脈海綿竇瘺（CCF）的發(fā)病機制：當海綿竇受到損傷的情況下，頸內(nèi)動脈內(nèi)的動脈血經(jīng)過損傷后形成的異常血流通道，直接匯入海綿竇，并流至眼上靜脈（SOV）。臨床表現(xiàn)有患側眼眶周圍血管雜音、搏動性突眼、球結膜充血及水腫、眼球運動障礙、視力下降，以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等[1]。目前用于診斷CCF的常規(guī)方法有：彩超、CT、MRI、DSA，根據(jù)自身不同的物理原理及設備特點，具有不同的優(yōu)缺點和獨特性。彩超使用方法簡單，檢查速度快，檢查條件要求不高，其特征性的球后組織腫脹、眼上靜脈擴張及特征性的動脈化靜脈血流頻譜可間接地推論CCF，缺點是無法直接觀察損傷的海綿竇及供血血管。CT和MRI能準確顯示破損的海綿竇所在位置，但卻無法標示異常走行的血流來源與走向。DSA是診斷CCF的金標準[2-5]，能顯示破損的海綿竇以及異常的血液流向，但昂貴的檢查費用及放射性損傷是DSA無法常規(guī)重復使用的最大障礙。本次研究收集的42例CCF患者診療資料，為2008年1月—2017年3月的我院住院患者，進行統(tǒng)計分析，以彩超、CT、MRI的診斷結論與DSA進行對比，對診斷準確性進行評價，并提出參考建議，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2017年3月期間，我院收治CCF患者共計42例。該42例患者全部行DSA造影確診，并經(jīng)栓塞治療后治愈或明顯改善癥狀。該42例CCF患者，其中22例由頸內(nèi)動脈分流入損傷的海綿竇，10例由頸內(nèi)、外動脈同時分流入損傷的海綿竇，由頸外動脈分流的有6例，源自頸外動脈分支的有4例。

1.2 檢查方法

收治我院的42例CCF患者，其中32例入院后行超聲檢查，12例入院后行頭顱CT檢查，26例入院后行頭顱MRI檢查，所有42例患者最后均行DSA確診并行栓塞手術。彩超設備：美國通用電氣公司的GE-LOGIQ7，探頭型號為10-L，淺表探頭，頻率設定為8.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，以眼球為透聲窗，多平面全面直接掃查，顯示眼內(nèi)及眼后詳細結構，測定患側眼球眼上靜脈（SOV）的寬度及眼外?。▋?nèi)、外、上、下直?。┑暮穸?，并掃描SOV的血流頻譜。CT檢查：Philips Ingenuity型CT機。常規(guī)掃描，掃查范圍為顱底部至顱頂處，層距采用2 mm，層厚為5 mm，如有必要可行增強掃描。MRI檢查：SIEMENSAvanto 1.5T，掃描范圍自顱底達顱頂，T1WI、T2WI、FLAIR序列。

1.3 記錄指標

受檢者SOV寬度及血流頻譜、眼外肌的厚度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用描述，將患者臨床資料值與正常人群臨床值比較，采用單樣本t檢驗，同一個患者不同方法檢測指標比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩超檢查

32例患者均出現(xiàn)以下征象：（1）受傷眼球側出現(xiàn)球后脂肪擴大、周邊邊界模糊，搏動性突眼，視神經(jīng)增寬等癥狀。（2）SOV明顯增寬，見圖1，寬度范圍0.33～0.85 mm，平均（0.60±0.03）mm。SOV在正常情況下由于血流速度慢，壓力較小，血管未擴張，在二維圖像及彩色多普勒（CDFI）上無法顯示，僅可在發(fā)病時，即患者出現(xiàn)血管擴張、血流增快及血管內(nèi)壓力增高情況下，才可顯示。因此統(tǒng)計SOV寬度變化具有統(tǒng)計學意義。（3）CDFI：SOV內(nèi)血流方向為流向探頭，呈湍流狀，頻譜動脈化靜脈血流，見圖2。（4）患眼側眼外肌較正常明顯增粗，回聲略低，邊界清楚，見圖3。正常成人眼內(nèi)直肌小于4.5 mm[6]，病理狀態(tài)下可增寬。眼內(nèi)直肌通常增粗最明顯，以眼內(nèi)直肌厚度做統(tǒng)計分析，判斷其統(tǒng)計學意義。32例患者內(nèi)直肌厚度范圍3.8～7.8 mm，平均（5.63±0.25）mm，與正常成人眼內(nèi)直肌厚度上限4.5mm相比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.241，P＜0.001），可見CCF患者患眼內(nèi)直肌增粗。

2.2 CT檢查表現(xiàn)

圖1 頸動脈海綿竇瘺的彩超像，框線區(qū)域內(nèi)顯示擴張的眼上靜脈

圖2 頸動脈海綿竇瘺的血流頻譜像，眼上靜脈呈動脈化的靜脈血流頻譜

圖3 頸動脈海綿竇瘺患者2例，箭頭所示為擴張的眼內(nèi)直肌

（1）12例患者均出現(xiàn)SOV明顯擴張，寬度范圍0.35～0.81 mm，平均（0.59±0.02）mm。增強顯像時SOV均出現(xiàn)顯影提前；破損海綿竇表現(xiàn)為海綿竇區(qū)造影劑分散范圍增大；（2）患眼球后組織邊界腫脹模糊，內(nèi)部密度增高，視神經(jīng)水腫增粗；（3）眼外肌增厚：以內(nèi)直肌厚度做定量分析。12例患者內(nèi)直肌厚度范圍3.9～8.3 mm，平均（5.86±0.25）mm，與正常成人眼內(nèi)直肌厚度上限4.5 mm相比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=8.595，P＜0.001），可見CCF患者患眼內(nèi)直肌增粗。

表1 各類影像學檢查對CCF診斷的比較

2.3 MRI檢查表現(xiàn)

26例受檢患者患眼SOV較正常明顯不同程度擴張，寬度范圍0.34～0.84 mm，平均（0.61±0.04）mm。T1WI、T2WI序列掃描SOV呈低信號，增強造影時呈高信號。造影時，破損海綿竇增大，呈團狀血管流空，符合“流空信號簇”征[7]。頸內(nèi)動脈與破損的海綿竇于動脈期同時顯影，SOV顯影提前。眼外肌增厚，以內(nèi)直肌厚度做定量分析。26例患者內(nèi)直肌厚度范圍4.1～8.8 mm，平均（5.97±0.32）mm，與正常成人眼內(nèi)直肌厚度上限4.5mm相比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=9.657，P＜0.001），可見CCF患者患眼內(nèi)直肌增粗。

2.4 DSA檢查表現(xiàn)

增強造影劑注射后經(jīng)循環(huán)自頸內(nèi)動脈及頸外動脈注入損傷的海綿竇，患側海綿竇于動脈早期提前顯影，呈不規(guī)則的擴大的致密團狀，顯影時間延長，范圍較正常明顯增大，邊界稍模糊；造影時可精確顯示破損血管的動脈瘺口的位置、大小、血流流向及分流方向、流入的靜脈；造影時顯示眼上靜脈增寬明顯，顯影時間提前；造影時還可以顯示周圍的側支循環(huán)及顱內(nèi)Wills環(huán)代償狀況。

2.5 兩種檢查患者

42例患者中，8例既完成了B超檢查又完成了CT檢查，兩種檢查方法的SOV寬度范圍、眼內(nèi)直肌厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同樣發(fā)現(xiàn)，在12例既檢查了B超和MRI的患者中，兩者的SOV寬度范圍、眼內(nèi)直肌厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.6 DSA檢查及手術結果

經(jīng)過DSA檢查及手術，42例患者均確診CCF，其中41例治愈，1例癥狀明顯改善。其中32例受檢者彩超診斷與DSA均相符，12例CT檢查的受檢患者診斷結果與DSA均相符，26例MRI診斷的受檢患者結果與DSA均相符。

2.7 彩超、CT、MRI、DSA三種檢查方法特點對比

見表1。

3 討論

CCF主要是由于頸內(nèi)、外動脈的動脈血流經(jīng)過損傷的海綿竇逆行入眼上靜脈流至眶內(nèi)引起的一系列特殊癥狀（如：搏動性突眼、視力減退等）。分流的動脈血呈高速、高壓、高流量灌注入無靜脈瓣及硬腦膜支撐的SOV，其特征性超聲圖像為由于靜脈壓力明顯增高導致的粗寬的SOV及其內(nèi)極具特征性的動脈化靜脈血流頻譜。

CCF的診斷金標準是DSA，可顯示血液流向，分流動脈的來源、破損瘺口的位置及大小、分流血液對遠端血管的影響，并可了解其血液動力學特征。

本次研究所收集病例均有明顯的臨床癥狀，且有確切的相符合的影像學表現(xiàn)。實際工作中，部分患者由于損傷較小，可出現(xiàn)臨床癥狀不典型的情況，其SOV增寬、眼外肌增粗不明顯、眼周圍組織變化不明顯，單純的二維超聲、CT平掃、MRI平掃可出現(xiàn)假陰性可能。對其SOV進行超聲多普勒檢測，頻譜變化具有極高的靈敏度，可避免假陰性的出現(xiàn)。對其行CT或MRI的造影檢查，可發(fā)現(xiàn)顯影時間提前，可有效避免假陰性的出現(xiàn)。

綜合以上研究，我們認為彩超在診斷CCF的準確性上與CT、MRI相似，三者各有優(yōu)點和不足，可以作為相互補充。超聲無創(chuàng)傷性且便攜性強、實時、適用范圍最廣，可以作為第一檢查方法用于診斷CCF，尤其適用于外傷、急救等緊急情況及醫(yī)療條件受限的地區(qū)；該檢查方法無放射性損害，可視病情發(fā)展及治療評估需要使用，操作簡單、價格低廉、重復可行性高[8]；超聲也可以合并其余方法確診CCF。CT和MRI診斷CCF時，具有清楚顯示顱部精細結構的優(yōu)勢，能精確顯示受損海綿竇位置及范圍，為臨床治療精確定位，但其高昂的檢查費用及CT的放射性損傷限制其反復使用。DSA被作為臨床診斷CCF的金標準，其最大優(yōu)勢在于顯示血液流向，分流動脈的來源、破損瘺口的位置及大小、分流血液對遠端血管的影響及其血液動力學特征，并可在DSA引導下對破損海綿竇行栓塞封堵。DSA費用高且有放射性損傷，應作為確診或手術使用。

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