王秋蓮

《中國心血管病報告2017》顯示，我國≥18歲居民高血壓患病率為25.2%，患病人數(shù)高達2.7億；成人糖尿病標化患病率為10.9%[1]。高血壓和糖尿病是常見的慢性病，若控制不佳，易引發(fā)心腦血管疾病如冠心病、腦卒中等，嚴重威脅患者的健康和生活質(zhì)量。因此，全面提升初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)和慢性病患者的疾病意識，對患者的健康和降低我國心血管死亡率意義重大。隨著我國醫(yī)改的不斷推進，家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)在各個社區(qū)逐步展開，這是一種以全科團隊為基礎(chǔ)的社區(qū)服務(wù)模式，有利于提高對社區(qū)慢性病的健康管理[2]。該研究選取2015年1月—2017年1月該社區(qū)醫(yī)院門診診治的180例高血壓和180例2型糖尿病患者為研究對象，探討家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)在慢性病健康管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月該社區(qū)醫(yī)院門診診治的180例高血壓和180例2型糖尿病患者為研究對象，所有患者均符合《2010年中國高血壓防治指南》[3]的診斷標準和《中國2型糖尿病防治指南》[4]的診斷標準，并排除有精神疾病史、功能障礙、惡性腫瘤及并發(fā)癥的患者。隨機分為兩組，觀察組中，男110例，女70例；年齡45～76歲，平均年齡（68.3±4.7）歲；對照組中，男105例，女75例；年齡46～73歲，平均年齡（67.8±4.6）歲。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者不實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。觀察組患者實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，具體措施為：（1）患者與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議；（2）簽約后，家庭醫(yī)生根據(jù)患者年齡、性別、血壓/血糖、吸煙史等，為患者建立健康檔案，并評估患者的健康狀況，制訂干預(yù)計劃；（3）家庭醫(yī)生在門診診療的基礎(chǔ)上對患者定期進行電話隨訪和上門訪視，熟知患者的血壓/血糖控制情況以及用藥情況，指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，合理膳食、積極運動、戒煙限酒等，同時再次評估患者的病情，為下一步干預(yù)提出建議；（4）在社區(qū)組織患者定期學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病及慢性疾病管理等知識，加強對患者的健康教育。

1.3 觀察指標

3個月后觀察比較兩組患者血壓、血糖情況和慢性病知識知曉率。血壓包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；血糖包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用該社區(qū)醫(yī)院自行設(shè)計的慢性疾病知識調(diào)查表對患者進行問卷調(diào)查，評估患者的慢性疾病相關(guān)知識知曉率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，血壓、血糖各指標以表示，采用t檢驗；慢性疾病相關(guān)知識知曉率用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、血糖水平對比

觀察組患者SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c各指標水平均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組患者疾病知識知曉率對比

觀察組患者對血壓、血糖相關(guān)知識的知曉率顯著優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化，一些慢性病如高血壓、糖尿病的發(fā)病率不斷提高。對于慢性病患者來說，疾病無法根治，需要終身進行服藥，由于大多數(shù)患者對疾病不了解，在治療過程中也沒有專業(yè)人員進行指導(dǎo)，導(dǎo)致治療依從性差，不遵醫(yī)囑服藥，最終疾病控制效果不佳[5-6]。隨著醫(yī)改的不斷深入，家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)在社區(qū)逐漸開展，家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，也是推動分級診療制度實施的重要手段[7]。家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)[8]。社區(qū)全科醫(yī)生通過與患者簽約，對患者進行專業(yè)的疾病指導(dǎo)和管理，使患者能夠更好的接受疾病的治療。同時，醫(yī)生定期對患者進行隨訪，以了解患者的疾病控制情況，根據(jù)患者的病情制定個性化的治療方案。在進行家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)中，患者可以與醫(yī)生隨時保持交流溝通，告知醫(yī)生病情，這不僅有利于患者對疾病的了解，也提高了患者治療的依從性[9]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新時期提高人民群眾健康水平的重要舉措，顧勤萍學(xué)者[7]曾報道，實施家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)，患者疾病相關(guān)知識知曉率、血壓和血糖控制情況均顯著優(yōu)于對照組患者。而在該研究中，觀察組患者SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c各指標水平均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者對血壓、血糖相關(guān)知識的知曉率顯著優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在鄧聲海學(xué)者[10]的研究中，觀察組患者實施家庭團隊醫(yī)生簽約服務(wù)后，血糖達到目標值的患者明顯高于對照組（62% vs 49%），高血壓達到目標值的患者顯著多于對照組（53%vs 34%），組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；其研究結(jié)果與該研究一致。

表1 兩組患者干預(yù)后血壓水平比較

表1 兩組患者干預(yù)后血壓水平比較

表2 兩組患者血糖水平比較

表2 兩組患者血糖水平比較

表3 兩組高血壓患者慢性病知識知曉率比較[n（%）]

表4 兩組糖尿病患者慢性病知識知曉率比較[n（%）]

綜上所述，對社區(qū)慢性疾病患者實施家庭團隊醫(yī)生簽約服務(wù)，有利于改善患者血壓、血糖水平，提升對于慢性疾病的健康管理效果。

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2017》概要[J].中國循環(huán)雜志，2018，33（1）：1-8.

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[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 2010年中國高血壓防治指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（5）：42-93.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5] 魏學(xué)娟，吳浩，于海洋，等.家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（27）：3349-3352.

[6] 羅偉炎，溫菊芬，沈敏，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對社區(qū)慢性病高危人群的干預(yù)效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2017，31（9）：41-42.

[7] 顧勤萍.家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)應(yīng)用于慢性病患者的健康管理效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（36）：138，140.

[8] 裴宇慧，王剛.社區(qū)慢性病人家庭醫(yī)生服務(wù)路徑干預(yù)效果評價[J].中國公共衛(wèi)生，2016，32（7）：972-974.

[9] 沈世勇，吳忠，張健明，等.上海市家庭醫(yī)生制度的實施效應(yīng)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（10）：1132-1137.

[10] 鄧聲海.家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)對慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（21）：188-190.