李秋粟

（徐州醫(yī)科大學衛(wèi)生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221000）

0 引言

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簡稱醫(yī)療體，是我國實現(xiàn)分級診療的重要方式，醫(yī)聯(lián)體的建立對于構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢性疾病分治、雙向轉(zhuǎn)診模式，加強各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，方便居民就診具有重要意義[1]。我國醫(yī)聯(lián)體的形式多種多樣，盡管是不是新事物，但自2013年后，在政府的大力支持下，醫(yī)聯(lián)體才開始蓬勃發(fā)展[2]。醫(yī)療體的建立改變各成員單位的業(yè)務流程模式，同時核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)的關系更加緊密[3]。但作為一種新事物，其發(fā)展、推行必然受到舊事物的阻礙，醫(yī)聯(lián)體建立之初，組織制度建設仍不完善，出現(xiàn)了許多新問題新情況，影響醫(yī)聯(lián)體整體運行效率[4]。人是管理的核心，在醫(yī)聯(lián)體運行過程中，做好內(nèi)部醫(yī)務人員的知信行管理非常必要。本次研究嘗試到典型地區(qū)問卷調(diào)查家庭醫(yī)生、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體知信行情況，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并提出對策和建議。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2014年，醫(yī)院初步建成醫(yī)聯(lián)體，以大學附屬醫(yī)院作為核心醫(yī)院，轄區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及下級縣級醫(yī)療機構(gòu)作為主要參與者。截至2016年，醫(yī)聯(lián)體已有50余家參與機構(gòu)。本次研究嘗試調(diào)查家庭醫(yī)生、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體知信行情況。共調(diào)查家庭醫(yī)生100名，其中男62例、女38例，年齡24～51歲，平均（43.5±5.2）歲。抽取社區(qū)10家衛(wèi)生服務中心、2家二級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診情況以及社區(qū)首診情況。另選擇醫(yī)聯(lián)體下轄區(qū)內(nèi)居民300名，其中男43例、女257例，年齡18～81歲，平均（69.4±5.2）歲。有醫(yī)保273例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

研究方法主要包括文獻研究法、問卷調(diào)查法。社區(qū)居民調(diào)查：主要針對就診意愿，包首診機構(gòu)、對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診認可情況、就診經(jīng)歷、對醫(yī)聯(lián)體的認知與評價。對醫(yī)務人員的調(diào)查：主要包括醫(yī)聯(lián)體的了解情況、關注與認可程度、參與情況、雙向轉(zhuǎn)診情況、對首診評價等。

1.2.2 質(zhì)量控制

調(diào)查廣泛聽取了專家的意見，采用抽樣方式進行調(diào)查。收集資料階段，調(diào)查員經(jīng)過篩選與培訓，統(tǒng)一口徑、問詢與填寫方式，問卷即答即收，檢查確認無漏項、明顯的邏輯錯誤問題。資料收集，都雙人核對，確保資料的真實、可靠、完整。問卷試調(diào)查，信效度在0.75以上。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學計算，計數(shù)資料采用例或率符號n%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民知信行調(diào)查

300名居民接收調(diào)查，其中回收有效問卷285份，其中對醫(yī)聯(lián)體表示非常了解占8.4%（24/285）、了 解 占 36.4%（104/285）、 不 了 解 占 38.5%（110/285）、完全不了解占21.7%（62/285）。居民對醫(yī)聯(lián)體工作對自身幫助的認識：①認為能夠在社

區(qū)看專家門診幫助最大占82.2%（235/285）；②能夠到到醫(yī)院方便化驗占67.8%（194/285）；③社區(qū)醫(yī)院專業(yè)水平提高占50.3%（144/285）；④能夠方便在大醫(yī)院掛號占49.0%（140/285）；⑤轉(zhuǎn)診方便占42.0%（120/285）。社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體分級診療模式滿意率為48.77%，不滿意率13.33%，不滿意38例，其中表示未感受到任何改變31例（81.6%）、認為宣傳不到位11例（2.6%）、認為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不愿意自己轉(zhuǎn)診11例（28.9%）。社區(qū)居民就診醫(yī)院機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務中心253例占88.8%（253/285），三級醫(yī)院119例占41.8%（119/285），其他13例占4.6%（13/285）。見表1。

表1 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體分級診療模式滿意度分級[n（%）]

從首診醫(yī)院的原因來看，到社區(qū)就診的前5位原因從高到底為費用合理、就近、服務態(tài)度好、醫(yī)保定點、報銷比例高（多選題，選擇認為最重要3項原因），首診選擇三級醫(yī)院的原因為醫(yī)療水平高、硬件條件好、工作效率高、藥物品種齊全、就近。見表2。

2.2 醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體知信行

三級醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體非常了解率高于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

三級醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體對自身工作的幫助評價差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），合計評價幫助非常大或大占34.00%，不大或幾乎無作用占21.0%。見表4。

表2 社區(qū)居民首診選擇社區(qū)以及三級醫(yī)院的原因分布[n（%）]

表3 三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體的認識情況[n（%）]

表4 三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體對自身工作幫助認可情況[n（%）]

12家醫(yī)療機構(gòu)中50名醫(yī)務人員對分級診療模式協(xié)同項目開展自身實踐評價，結(jié)果對專家坐診、技術指導、雙向轉(zhuǎn)診、查房會診、遠程會診、檢查結(jié)果互認態(tài)度積極合計率分別為48.0%、34.0%、82.0%、12.0%、36.0%、34.0%，對分級診療模式不積極原因：對自身薪酬待遇無明顯促進作用31例（62.0%），未來發(fā)展無明顯益處15例（30.0%），得不到尊重12例（24.0%）。見表5。

表5 醫(yī)務人員對分級診療模式協(xié)同項目開展自身實踐評價 [n（%）]

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體下分級診療模式主要問題

主要問題體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）社區(qū)居民對其認識度不足，研究中社區(qū)名對醫(yī)聯(lián)體表示非常了解僅占8.4%（24/285）、不了解以及完全不了解占60%以上，居民醫(yī)聯(lián)體工作對自身的認識。（2）醫(yī)聯(lián)體的作用仍未能充分發(fā)揮，分級診療的效率有待提高，研究中社會區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體分級診療模式滿意率僅占48.77%，不足一半，與此同時部分患者認為表示未感受到任何改變、認為宣傳不到位、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不愿意自己轉(zhuǎn)診，分級診療往往取決于醫(yī)院自身的意愿，而不是制度規(guī)范[5-6]。（3）分診未能充分考慮社區(qū)居民需求：社區(qū)居民首診往往從看病是否方便、是否經(jīng)濟、軟硬件條件等因素考慮，而不是從分診的效率來看，醫(yī)聯(lián)體對居民的首診醫(yī)院選擇影響并不顯著，如應該到基層社區(qū)服務中心就診患者仍因為距離較近、不信任社區(qū)機構(gòu)到三級或二級醫(yī)院就診[7]。（4）醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體知信行水平不足：研究中醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體非常了解率僅為23.0%，有31%的人了解一般甚至不了解，這顯然是不合理的，對于醫(yī)聯(lián)體參與機構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體缺乏足夠的了解，必然導致醫(yī)聯(lián)體分診工作落實不佳，與此同時三級醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體對自身工作的幫助評評價非常大或大僅占34.00%，而認為幫助不大或幾乎無作用占21.0%，提示醫(yī)務人員未能從新的分診流程中獲益。從協(xié)同項目開展自身實踐評價來看，醫(yī)務人員對專家坐診、技術指導、查房會診、遠程會診、檢查結(jié)果互認態(tài)度并不積極[8]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體下分級診療模式改進對策

3.2.1 重視了解居民的需求，做好機構(gòu)職能協(xié)調(diào)，優(yōu)化分級診療流程

充分了解居民對專家門診、化驗、轉(zhuǎn)診、掛號等服務的需求，了解居民首次就診的意愿影響因素，做好數(shù)據(jù)調(diào)查分析，合理的協(xié)調(diào)參與機構(gòu)的職能，合理的分配專家門診資源[9]。如對于轄區(qū)人口密度較高的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，考慮到許多患者喜歡就近就診，但希望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，核心醫(yī)院需做好幫扶，給予更多的資源傾斜[10]。

3.2.2 加強宣傳，提高居民對醫(yī)聯(lián)體的認識水平

各級醫(yī)療機構(gòu)需做好宣傳，讓居民充分認識到機構(gòu)分級診療的制度，了解自身臨近的社區(qū)服務機構(gòu)、三級醫(yī)院二級醫(yī)院的診療服務項目，能夠自我判斷就診后分診情況[11]。如對于糖尿病血糖控制不佳的常見的疾病，在建立醫(yī)聯(lián)體后，患者即使到高級別醫(yī)院就診，最終也會分診至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，患者應將首診機構(gòu)定位社區(qū)衛(wèi)生服務中心[12]。各級機構(gòu)在工作實踐過程中，都需加強對患者的宣傳，提高社區(qū)大眾對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療模式的認識，科學的選擇合適的首診機構(gòu)[13]?？蓢L試簽約家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生提供首診建議[14]。

3.2.3 加強信息化建設，提高項目參與率

許多醫(yī)務人員對專家坐診、技術指導、查房會診、遠程會診、檢查結(jié)果互認態(tài)度不積極，分級診斷項目未落實的原因便是參與機構(gòu)資源互通性差、信息不暢[15]。需加強硬軟件建設，建設專用信息系統(tǒng)，使參與機構(gòu)能夠便捷的實現(xiàn)遠程會診、檢查結(jié)果互認，核心醫(yī)療機構(gòu)能夠較好的了解基層醫(yī)院工作現(xiàn)狀，合理的安排定期坐診、技術指導等工作。

3.2.4 促進人才流動，為醫(yī)務人員自身發(fā)展提供條件

統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人力資源管理工作，對于上級醫(yī)院到基層醫(yī)院參與技術指導、會診等工作的人員，需要給予合適的薪酬待遇，對于基層醫(yī)務人員，需努力創(chuàng)造發(fā)展條件，如提供人才培養(yǎng)名額，提高新參加工作的醫(yī)科畢業(yè)生參加基層衛(wèi)生服務的意愿。

3.3 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體下分級診療模式協(xié)同機制仍有許多基礎問題未能得到解決。今后有必要了解轄區(qū)內(nèi)居民的診療需求，從系統(tǒng)的角度，整合醫(yī)聯(lián)體的人力、物力資源。

[1] 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[EB/OL]. http://www.n]i^c.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041el016a427f9477774c9e864eb4.shtml.

[2] 關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案(2015-2017年)的通知-中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201506/cbe5494282d24e97a 001e81e0325e1bl.shtml.

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