蔣思靜，榮潔琳，汪新偉，馬　莉，吳亮亮，賈大平，趙　宇

唇腭裂是常見的先天性畸形之一，其病因復(fù)雜。在行唇腭裂修復(fù)術(shù)后往往遺留廣泛的繼發(fā)畸形：① 不同程度的繼發(fā)鼻唇畸形；② 尖牙萌出區(qū)骨支持組織的缺損(牙槽嵴裂)。對于牙槽嵴裂這類畸形的修復(fù)，以前學者采用的方法是采用單一松質(zhì)骨植入，然而隨著植入骨組織吸收現(xiàn)象的出現(xiàn)[1]，遠期的效果并沒有達到預(yù)期所想。以往的研究者以二維影像學檢查結(jié)果作為參考標準來評價手術(shù)效果[2]，但是這種評價方法并不客觀準確。隨著目前CT技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了基于CT影像的三維重建技術(shù)[3]。現(xiàn)在可以利用CT三維重建圖像來進行各種研究，對植骨術(shù)后的骨吸收和臨床效果以及對測量和評價提供了新的并且更加準確的途徑。

1　材料與方法

1.1病例資料20例臨床患者，男12例，女8例。年齡16～25歲。全部為單側(cè)牙槽嵴裂。20例患者均在早期先行唇腭裂修復(fù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1富血小板纖維蛋白(PRF)的制備[4-5]于患者麻醉前在臂靜脈處快速抽取40 ml 血分別置于未添加抗凝劑的10 ml離心管中，迅速置于已配平的離心機中，3 000 r/min離心10 min,停止后取出離心管置于4 ℃冰箱中靜置30 min，可見管內(nèi)血液分為3層(圖1A)：最上層為貧血小板血漿層，中間層為纖維蛋白凝膠層，最底層為紅細胞碎片層。棄上清液，分離中間的纖維蛋白凝膠，即為PRF(圖1B)。將PRF凝膠剪碎備用。

圖1　富血小板纖維蛋白

1.2.2取自體髂骨松質(zhì)骨沿髂嵴方向取切口，于此時的骼嵴表面沿皮紋設(shè)計一約1.2 cm的切口，切開骨膜并在骨膜下剝離，將髂骨外面的肌肉剝離，顯露髂骨翼。以取骨器錘擊切取長條狀松質(zhì)骨，取骨量約2～5 ml，取出的骨量已足夠后,沖洗傷口, 徹底止血并逐層縫合切口。實驗組與對照組取骨方法一致。將取出的松質(zhì)骨制備成0.2～0.4 cm大小的均勻骨塊，并與剪碎的PRF凝膠混合(圖2 )，以備牙槽嵴裂植骨用。

1.2.3牙槽嵴裂植骨沿原手術(shù)切口依次切開皮膚、肌層、黏膜層，充分顯露植骨床，分離患側(cè)鼻翼基底部的同時，使低陷的犁狀孔外緣及鼻部深面?zhèn)葏^(qū)充分顯露，然后將已經(jīng)制備好的骨小塊，緊密地充填于牙槽裂隙之間，恢復(fù)牙槽突的厚度、高度，以及鼻側(cè)區(qū)和鼻基底的高度，最后對切口進行嚴密縫合。見圖3。

圖2　碎骨塊與剪碎的PRF混合

圖3　顯露牙槽植骨區(qū)

1.3統(tǒng)計學處理采用 SPSS 16.0 軟件進行分析，采用成組設(shè)計的χ2檢驗，得出χ2值，根據(jù)檢驗水準α=0.05來得出臨界值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

由術(shù)后3個月的三維重建圖像可見(圖4B、4E)，植骨區(qū)的范圍已無法仔細區(qū)別，植骨區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)與正常的頜骨相接近，植骨區(qū)的外周已發(fā)生形態(tài)改建，實驗組植骨區(qū)的骨量要多于對照組； 術(shù)后 6個月的三維重建圖像可見(圖 4C、4F)，與術(shù)后 3個月時的圖像比較，植入骨區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)更為接近正常上頜骨的形態(tài)，與術(shù)后 3個月時比較，植骨區(qū)的形態(tài)變化差別較小。

術(shù)后平均隨訪12個月，術(shù)后效果良好者實驗組7例(7/10，70%)例，對照組 4例(4/10，40%)；一般或差者實驗組 3 例(3/10，30%)，對照組6例(6/10，60%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.06，P<0.05)。見圖 5。

3　討論

牙槽突裂為一種先天性的畸形，其骨缺損情況臨床上常表現(xiàn)復(fù)雜，以前臨床上常用單獨的自體松質(zhì)骨移植來修復(fù)牙槽突裂，但因受到許多因素的影響[6-7]，常常不能獲得穩(wěn)定的手術(shù)效果。本次臨床研究的目的之一在于探索將 PRF 加入骨塊移植，觀察是否能夠減少移植骨的吸收，臨床效果相對于單一骨移植是否更加突出。在本次研究的牙槽突裂骨移植術(shù)中，骨來源選擇的是自體髂骨松質(zhì)骨。顆粒狀的松質(zhì)骨比大塊狀松質(zhì)骨移植更能夠迅速血管化[8-9]，因此，在取骨后，把松質(zhì)骨修剪成大小約為0.2～0.4 cm的均勻骨塊，呈顆粒狀與PRF凝膠混合后進行移植，但不宜過小，因易被吸收。本研究中所有患者松質(zhì)骨按上述大小修剪。

圖4　三維重建CT

圖5　典型病例

對于實驗組中所加入的PRF，這個概念最早在法國由Dohan et al[4-5]提出，最初用于口腔頜面外科領(lǐng)域。這種技術(shù)既不需要加入凝血酶，也不需要加入抗凝劑，僅是將自體血液進行離心，而這就避免了許多法律上的對于血液制品的限制。

綜上所述，PRF釋放的血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生因子等生長因子有利于促進建立血供，越早的血供建立便可以更早地長成新骨。本次研究采用了兩組對比移植的方法，結(jié)果顯示加入PRF對于植入骨的成活優(yōu)于單一的骨植入。PRF對于碎骨塊形式的植骨手術(shù)，可以減少植骨區(qū)骨吸收的情況以及改善術(shù)后的臨床效果。而且PRF制備方法簡單，所使用的設(shè)備容易獲得,容易在臨床上得到推廣。并且是由自體血液所提取，不存在排斥反應(yīng)等安全性問題，因此能夠為廣大患者所接受。同時采用CT三維重建技術(shù)，使結(jié)果的觀察可以更加的精確。雖然本實驗結(jié)果表明 PRF對于減少骨吸收率有確切的幫助，但若干細節(jié)的問題仍有待研究，如 PRF在體內(nèi)所能存在的準確時間、PRF與骨塊以何種比例植入時可以得到最好的臨床效果、PRF膜片的制備成何種大小最優(yōu)，都值得以后的實驗中進一步探索。

參考文獻