林建聰 鄭毅全 林提金 張力 李洪瀚 李應(yīng)國(guó) 鄭亞才

隨著我國(guó)生活水平及醫(yī)療條件的提升，老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)病，大多采用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療（PVP），但是本手術(shù)最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓或死亡。我科自2013年8月以來(lái)采用三維透視C臂和普通C臂透視兩種方式輔助下，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性單節(jié)段胸腰椎骨折282例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，經(jīng)CT和MRI證實(shí)為新鮮骨折；（2）有明顯胸腰背酸痛，癥狀體征與影像學(xué)相符合；（3）雙光能X光機(jī)骨密度測(cè)定腰椎T值＜-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段胸腰椎骨折；（2）伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；（3）陳舊性骨折；（4）胸腰椎骨折塊突入椎管伴有神經(jīng)癥狀。納入時(shí)間2013年8月—2017年7月，共納入282例。采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為三維透視C臂和普通C臂透視兩種方式。三維透視C臂組142例，病程2～45 d，平均（10.5±1.5）d，其中男33例，女109例；年齡63～92歲，平均（73.9±9.7）歲；T64例，T95例，T1112例，T1251例，L153例，L217例；普通C臂透視組140例，病程2～42 d，平均（10.3±1.7）d，其中男30例，女110例；年齡62～91歲，平均（73.1±8.8）歲；T63例，T86例，T1111例，T1252例，L150例，L218例。透視機(jī)：德國(guó)Siemens ISO-C3DC形臂，可以普通透視，也可3D透視多平面重建。兩組一般情況比較如表1所示，三維透視C臂組和普通C臂透視組年齡、性別無(wú)顯著性差異，兩組具有可比性（P＞0.05）。本組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～54個(gè)月，中位時(shí)間29（13，38）個(gè)月，無(wú)死亡病例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用局部麻醉。術(shù)前半小時(shí)依患者體重予60～100 mg鹽酸哌替啶肌注，患者俯臥位，胸部及骨盆處墊枕頭，腹部懸空，有利于恢復(fù)胸腰椎骨折前緣高度。用0.5%碘伏行胸腰及臀部消毒、鋪巾。體表定位手術(shù)節(jié)段，在后正中線旁開(kāi)約4 cm處用1%利多卡因局部麻醉，深達(dá)關(guān)節(jié)突表面，將長(zhǎng)注射器針頭留住，C型臂正側(cè)位透視明確手術(shù)節(jié)段。采用雙邊穿刺，于定位手術(shù)節(jié)段棘突旁開(kāi)4 cm各作一約0.3 cm的縱行切口，切開(kāi)深筋膜。穿刺針沿椎弓根穿到傷椎前1/3，此過(guò)程分為三維透視C臂組，3D透視多平面重建快速找到傷椎椎弓根并完成穿刺（圖1a），普通C臂透視組需多次依正側(cè)位片位，找到椎弓根投影左側(cè)取“10”點(diǎn)，右側(cè)取“2”點(diǎn)，完成穿刺后，用螺紋鉆擴(kuò)至椎體前緣，調(diào)骨水泥，雙側(cè)經(jīng)椎弓根注入，量約4～7 ml，需多次透視側(cè)位片觀察，骨水泥充填到椎體后1/4需停止（圖1b、圖1c）。待骨水泥發(fā)熱凝固后，拔出穿刺針，傷口各縫合一針。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前，手術(shù)后2 d胸腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS法）與Cobb角變化，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨水泥滲漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，術(shù)前及術(shù)后均數(shù)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腰痛視覺(jué)模擬VAS評(píng)分、Cobb角變化、手術(shù)時(shí)間比較

兩組手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)如表2，3所示，三維透視C臂組和普通C臂組術(shù)后止痛效果、Cobb角變化均有顯著性差異，三維透視C臂組和普通C臂組術(shù)后的止痛效果無(wú)顯著性差異（P＞0.05），三維透視C臂組和普通C臂組術(shù)后Cobb角變化無(wú)顯著性差異（P＞0.05），三維透視C臂組和普通C臂組手術(shù)時(shí)間比較有縮短，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后骨水泥滲漏比較

兩組術(shù)后骨水泥滲漏比較如表4所示，三維透視C臂組和普通C臂透視組術(shù)后骨水泥滲漏有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

圖1 a 腰1骨折行三維透視下穿刺；b腰1骨折PVP術(shù)后正位片；c腰1骨折PVP術(shù)后側(cè)位片

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組胸腰痛視覺(jué)模擬VAS評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后骨水泥滲漏比較

老齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是生理性原因產(chǎn)生進(jìn)行性骨質(zhì)量的減少、骨的脆性增加、引起骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞，在輕微外傷或者無(wú)明顯創(chuàng)傷的情況下產(chǎn)生脊柱的微骨折，導(dǎo)致生物力學(xué)及椎體形狀的改變，骨折可造成的骨質(zhì)水腫，同時(shí)刺激椎體骨膜神經(jīng)引起胸腰背部疼痛。自從1984年法國(guó)學(xué)者Galibert等開(kāi)創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）以來(lái)，廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折治療，獲得了非常好的治療效果[1]。但骨水泥滲漏率是不可避免，文獻(xiàn)報(bào)道相互差異較大，范圍在3.6%～77.7%[2-6]，陳家麟等[7]認(rèn)為精準(zhǔn)的選擇進(jìn)針點(diǎn)和穿刺入路，控制好進(jìn)針?lè)较?，術(shù)中嚴(yán)格把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)和劑量是防止骨水泥滲漏的關(guān)鍵。老齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，多合并脊柱側(cè)彎旋轉(zhuǎn)畸形，普通C臂透視下穿刺需多次反復(fù)才能完成，因此很容易損傷椎弓根內(nèi)壁，導(dǎo)致骨水泥滲漏到椎體外，嚴(yán)重者可進(jìn)入椎管，本組研究中普通C臂透視組有3例骨水泥漏到椎管內(nèi)，所幸的是滲漏量較少，未引起脊髓神經(jīng)癥狀，但骨水泥滲漏率達(dá)28.6%。而采用三維透視C臂輔助，可快速精確完成穿刺，避免多次穿刺，骨水泥滲漏率只有15.5%，多是沿骨折線滲漏到椎體前緣，未滲漏到椎弓根后緣及椎管內(nèi)，安全性更高。

PVP采用單側(cè)入路或雙側(cè)入路，一直存在爭(zhēng)議，謝華等[8]認(rèn)為骨水泥的分布是影響椎體成形手術(shù)后臨床療效的主要因素之一，分布過(guò)椎體中線的臨床療效較偏于一側(cè)效果好。顯然通過(guò)雙側(cè)入路PVP，可獲得更均衡的椎體內(nèi)骨水泥分布，我們均采用雙側(cè)入路穿刺，且雙側(cè)穿刺相比單側(cè)穿刺在手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷上無(wú)明顯差別[9]。單側(cè)入路為獲得超過(guò)椎體中線的骨水泥分布，必須加大朝內(nèi)穿刺角度，使針尖達(dá)椎體中線，注射骨水泥也需在粥狀期就注射，容易出現(xiàn)骨水泥滲漏進(jìn)椎管內(nèi)，而雙側(cè)穿刺組可在骨水泥拉絲期才注入，骨水泥滲漏明顯減少。本組采用三維透視C臂輔助可以明確針尖位置，可以盡可能加大朝內(nèi)夾角，使得兩側(cè)注入的骨水泥融合連在一起，術(shù)后效果好，且手術(shù)時(shí)間短于普通C臂透視組，但兩組手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)采用三維透視C臂和普通C臂透視輔助均能取得良好的效果，兩組在胸腰痛視覺(jué)模擬VAS評(píng)分、Cobb角變化、手術(shù)時(shí)間比較上無(wú)顯著性差異。兩者均能有效緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者早期下地，恢復(fù)生活自理能力，且手術(shù)費(fèi)用低，值得臨床推廣。

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