湯兆云

一、研究背景及文獻(xiàn)綜述

農(nóng)民工一般是指跨地區(qū)外出的“進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民”。學(xué)術(shù)界一般將1980年前出生的，直接脫胎于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和農(nóng)村生活進(jìn)城的農(nóng)民工稱為“第一代農(nóng)民工”，而將1980年后出生、畢業(yè)后就進(jìn)城打工的稱為“新生代農(nóng)民工”[1]李培林：《流動(dòng)民工的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)地位》，〔北京〕《社會(huì)學(xué)研究》1996年第4期。。兩代農(nóng)民工是我國(guó)工業(yè)化、城市化進(jìn)程中出現(xiàn)的“既非傳統(tǒng)意義上的城鎮(zhèn)居民，亦非傳統(tǒng)意義的城鄉(xiāng)居民，是一個(gè)與農(nóng)民和市民均不同質(zhì)的群體”[2]李強(qiáng)：《城市農(nóng)民工的失業(yè)與社會(huì)保障問(wèn)題》，〔北京〕《新視野》2001年第5期。，具有數(shù)量龐大、流動(dòng)性強(qiáng)、職業(yè)變動(dòng)大和經(jīng)濟(jì)收入水平不高等特點(diǎn)[3]湯兆云：《建立相對(duì)獨(dú)立類型的農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度》，〔南京〕《江蘇社會(huì)科學(xué)》2016年第1期。。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示[4]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》（2017年4月28日），http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201704/t20170428_1489334.html。，2016年全國(guó)農(nóng)民工總量為28171萬(wàn)人（比2011年的25278萬(wàn)人增長(zhǎng)了11.44%），其中，本地農(nóng)民工11237萬(wàn)人，外出農(nóng)民工16934萬(wàn)人（外出農(nóng)民工中進(jìn)城農(nóng)民工為13585萬(wàn)人，跨省流動(dòng)為7666萬(wàn)人）。隨著第一代農(nóng)民工逐漸年老，1980年及以后出生的新生代農(nóng)民工已成為農(nóng)民工的主體部分。有數(shù)據(jù)顯示，2016年農(nóng)民工平均年齡為39歲，比上年提高0.4歲；其中，新生代農(nóng)民工占全國(guó)農(nóng)民工總量的49.70%，比上年提高1.20個(gè)百分點(diǎn)。

由于農(nóng)民工受教育程度普遍不高、接受勞動(dòng)技能培訓(xùn)的比例較低等原因，農(nóng)民工的職業(yè)主要分布在第二產(chǎn)業(yè)中的制造業(yè)、建筑業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)中批發(fā)零售、交通運(yùn)輸倉(cāng)儲(chǔ)和郵政、住宿餐飲等勞動(dòng)密集型行業(yè)。據(jù)2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，初中及以下文化程度農(nóng)民工的比例為73.60%，接受過(guò)農(nóng)業(yè)和非農(nóng)職業(yè)技能培訓(xùn)的農(nóng)民工占比為32.90%；從事第二產(chǎn)業(yè)的農(nóng)民工比重為52.90%，其中從事制造業(yè)、建筑業(yè)的占比分別為30.50%、19.70%；從事第三產(chǎn)業(yè)的農(nóng)民工比重為46.70%，其中從事批發(fā)和零售業(yè)、居民服務(wù)修理和其他服務(wù)業(yè)的占比分別為12.30%、11.10%。這種職業(yè)性質(zhì)也決定了農(nóng)民工的收入相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較低的。統(tǒng)計(jì)顯示，2016年農(nóng)民工月均收入3275.0元（相當(dāng)于同年全國(guó)職工月平均工資4782.2元的68.480%），增速同比回落0.6個(gè)百分點(diǎn)；建筑業(yè)、批發(fā)和零售業(yè)、交通運(yùn)輸倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)、住宿和餐飲業(yè)農(nóng)民工月均收入增速分別同比回落1.5、1.9、1.5和0.7個(gè)百分點(diǎn)。

那么作為社會(huì)保障制度重要組成部分的公共醫(yī)療服務(wù)目前農(nóng)民工享有狀況如何呢？所謂公共醫(yī)療服務(wù)是政府通過(guò)公共醫(yī)療預(yù)防與保護(hù)、醫(yī)療基金籌措與給付、公共服務(wù)與監(jiān)督等多種方式，應(yīng)對(duì)或化解參保個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)，保障全體國(guó)民獲得基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)的一種制度性安排。目前，我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)體系主要包括：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。一般來(lái)說(shuō)，公共醫(yī)療服務(wù)具有公共服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的雙重屬性，即通過(guò)匯聚參保個(gè)人、供職單位和政府三方的經(jīng)濟(jì)力量，使參保個(gè)人患疾病時(shí)能得到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止他們“因病致貧”“因病返貧”。由于農(nóng)民工較多從事制造業(yè)、建筑業(yè)、批發(fā)零售、交通運(yùn)輸倉(cāng)儲(chǔ)和郵政服務(wù)以及住宿餐飲等勞動(dòng)密集型工作，勞動(dòng)條件、飲食條件和居住條件相對(duì)較差，健康知識(shí)也相對(duì)缺乏，且對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)利用水平相對(duì)較低，表現(xiàn)為農(nóng)民工群體身體健康問(wèn)題相對(duì)突出。有學(xué)者利用1997—2006年中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比主客觀健康水平指標(biāo)，綜合分析各項(xiàng)健康影響因素以及農(nóng)民工與農(nóng)村務(wù)農(nóng)者在工作與生活環(huán)境的差異性，得出結(jié)論：農(nóng)民工總體健康水平在1997—2006年的10年間呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)[1]劉瑩：《中國(guó)農(nóng)民工健康狀況動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析——基于1997—2006年CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)》，〔烏魯木齊〕《新疆大學(xué)學(xué)報(bào)》2011年第6期。。還有學(xué)者通過(guò)對(duì)農(nóng)民工進(jìn)京前后健康狀況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有1/4的農(nóng)民工進(jìn)京務(wù)工后降低了自己原有的健康自評(píng)指數(shù)[2]苑會(huì)娜：《進(jìn)城農(nóng)民工的健康與收入——來(lái)自北京市農(nóng)民工調(diào)查的證據(jù)》，〔北京〕《管理世界》2009年第5期。。因此，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)民工群體的有效覆蓋，能夠在一定程度上幫助農(nóng)民工在流動(dòng)過(guò)程中規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于增進(jìn)農(nóng)民工健康福利、促進(jìn)農(nóng)民工享有均等化公共服務(wù)和實(shí)現(xiàn)市民化等具有重要意義。對(duì)此，國(guó)家一直非常重視農(nóng)民工的公共醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)工作。

文獻(xiàn)研究顯示，在特定的社會(huì)背景下，公共醫(yī)療服務(wù)選擇是多種變量綜合影響的產(chǎn)物，主要包括個(gè)人因素（性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、身體狀況、健康觀念等）和社會(huì)因素（醫(yī)療服務(wù)體系和社會(huì)資本等），包括看病的時(shí)機(jī)、對(duì)醫(yī)院的選擇和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇[3]郭菲、張展新：《農(nóng)民工新政下的流動(dòng)人口社會(huì)保險(xiǎn)：來(lái)自中國(guó)四大城市的證據(jù)》，〔北京〕《人口研究》2013年第5期。。這些個(gè)人因素和社會(huì)因素，通過(guò)綜合作用機(jī)制共同塑造了兩代農(nóng)民工對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)選擇的模式[1]杜本峰、苗鋒：《青年流動(dòng)人口就醫(yī)流向選擇的影響因素與測(cè)度分析——基于北京、上海和深圳調(diào)查》，〔北京〕《人口研究》2012年第6期。，并由此可能使兩代農(nóng)民工在公共醫(yī)療服務(wù)選擇方面具有共性和個(gè)性，表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）兩代農(nóng)民工在患病后的處理方式、就診機(jī)構(gòu)選擇、不就診原因等方面具有共性，即他們?cè)诨疾『蠖紩?huì)選擇一定程度的公共醫(yī)療服務(wù)。第一代農(nóng)民工就醫(yī)選擇主要以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，如私人診所、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道醫(yī)院等，選擇時(shí)優(yōu)先考慮費(fèi)用和距離，即公共醫(yī)療服務(wù)的成本；但新生代農(nóng)民工就醫(yī)選擇更多是基于治療效果，因此他們更多選擇一些級(jí)別較高的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)[2]張帆：《農(nóng)民工醫(yī)療保障與就醫(yī)行為研究》，《北京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)》2013年第3期。。（2）相對(duì)于第一代農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，新生代農(nóng)民工具有更強(qiáng)的健康意識(shí)和更積極的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)需求，對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的能力、水平、方式提出了新要求，他們選擇公共醫(yī)療服務(wù)的概率更高，并對(duì)其場(chǎng)所更為講究。以兩代農(nóng)民工對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的選擇為例，兩代農(nóng)民工的參與率存在著明顯差異，表現(xiàn)為新生代農(nóng)民工住院醫(yī)療資源利用水平較高；且新生代農(nóng)民工的年齡、受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入和職業(yè)職位等因素和公共醫(yī)療服務(wù)選擇之間具有明顯的關(guān)聯(lián)性[3]張勇：《基本公共服務(wù)均等化視域下的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)研究》，〔成都〕《四川行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2011年第3期。。

基于此，本文利用2014年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查江蘇省、上海市和浙江省等三地的數(shù)據(jù)，對(duì)兩代農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)類型、因病是否住院、住院選擇醫(yī)院的級(jí)別、住院醫(yī)療費(fèi)用多少、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷途徑以及能夠報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用比例等因素進(jìn)行分析，定量分析兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的現(xiàn)狀及其可能的差異性，以期為進(jìn)一步完善兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇做好前期基礎(chǔ)性的工作。

二、數(shù)據(jù)描述及研究?jī)?nèi)容

1.數(shù)據(jù)描述 本文數(shù)據(jù)來(lái)自2014年5月原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行的“全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查”江蘇省、上海市和浙江省的數(shù)據(jù)。本次監(jiān)測(cè)調(diào)查方法以“長(zhǎng)三角”兩省一市全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)為基本抽樣框，采取分層[4]2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查第一級(jí)單位為調(diào)查對(duì)象現(xiàn)居住地所在省市區(qū)（以江蘇省為例作說(shuō)明），第二級(jí)單位為調(diào)查對(duì)象現(xiàn)居住地所在市（地）（如南京市、蘇州市、無(wú)錫市等，共13個(gè)二級(jí)單位），第三級(jí)單位為調(diào)查對(duì)象現(xiàn)居住地所在縣（區(qū)）（如鼓樓區(qū)、東?？h、海門(mén)市等，共74個(gè)三級(jí)單位），第四級(jí)單位為調(diào)查對(duì)象現(xiàn)居住地所在居委會(huì)（共4744個(gè)）、村委會(huì)（共2217個(gè)）。、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣。調(diào)查對(duì)象為“在本地居住一個(gè)月及以上，非本區(qū)（縣、市）戶口的男性和女性流動(dòng)人口（2014年5月年齡為15～60周歲，即1954年6月—1999年5月出生）”。兩省一市的調(diào)查樣本共33998人（江蘇省、上海市和浙江省分別為12000人、7999人和13999人），其中第一代農(nóng)民工（調(diào)查時(shí)點(diǎn)年齡為34～60周歲，即1954—1980年間出生）、新生代農(nóng)民工（調(diào)查時(shí)點(diǎn)年齡為15～33周歲，即1981—1999年間出生）分別為15113人、18885人（江蘇省、上海市和浙江省“兩代人”分別為4687人、7313人，3933人、4066人，6493人、7506人），占比分別為44.45%、55.55%。監(jiān)測(cè)調(diào)查變量包括：性別、年齡、民族、教育程度、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、現(xiàn)居住地、本次流動(dòng)范圍、本次流動(dòng)時(shí)間和流動(dòng)原因；控制變量主要有：職業(yè)、就業(yè)單位性質(zhì)、就業(yè)身份和住房性質(zhì)等。兩代農(nóng)民工的基本情況如下頁(yè)表1所示。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，作為調(diào)查對(duì)象的兩代農(nóng)民工在民族（97.0%以上為漢族）、戶口性質(zhì)（農(nóng)業(yè)戶口比例高于85.0%）、現(xiàn)居住地（全部居住在流入地）、流動(dòng)范圍（跨省流動(dòng)和省內(nèi)跨市比例超過(guò)了90.0%）和流動(dòng)原因（務(wù)工經(jīng)商和隨同流動(dòng)比例超過(guò)了90.0%）等變量方面的同質(zhì)性較高。但在性別、受教育程度和流動(dòng)時(shí)間等方面的異質(zhì)性較高：（1）第一代農(nóng)民工男女性別差異為30.2個(gè)百分點(diǎn)（男性多于女性），比新生代農(nóng)民工高出20.3個(gè)百分點(diǎn)；（2）兩代農(nóng)民工受教育程度普遍不高，以初中文化程度為主（第一代與新生代農(nóng)民工比例分別為53.3%、49.5%），但新生代農(nóng)民工高中及以上文化程度的比例要遠(yuǎn)高于第一代農(nóng)民工（分別為45.4%、18.8%），且初中以下文化程度的比例要遠(yuǎn)低于第一代農(nóng)民工（分別為4.1%、28.0%）；（3）雖然第一代與新生代農(nóng)民工流動(dòng)時(shí)間主要是集中在0～9年（比例分別為84.3%、91.1%），但流動(dòng)時(shí)間為0～4年的前者低于后者20.3個(gè)百分點(diǎn)，為5～9年的，則前者高于后者13.5個(gè)百分點(diǎn)。

表1 兩代農(nóng)民工的基本情況

2.研究?jī)?nèi)容 《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》指出，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化過(guò)程伴隨著“非農(nóng)產(chǎn)業(yè)在城鎮(zhèn)集聚、農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)集中”的過(guò)程，即，農(nóng)民工的“市民化”過(guò)程是工業(yè)化、城鎮(zhèn)化過(guò)程的重要目的。由于農(nóng)民工從事勞動(dòng)密集型職業(yè)，其勞動(dòng)條件、飲食條件和居住條件相對(duì)較差，且對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)利用水平相對(duì)較低，身體健康問(wèn)題也相對(duì)突出。由此，在分析農(nóng)民工市民化進(jìn)程面臨的問(wèn)題中，農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇問(wèn)題就成為一個(gè)非常重要的切入點(diǎn)。那么兩代農(nóng)民工的同質(zhì)性和異質(zhì)性決定了他們?cè)诠册t(yī)療服務(wù)選擇方面有可能存在著哪些相同和不同方面？這是本文研究所要涉及的內(nèi)容，主要包括：（1）兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的基本狀況；（2）兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的差異程度，其表現(xiàn)維度主要有：參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)類型、因病是否住院、住院選擇醫(yī)院的級(jí)別、住院醫(yī)療費(fèi)用多少、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷途徑以及能夠報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的比例，其中“住院選擇醫(yī)院的級(jí)別”是其核心變量；（3）兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的影響因素，以“住院選擇醫(yī)院的級(jí)別”作為因變量，分析其與其它自變量之間的相關(guān)關(guān)系，并通過(guò)兩代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院級(jí)別與其變量的Logistic Regression關(guān)系體現(xiàn)出來(lái)。由此，本文提出以下研究假設(shè)：（1）兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的內(nèi)容是否具有同質(zhì)性，體現(xiàn)為兩代農(nóng)民工選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型、生病住院的級(jí)別以及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況是否相同；（2）兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的形式是否具有異質(zhì)性，體現(xiàn)為兩代農(nóng)民工選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型、生病住院的級(jí)別以及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況等方面的差異性。

三、兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的差異及其影響因素

1.兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的基本狀況及其差異 調(diào)查顯示，第一代與新生代農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型排序情況基本上一致，排在前三位的分別為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（43.7%、29.8%）、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療（19.5%、23.9%）和工傷保險(xiǎn)（18.0%、22.2%）；參加生育保險(xiǎn)的第一代與新生代農(nóng)民工的比例也比較高，分別為11.9%、19.0%。兩者之間的差異表現(xiàn)為：新生代農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療比例低于第一代農(nóng)民工（低13.9%），而參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)比例要高于第一代農(nóng)民工（分別高4.4%、4.2%）。

表2 兩代農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型情況

關(guān)于近12個(gè)月內(nèi)有經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的情況，第一代與新生代農(nóng)民工的差異不是非常明顯，其比例分別為4.5%、1.2%，只相差3.3個(gè)百分點(diǎn)。最近一次有經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院原因，第一代農(nóng)民工主要表現(xiàn)為“經(jīng)濟(jì)困難”（11.8%）、“無(wú)人照料”（8.5%）和“無(wú)時(shí)間”（5.3%），而新生代農(nóng)民工主要表現(xiàn)為“無(wú)時(shí)間”（12.5%）、“無(wú)有效治療手段”（8.3%）和“經(jīng)濟(jì)困難”（7.1%）。最近一次住院的地方在流入地、戶籍地和“其它地方”的比例，第一代與新生代農(nóng)民工比例分別為77.6%、72.4%，20.0%、23.2%，2.4%、4.4%。住院原因排在前三位的，第一代農(nóng)民工分別為疾病（58.8%）、損傷中毒（10.6%）和“其他”（8.2%），新生代農(nóng)民工分別為分娩（79.1%）、疾病（13.4%）和計(jì)劃生育手術(shù)（2.1%）。第一代與新生代農(nóng)民工選擇生病住院的級(jí)別，排在首位的都是縣、區(qū)級(jí)公立醫(yī)院（比例分別為45.9%、49.2%）。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和民營(yíng)醫(yī)院住院的比例上，第一代農(nóng)民工的比例（41.4%）比新生代農(nóng)民工（15.0%）要高出26.4個(gè)百分點(diǎn)；而在地市（直轄市的區(qū)）級(jí)公立醫(yī)院、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）級(jí)及以上公立醫(yī)院住院，第一代農(nóng)民工比例（12.7%）卻比新生代農(nóng)民工（35.8%）要低23.1個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表3）。

表3 兩代農(nóng)民工生病住院的級(jí)別情況

從兩代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用總支出情況看，新生代農(nóng)民工費(fèi)用總支出（3545.6元）比第一代（2602.1元）高出36.26個(gè)百分點(diǎn)，他們分別報(bào)銷了1920.7元、1637.4元，占比分別為62.93%、54.17%；而第一代與新生代農(nóng)民工沒(méi)有報(bào)銷的金額分別為964.7元、1624.9元，其比例分別37.07%、45.83%。雖然新生代農(nóng)民工住院醫(yī)療報(bào)銷總金額稍多于第一代農(nóng)民工（多出283.3元），如果從相對(duì)值來(lái)看，新生代農(nóng)民工住院醫(yī)療報(bào)銷總金額比例比第一代農(nóng)民工要低8.76個(gè)百分點(diǎn)。特別值得注意的是，第一代與新生代農(nóng)民工因住院所支付的交通食宿陪護(hù)等費(fèi)用都是不小的開(kāi)支（分別為1690.3元、2585.5元），分別相當(dāng)于其住院醫(yī)療費(fèi)用總支出的35.04%、27.08%。

從第一代與新生代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況來(lái)看，排在前幾位的分別為新農(nóng)合出院減免（分別為36.0%、29.3%）以及新農(nóng)合辦公室（分別為23.5%、15.7%）、本地醫(yī)保中心（分別為13.8%、25.5%）、就業(yè)單位（分別為16.9%、14.0%）等，這四項(xiàng)分別占到了全部開(kāi)支報(bào)銷總金額的90.2%、84.5%。而作為農(nóng)民工市民化重要衡量指標(biāo)的“城鎮(zhèn)職工出院減免”和“商業(yè)保險(xiǎn)公司”這兩個(gè)報(bào)銷方式，兩代農(nóng)民工的比例都非常低（見(jiàn)表4）。

表4 兩代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況

而兩代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有報(bào)銷的主要原因（見(jiàn)表5），分別有40.7%的第一代農(nóng)民工、54.0%的新生代農(nóng)民工選擇“沒(méi)有參加保險(xiǎn)”；排在第二位、第三位的分別是“政策不允許報(bào)”（22.2%、10.5%）、“需要回老家，不方便”（18.5%、16.9%）。第一代與新生代農(nóng)民工選擇“不知道報(bào)銷流程”的分別為3.7%、4.0%，選擇“（打算）下次回鄉(xiāng)辦理報(bào)銷”的分別為3.7%、7.3%。

2.兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的影響因素 進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇與其自變量之間呈現(xiàn)出一定的相關(guān)關(guān)系。如果以最近一次生病住院選擇醫(yī)院的級(jí)別作為因變量，兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇與其教育程度、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、職業(yè)、現(xiàn)居住地、流入時(shí)間等變量之間呈現(xiàn)出一定的正相關(guān)關(guān)系（（P＜0.05或P＜0.01）），與性別、年齡、就業(yè)單位性質(zhì)、就業(yè)身份和住房性質(zhì)等變量之間呈現(xiàn)出一定的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05或P＜0.01）；而與其民族、流動(dòng)范圍和流動(dòng)原因等變量之間的關(guān)系沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)（P＞0.05或P＞0.01）。這可以從兩代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院級(jí)別的影響因素分析結(jié)果中也可以看出（見(jiàn)表6）?；贚ogistic Regression模型的分析結(jié)果表明，兩代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院的級(jí)別與其教育程度、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、職業(yè)、現(xiàn)居住地、流入時(shí)間、性別、年齡、就業(yè)單位性質(zhì)、就業(yè)身份和住房性質(zhì)等自變量和主要職業(yè)、就業(yè)身份等因變量之間有著明顯關(guān)系（表中回歸系數(shù)B1、B2分別表示第一代、新生代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院級(jí)別與其變量的系數(shù)）。以性別為例，相對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，第一代與新生代女性農(nóng)民工最近一次生病住院選擇較高醫(yī)院級(jí)別的發(fā)生比率分別低59.0%、56.0%；而以教育程度為控制變量，教育程度較高的第一代與新生代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇較高級(jí)別醫(yī)院發(fā)生比率分別是教育程度較低的2.88、2.96倍。

表5 兩代農(nóng)民工沒(méi)有報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)主要原因情況

表6 兩代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院級(jí)別的影響因素（Logistic Regression）

四、結(jié)論與討論

通過(guò)以上研究可以發(fā)現(xiàn)，第一代、新生代農(nóng)民工在公共醫(yī)療服務(wù)選擇方面雖然具有一定的異質(zhì)性，但主要還是表現(xiàn)為同質(zhì)性。這可以從兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的基本狀況體現(xiàn)出來(lái)：兩代農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型排在前三位的分別為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，新生代農(nóng)民工仍和第一代農(nóng)民工一樣，主要參加涉“農(nóng)”類的醫(yī)療保險(xiǎn)，兩代農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等類型保險(xiǎn)的比例都非常低，且相差無(wú)幾。兩代農(nóng)民工近12個(gè)月內(nèi)有經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例只相差3.3個(gè)百分點(diǎn)，“經(jīng)濟(jì)困難”是兩代農(nóng)民工未住院的主要原因；雖然新生代農(nóng)民工生病住院級(jí)別高于第一代農(nóng)民工，但他們主要還是選擇縣、區(qū)級(jí)公立醫(yī)院（分別為49.2%、45.9%）。兩代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式，排在前幾位的都是新農(nóng)合出院減免、新農(nóng)合辦公室、流出地醫(yī)保中心等涉“農(nóng)”單位；而作為農(nóng)民工市民化重要衡量指標(biāo)的“城鎮(zhèn)職工出院減免”和“商業(yè)保險(xiǎn)公司”這兩個(gè)報(bào)銷方式，兩代農(nóng)民工的比例都非常低；“沒(méi)有參加保險(xiǎn)”是第一代與新生代農(nóng)民工最近一次住院醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有報(bào)銷的主要原因（比例分別為40.7%、54.0%）。調(diào)查數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，作為體現(xiàn)兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇核心變量的“住院選擇醫(yī)院的級(jí)別”，兩代農(nóng)民工也基本上是大同小異，沒(méi)有明顯的差異。以“住院選擇醫(yī)院的級(jí)別”作為因變量的Logistic Regression分析顯示，兩代農(nóng)民工的差異主要體現(xiàn)在其性別、年齡、受教育程度、從事職業(yè)、婚姻狀況和流入時(shí)間等變量方面。如相對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，第一代與新生代女性農(nóng)民工最近一次生病住院選擇醫(yī)院級(jí)別的發(fā)生比率分別低了59.0%、56.0%；而教育程度較高的第一代與新生代農(nóng)民工最近一次生病住院選擇高級(jí)別醫(yī)院發(fā)生比分別是教育程度較低者的2.88、2.96倍。由此，本文可以得出結(jié)論：兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的內(nèi)容和形式具有同質(zhì)性，表現(xiàn)為兩代農(nóng)民工選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型、生病住院的級(jí)別以及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況差異性不大，而作為體現(xiàn)兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇核心變量的“住院選擇醫(yī)院的級(jí)別”的差異性也不十分明顯。也就是說(shuō)，兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇還沒(méi)有發(fā)生代際差異。其主要原因在于中國(guó)“獨(dú)特的農(nóng)民工市民化進(jìn)程”，即要經(jīng)歷由農(nóng)民到農(nóng)民工、再由農(nóng)民工到市民的特殊的“路徑”。他們雖然已基本上完成從農(nóng)民到農(nóng)民工的轉(zhuǎn)變，但從農(nóng)民工到城市市民的轉(zhuǎn)變還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走[1]湯兆云：《建立相對(duì)獨(dú)立類型的農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度》，〔南京〕《江蘇社會(huì)科學(xué)》2016年第1期。。

實(shí)現(xiàn)從農(nóng)民工到城市市民的轉(zhuǎn)變是國(guó)家工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的主要目的。調(diào)查數(shù)據(jù)表明的兩代農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇還沒(méi)有發(fā)生代際差異的現(xiàn)實(shí)表明，和第一代農(nóng)民工一樣，新生代農(nóng)民工從農(nóng)民工到城市市民轉(zhuǎn)變的過(guò)程仍然十分緩慢且艱難。在此過(guò)程中，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步做好農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇政策的頂層設(shè)計(jì)工作。為此本文提出以下政策性建議：（1）積極建立和完善農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度和政策法規(guī)，促進(jìn)農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)的均衡和可持續(xù)性發(fā)展；（2）進(jìn)一步整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)類型，如將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合起來(lái)，并將農(nóng)民工群體整合到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療體系中來(lái)，保證進(jìn)城農(nóng)民工能夠在流入地參加并享有醫(yī)療保險(xiǎn)；（3）進(jìn)一步強(qiáng)化農(nóng)民工供職單位（雇主）在流動(dòng)人口公共醫(yī)療服務(wù)中的責(zé)任，加大力度督促他們參與農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)工作；（4）加大相關(guān)政策措施的宣傳力度，以提高農(nóng)民工公共醫(yī)療服務(wù)選擇的積極性。