朱瑞玉

[摘要] 目的 探討子宮肌瘤治療中應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療的臨床價(jià)值。 方法 方便選擇該院2016年7月—2017年6月采取腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療的子宮肌瘤患者31例作為研究組，常規(guī)開腹治療的20例子宮肌瘤患者作為對照組，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)檢測治療前后雌激素受體（ER）、表皮生長因子受體（EGFR）、孕激素受體（PR），采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 兩組患者在治療前ER、EGFR、PR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組均顯著低于對照組[（1.27±0.32）% vs （1.56±0.49）%，（1.22±0.34）% vs （1.76±0.56）%，（1.45±0.28）% vs （1.72±0.43）%，P<0.05]。結(jié)論 子宮肌瘤治療中應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療，相比常規(guī)開腹治療，更值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；腹腔鏡；陰式全子宮切除術(shù)；價(jià)值

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0058-03

Clinical Value Analysis of Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy in the Treatment of Uterine Fibroids

ZHU Rui-yu

Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Peoples Hospital of Kunshan， Kunshan， Jiangsu Province， 215300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical value of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the treatment of uterine fibroids. Methods 31 cases in this hospital from July 2016 to June 2017 to take laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for treatment of uterine fibroids as study group， 20 cases of uterine fibroids patients with conventional open treatment as the control group， the bleeding time of operation， intraoperative and postoperative complications， anal exhaust time， postoperative ambulation time， hospitalization time， and measured before and after the treatment of estrogen receptor （ER）， epidermal growth factor receptor （EGFR） and progesterone receptor （PR） were analyzed and compared in both groups. Results In the two groups of patients before treatment， ER， EGFR， PR had no significant difference（P>0.05）， the research group after treatment were significantly lower than the control group [（1.27±0.32）% vs （1.56±0.49）%， （1.22±0.34）% vs （1.76±0.56）%， （1.45±0.28）% vs （1.72±0.43）%， P<0.05]. Conclusion The application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the treatment of uterine fibroids， compared with conventional laparotomy， is more worthy of reference.

[Key words] Myoma of uterus； Laparoscopy； Transvaginal Hysterectomy； Value

子宮肌瘤屬于女性常見疾病，而且屬于良性腫瘤之一，但其具體的發(fā)病機(jī)制未能明確。子宮肌瘤未能及時(shí)診斷與治療，可能繼發(fā)流產(chǎn)、陰道出血、尿頻、不孕等情況，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及學(xué)習(xí)。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道指出，我國近幾年子宮肌瘤發(fā)生率有所升高，尤其是嚴(yán)重子宮肌瘤患者，單純依靠藥物治療、肌瘤切除術(shù)治療難以取得可靠的療效[2]。開腹子宮切除術(shù)作為傳統(tǒng)方案，有一定效果，但切口噠、創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢[3]。該院近幾年采取腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療取得了不錯(cuò)效果，方便選取2016年7月—2017年6月收治51例患者作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的采取腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療的子宮肌瘤患者31例作為研究組，同期接診的采取常規(guī)開腹治療的20例子宮肌瘤患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤，符合手術(shù)指征，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合研究，合并嚴(yán)重心肝腎等臟器病變、子宮惡性病變、敗血病，妊娠期或哺乳期患者。研究組：年齡22～68歲，均值（46.9±4.3）歲；腫瘤直徑（17.8±2.1）mm；肌瘤部位包括漿膜下14例、肌間17例。對照組：年齡25～66歲，均值（46.5±4.7）歲；腫瘤直徑（17.3±2.6）mm；肌瘤部位包括漿膜下9例、肌間11例。前述資料上兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，協(xié)助患者取平臥位，硬膜外麻醉處理，麻醉起效后，從髂骨聯(lián)合上側(cè)作橫切口，于膀胱宮頸橫溝上環(huán)將陰道黏膜剝開，使得膀胱與直腸及宮頸間隙充分分離，并處理與清除子宮韌帶、子宮靜脈。從前穹窿處牽引子宮，處理子宮胖組織，然后切除韌帶，實(shí)施常規(guī)子宮切除，術(shù)后縫合切口，并做好常規(guī)抗感染處理。

1.2.2 研究組 該組患者按照腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療，所用儀器為日本奧林巴斯電視腹腔鏡手術(shù)器械，實(shí)施全身氣管插管麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位，根據(jù)患者病情、子宮大小選擇臍孔上2～4 cm穿刺，控制氣腹壓力為12～14 mmHg。將腹腔鏡鏡頭置入，連接攝像系統(tǒng)后對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行仔細(xì)探查，從下腹兩側(cè)將第2、3個(gè)Trocar置入。將膀胱子宮折返腹膜剪開，下推膀胱到宮頸外口，轉(zhuǎn)進(jìn)陰道，從宮頸與陰道交界將1：20萬U腎上腺素生理鹽水溶液注入。從膀胱宮頸溝上0.2 cm環(huán)口一周將陰道黏膜切開，對膀胱宮頸間隙與宮頸直腸間隙實(shí)施鈍性分離。對雙側(cè)骶韌帶、主韌帶、宮頸韌帶進(jìn)行鉗夾及切斷，以7號絲線縫扎，將子宮直腸窩腹膜打開后進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、靜脈鉗夾與切斷，以7號絲線縫扎。重新建立人工氣腹，采取雙極電凝及切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢闊韌帶及固有韌帶。將子宮標(biāo)本取出后以可吸收縫線從陰道兩側(cè)角部連續(xù)交鎖縫合腹膜、黏膜，重建氣腹后沖洗盆腔，檢查盆腔、殘端有無出血，完成手術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)檢測治療前后雌激素受體（ER）、表皮生長因子受體（EGFR）、孕激素受體（PR），采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析該研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對比

研究組患者手術(shù)時(shí)間更長，但術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間更短，與對照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組術(shù)后發(fā)生1例感染、1例腹腔臟器損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，對照組則發(fā)生3例感染、2例腹腔臟器損傷、1例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，研究組顯著低于對照組（χ2=5.097 1，P=0.023 9<0.05）。

2.3 兩組患者治療前后ER、EGFR、PR對比

兩組患者在治療前ER、EGFR、PR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組均顯著低于對照組（P<0.05）

3 討論

子宮肌瘤屬于常見女性良性腫瘤，而且其作為激素依賴性腫瘤，患者體內(nèi)的雌激素、孕激素等和疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4-5]。臨床研究顯示子宮肌瘤患病后體內(nèi)激素水平顯著升高，對瘤體體積刺激后促使其增大，而瘤體增大又會(huì)刺激機(jī)體對激素的攝入，出現(xiàn)惡性循環(huán)。子宮肌瘤若未能及時(shí)診斷與治療，可能導(dǎo)致患者陰道出血與疼痛，甚至不孕，對患者的生活、工作都會(huì)造成影響。傳統(tǒng)開腹手術(shù)已有多年歷史，有一定的效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后瘢痕嚴(yán)重等成為其發(fā)展的阻礙。近幾年，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤中逐漸開展起來，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)在子宮肌瘤中有不錯(cuò)的效果，對機(jī)體損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，快速推廣起來，該院也有了研究。

該院針對收治的31例腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)患者與20例常規(guī)開腹手術(shù)患者實(shí)施分組研究，結(jié)果表明前者除了手術(shù)時(shí)間更長一些[（99.85±9.81）min vs （71.09±7.43）min]，但術(shù)中出血量更少[（65.02±3.45）mL vs （94.38±8.73）mL]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（6.45% vs 30.00%），同時(shí)術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間更短[（0.77±0.23）d vs （1.34±0.42）d，（1.02±0.22）d vs （2.23±0.35）d，（4.18±0.43）d vs （7.68±1.26）d]，與對照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在治療前ER、EGFR、PR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組均顯著低于對照組[（1.27±0.32）% vs （1.56±0.49）%，（1.22±0.34）% vs （1.76±0.56）%，（1.45±0.28）% vs （1.72±0.43）%，（P<0.05）]。該研究結(jié)果與同類研究相似，秦雪[6]學(xué)者將收治的40例巨大子宮肌瘤患者分為對照組與觀察組，分別接受開腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間為（116.7±8.5）min，要多于對照組（74.2±6.8）min（P<0.05）；但觀察組術(shù)中出血量（62.3±5.5）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（12.3±2.6）h、下床活動(dòng)時(shí)間（23.8±3.6）h、術(shù)后疼痛程度（4.1±0.8）分均明顯優(yōu)于對照組[（96.7±6.4）mL、（28.9±4.2）h、（49.7±5.2）h、（6.2±1.1）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從結(jié)果中可以看出，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤，除了手術(shù)時(shí)間要長一些，但其他方面均要明顯比開腹手術(shù)效果更好。

通常情況下，認(rèn)為腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)在≤孕12周患者中，超過孕12周者宜采取剖腹產(chǎn)術(shù)，但隨著近幾年技術(shù)嫻熟、適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大、腹腔鏡設(shè)備改善，過去無法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者也可采取腹腔鏡處理，使得孕12周以上的子宮也適合腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，不過前提是要嚴(yán)格手術(shù)指征，按照手術(shù)相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行，尤其是術(shù)中關(guān)鍵步驟必須合理。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)常規(guī)步驟是先于腹腔鏡下對子宮圓韌帶、附件及闊韌帶進(jìn)行處理，剪開子宮返折腹膜后下推膀胱到宮頸外口，之后轉(zhuǎn)入陰道完成手術(shù)。這種處理方式下，將子宮骶與主韌帶切斷，使得子宮更游離與活動(dòng)，便于手術(shù)暴露；結(jié)扎子宮血管時(shí)要注意斷端兩側(cè)都要結(jié)扎，減少血管斷端開放出血；采取杯狀舉宮器便于解決子宮骶韌帶與主韌帶切斷打開腹膜時(shí)引發(fā)的漏氣現(xiàn)象[7]。這些處理在術(shù)中必須做好規(guī)范操作，而且嚴(yán)格無菌執(zhí)行。子宮肌瘤太大對手術(shù)會(huì)造成一定影響，尤其是術(shù)野的暴露問題，為此穿刺點(diǎn)在該次研究中選擇臍上2～4 cm處，然后置入觀察鏡進(jìn)行觀察，適當(dāng)將視野與操作空間擴(kuò)大，從陰道將骶韌帶與主韌帶切斷后游離子宮；巨大子宮肌瘤形態(tài)有變形，圓韌帶、固有韌帶等更短，和盆壁間可切割距離相對短，使得手術(shù)操作難度大，如何減少子宮體積成為巨大子宮肌瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵，可采取單極電凝鉤處理，避開血管后將肌瘤包膜切開，采取電動(dòng)組織粉碎器將巨大肌瘤切除，這樣可以減少子宮體積，從而便于術(shù)野暴露[8]。從當(dāng)前來看，腹腔鏡技術(shù)得到了一定的改善，新型手術(shù)器械逐漸應(yīng)用起來，安全性明顯提高，手術(shù)操作過程也更方便，手術(shù)醫(yī)師熟練掌握器械操作方法與技巧，也是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

綜上所述，子宮肌瘤治療中應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療，相比常規(guī)開腹治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血與并發(fā)癥發(fā)生，而且可以改善雌激素受體、孕激素受體等指標(biāo)，值得借鑒。

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（收稿日期：2017-11-08）