徐雙飛 于傳寧 馮春霞 戎凱娜 武俊青 李玉艷△

(1復旦大學生殖與發(fā)育研究院-上海市計劃生育科學研究所-國家人口計生委計劃生育藥具重點實驗室,上海 200032;2廣東省深圳市龍華區(qū)慢性病防治研究中心 深圳 518110;3浙江省嘉興市嘉善縣疾病預防控制中心 嘉興 314100;4浙江省寧波市慈溪市疾病預防控制中心 寧波 315300)

計劃生育本質(zhì)上是指通過現(xiàn)代或傳統(tǒng)(也稱為自然)避孕方法的使用,使個人和夫婦能在既定時間、既定間隔獲得既定數(shù)量的子女[1]。為使夫婦和個人能自由和負責任地決定生育數(shù)量和生育間隔,1994年開羅國際人口與發(fā)展大會提出“各國應盡快滿足國人中計劃生育的需要,并在2015年之前使人人能夠獲得全面可靠的計劃生育方法和不違反法律的相關生殖保健”[1]。聯(lián)合國千年發(fā)展目標也提及“到2015年實現(xiàn)普遍享有生殖保健”。近60年的計劃生育工作表明,它是降低兒童死亡率、促進母親健康、遏制艾滋病、實現(xiàn)普遍享有生殖健康目標的中心[2]。因此,全面、及時地評估全球計劃生育現(xiàn)狀及預測其長期趨勢是保證性與生殖健康服務的可及性和實現(xiàn)生殖權利的基礎。

我國當前計劃生育工作的研究多集中在已滿足的需求部分,包括不同避孕節(jié)育方法的使用現(xiàn)況及其影響因素、計劃生育服務的滿意度及其評價和相關干預研究,對未滿足的計劃生育需要了解不足,對今后避孕節(jié)育趨勢的預測也幾乎是空白。隨著國民收入和生活水平不斷提高,“優(yōu)生優(yōu)育”、“生男生女一個樣”等婚育觀念逐步形成,人們的生育意愿不斷調(diào)整[3]。因此,有效評估和預測我國已滿足及未滿足的計劃生育需要顯得尤為重要。

本文分析聯(lián)合國《全球避孕及方法使用狀況2016》數(shù)據(jù)庫中的相關數(shù)據(jù),以中國為基礎,從文化傳統(tǒng)、地理位置、人口規(guī)模和發(fā)展程度等角度作出如下考慮:中國和日本有相似的文化傳統(tǒng)和地理位置,均為東方文化并處于東亞地區(qū),兩國目前人口老齡化趨勢明顯,值得關注兩國避孕的趨勢;中國和印度均為發(fā)展中國家且人口規(guī)模相似,但兩國的生育政策有所不同,中國對生育數(shù)目仍有限制,印度則以推廣避孕方法為主;南非作為非洲的發(fā)達國家,政治、經(jīng)濟相對穩(wěn)定,獲取的數(shù)據(jù)也相對真實,而與大多數(shù)非洲國家相似,即未滿足的計劃生育需要較大,可作為非洲地區(qū)的代表;美國則作為西方發(fā)達國家的代表。故選擇中國(不包括港澳臺地區(qū))、日本、印度、南非、美國進行計劃生育工作現(xiàn)狀和趨勢的比較分析。

資 料 和 方 法

資料來源所有數(shù)據(jù)來源于聯(lián)合國人口司對全球開放的避孕節(jié)育數(shù)據(jù)庫即《全球避孕及方法使用狀況2016》(World Contraceptive Use 2016)[4],包括避孕措施使用率(總使用率和不同方法使用率)、未滿足的計劃生育需要(包括未滿足生育間隔計劃的需要和未滿足有限度生育計劃的需要)、由現(xiàn)代避孕方法滿足的避孕節(jié)育需要等指標。

評估方法《全球避孕及方法使用狀況2016》中各指標數(shù)據(jù)使用的方法來自聯(lián)合國人口司計劃生育評估工具(Family Planning Estimation Tool,FPET)。該工具利用歷年計劃生育數(shù)據(jù),通過Logistic增長曲線、層次貝葉斯模型、自相關時間序列模型建立不同國家和地區(qū)避孕方法使用情況的長期趨勢模型。

名詞定義

現(xiàn)代避孕方法(modern methods of contraception)[5]現(xiàn)代避孕方法指的是使用男性/女性結扎術、口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、男用/女用避孕套、避孕針劑、皮下埋植劑、陰道屏障法和緊急避孕措施等方式。

傳統(tǒng)避孕方法(traditional or natural methods of contraception)[5]傳統(tǒng)避孕方法指的是使用安全期避孕、體外射精、哺乳期避孕、陰道灌洗、哺乳期閉經(jīng)等。

避孕節(jié)育率(contraceptive prevalence)[5]在一定時期內(nèi),已婚/同居育齡女性(women who are married or in a union and of reproductive age,MWRA)本人或其伴侶至少采取一種避孕措施(現(xiàn)代/傳統(tǒng)避孕方法)的人數(shù)在所有已婚/同居育齡女性中所占的比例。

未滿足的計劃生育需要(unmet need for family planning)[5]在一定時期內(nèi),有絕育或延遲生育需求卻沒有采取任何避孕措施的已婚/同居育齡女性人數(shù)在所有已婚/同居育齡女性中所占的比例。有絕育或延遲生育需求卻沒有采取任何避孕措施的已婚/同居育齡女性是指不想妊娠或不想再次妊娠的、有再次妊娠需求但期望時間間隔大于2年或不確定的,還包括已妊娠但是屬于非意愿或時間間隔不符合預期的、未使用計劃生育措施的處于產(chǎn)后閉經(jīng)期且此次妊娠是非意愿或時間間隔不符合預期的。

總的計劃生育需求(total demand for family planning)[5]避孕節(jié)育率和未滿足的計劃生育需要之和。

未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要(unmet need for contraceptive modern methods)[6]未滿足的計劃生育需要和傳統(tǒng)避孕方法使用率之和。

統(tǒng)計學處理選擇中國、日本、印度、南非、美國五國數(shù)據(jù),采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件,通過U檢驗、Pearsonχ2檢驗和趨勢χ2檢驗比較五國1970—2016年間的計劃生育狀況及2017—2030年間的計劃生育預測趨勢,Logistic回歸模型分析五國在不同年份的計劃生育指標差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1970與2016年五國已婚/同居育齡女性的計劃生育狀況相比于1970年,2016年中國、印度、日本、南非、美國五國已婚/同居育齡女性中總的計劃生育需求均增加(P<0.001),其中中國和印度該指標的絕對人數(shù)顯著上升,日本的絕對人數(shù)下降(表1)。五國避孕節(jié)育率均增加(P<0.001),印度、南非、中國增長最明顯,中國和印度該指標的絕對人數(shù)顯著上升,日本的絕對人數(shù)下降;未滿足的計劃生育需要均降低(P<0.001),中國、南非、印度下降最明顯,但印度該指標的絕對人數(shù)上升并在五國中居首位(表1)?？梢园l(fā)現(xiàn),1970年避孕節(jié)育率由高到低依次為美國、日本、中國、南非和印度,2016年依次為中國、美國、南非、印度和日本;1970年未滿足的計劃生育需要由高到低依次為南非、印度、中國、日本和美國,2016年依次為日本、印度、南非、美國和中國。其中,中國的上兩個指標變化在20世紀80年代末至90年代中期出現(xiàn)明顯改變(圖1)。同時,五國已婚/同居育齡女性中未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要也均發(fā)生改變(P<0.001),中國、印度、南非和美國分別降低,日本則有增長,但僅印度該指標的絕對人數(shù)上升,其余四國該指標的絕對人數(shù)下降(表1)。至2016年,中國在五個國家中總的計劃生育需求和避孕節(jié)育率最高、未滿足的計劃生育需要和未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要最低。通過Logistic回歸分析,對國家和年份進行交互效應的分析,發(fā)現(xiàn)不同國家在不同年份水平的總的計劃生育需求、避孕節(jié)育率、未滿足的計劃生育需要及未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 1970年和2016年五國已婚/同居育齡女性中計劃生育狀況的比較Tab 1 Comparison of family planning status among MWRA in five countries between 1970 and 2016 (n×106)

圖1 1970—2016年五國已婚/同居育齡女性的避孕節(jié)育率和未滿足的計劃生育需求Fig 1 Contraceptive prevalence and unmet need for family planning among MWRA in five countries from 1970 to 2016

1970與2016年五國已婚/同居育齡女性的避孕方法使用狀況1970年,五國現(xiàn)代避孕方法使用率由高到低依次為日本、美國、中國、南非和印度,傳統(tǒng)避孕方法使用率由高到低依次為美國、南非、印度、中國和日本;至2016年,五國現(xiàn)代避孕方法使用率由高到低依次為中國、南非、美國、印度和日本,傳統(tǒng)避孕方法使用率由高到低依次為印度、日本、美國、中國和南非。與1970年相比,2016年五國已婚/同居育齡女性避孕方法構成均發(fā)生改變(P<0.001),但現(xiàn)代避孕方法使用率始終高于傳統(tǒng)避孕方法。其中,中國、印度、南非、美國的已婚/同居育齡女性現(xiàn)代避孕方法使用率和絕對人數(shù)均增長,日本則均下降;中國、南非、美國的傳統(tǒng)避孕方法使用率和絕對人數(shù)均下降,印度、日本均增長。至2016年,中國是現(xiàn)代避孕方法使用人數(shù)最多的國家,印度是傳統(tǒng)避孕方法使用人數(shù)最多的國家(表2)。

表21970年和2016年五國已婚/同居育齡女性中避孕方法構成情況的比較

Tab2ComparisonofcontraceptivemethodcompositionamongMWRAinfivecountriesbetween1970and2016(n×106)

a:Percentage of married or in-union women aged 15 to 49 years;b:Proportion of contraceptive methods;χ2test was applied to analyze the contraceptive methods composition among MWRA who took contraceptive methods.

1970—2016年五國已婚/同居育齡女性中現(xiàn)代避孕方法滿足計劃生育需求的狀況由表1可知,中國、印度、日本、南非、美國五國已婚/同居育齡女性中總的計劃生育需求自1970年開始增加。隨著現(xiàn)代避孕方法使用率的上升,其滿足總的計劃生育需求的比例也逐漸增加。至2016年,五國已婚/同居育齡女性中現(xiàn)代避孕方法滿足的總的計劃生育需求的比例均高于70%,現(xiàn)代避孕方法的使用逐漸占據(jù)主導地位(圖2)。

圖2 1970—2016年五國已婚/同居育齡女性中 計劃生育需求滿足情況Fig 2 Percentage of demand for family planning satisfied with modern methods and modern contraceptive prevalence among MWRA in five countries from 1970 to 2016

2017—2030年五國已婚/同居育齡女性計劃生育狀況的預測本研究的預測從2017年開始,但為了在時間上與2017年之前的統(tǒng)計指標很好地銜接,預測部分的圖表數(shù)據(jù)都始于2016年。對五國2017—2030年間各指標進行趨勢χ2檢驗,以更好地描述未來一段時間內(nèi)各指標隨時間變化的趨勢。至2030年,預測五國總的計劃生育需求由高到低依次為中國、美國、南非、印度和日本,未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要依次為日本、印度、美國、南非和中國。通過Cochran-Amitage趨勢χ2檢驗,由預測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),2017—2030年中國、美國已婚/同居育齡女性中總的計劃生育需求呈下降趨勢,印度、日本、南非呈上升趨勢;印度、日本、南非未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要呈下降趨勢,中國、美國呈上升趨勢(圖3)。

2017—2030年,預測中國、美國已婚/同居育齡女性中避孕節(jié)育率將緩慢下降,印度、日本、南非緩慢上升,但中國可能始終是避孕方法使用人數(shù)最多的國家。同時,中國、美國已婚/同居育齡女性中未滿足的計劃生育需要可能將緩慢上升,印度、日本、南非緩慢下降,印度可能是未滿足的計劃生育需要人數(shù)最多的國家。在避孕方法選擇方面,印度、日本、南非已婚/同居育齡女性中現(xiàn)代避孕方法使用率可能將緩慢上升,中國、美國緩慢下降,預測中國、印度是現(xiàn)代避孕方法使用人數(shù)最多的國家;印度、日本、美國傳統(tǒng)避孕方法使用率呈逐漸下降趨勢,中國、南非緩慢上升,印度可能是傳統(tǒng)避孕方法使用人數(shù)最多的國家(表3)。

圖32017—2030年五國已婚/同居育齡女性中總的計劃生育需求和未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要變化
Fig3ChangeoftotaldemandforfamilyplanningandunmetneedformoderncontraceptivemethodamongMWRAinfivecountriesfrom2017to2030

表32016—2030年五國已婚/同居育齡女性中避孕方法使用狀況的預測

Tab3ProjectionofcontraceptivemethoduseamongMWRAinfivecountriesbetween2016and2030(n×106,%)

aData of 2016 in the table is used to connect the projected data;bThe number of South Africa using traditional methods could not be rounded to one decimal.△Cochran-Armitage trend test;*P<0.001.

討 論

相比于1970年,2016年中國、印度、日本、南非、美國五國已婚/同居育齡女性中避孕節(jié)育率上升,未滿足的計劃生育需要下降,尤其是中國、印度和南非。這可能要歸功于國際和非政府組織,特別是1969年創(chuàng)立的聯(lián)合國人口基金會,為發(fā)展中國家提供的計劃生育知識和技術支持[7]。20世紀70年代,印度執(zhí)政者逐漸達成共識——計劃生育是改善國人幸福指數(shù)的綜合項目的一部分,他們認為過大的家庭規(guī)模是貧窮的一部分,必須將其納入總體發(fā)展戰(zhàn)略予以解決,因此出現(xiàn)了大量由中央財政資助、州政府執(zhí)行的計劃生育項目。南非性與生殖健康工作的基礎薄弱,孕產(chǎn)婦死亡率高,HIV/AIDS病情嚴峻,因此大量國際組織和非政府組織與南非政府合作,對此施加干預措施。日本和美國作為發(fā)達國家,計劃生育工作的起點明顯高于另外三國,因此增幅不顯。中國在五個國家中避孕方法使用率最高、未滿足的計劃生育需要最低。20世紀80年代末至90年代中期是中國上述兩個指標變化最明顯的時期,可能是因為獨生子女政策在該時期的實施。獨生子女政策作為解決我國人口壓力的重要指導,在1980—1983年間通過“強化大眾教育計劃”、“流產(chǎn)-結扎運動”得到強力執(zhí)行[8]。同時,進行了長效避孕方法的強制實施,例如強制為育有一孩的女性置入宮內(nèi)節(jié)育器,為育有多孩的夫妻進行結扎等。因此,獨生子女政策在農(nóng)村和城市地區(qū)得到進一步鞏固,我國的避孕節(jié)育率上升、未滿足的計劃生育需要下降[8]。表1中,某些指標的率和絕對人數(shù)的反向變化(2016年“未滿足的計劃生育需要”中的印度,“未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要”中的日本和印度),可能是因為國家人口規(guī)模的改變所致。

有效的避孕方法可以避免非意愿妊娠和人工流產(chǎn),而現(xiàn)代避孕方法在安全性、可靠性、有效性方面都優(yōu)于傳統(tǒng)避孕方法[9]。歷年來,中、印、日、非、美五國現(xiàn)代避孕方法使用率均顯著高于傳統(tǒng)方法,同時逐漸占據(jù)滿足計劃生育總需要的主導地位。2016年,印度、日本的傳統(tǒng)避孕方法使用率均有上升,日本的現(xiàn)代避孕方法使用率略有下降。印度是當前第二人口大國,宗教色彩濃厚,80%以上的人口是印度教徒,該教崇尚性和生殖,教內(nèi)各種姓也期望通過增加各自人口數(shù)來競爭政治權利和利益[10]。根據(jù)《世界人口預測2016》發(fā)現(xiàn)[11],印度是五國中平均生育子女數(shù)(2.80人/婦女)最多、嬰兒死亡率(41.4‰)最高的國家,這在一定程度上解釋了印度在現(xiàn)代避孕方法使用率上升的同時傳統(tǒng)避孕方法使用率也上升。日本可能是因為日益縮小的人口規(guī)模、增高的老年人比重及持續(xù)走低的生育率,部分國人改變了生育意愿。同時,日本處于“后發(fā)達國家時期”,中低收入群體在20世紀80年代后期至90年代初的“泡沫經(jīng)濟”打擊后,家庭收入尚未恢復,因此低成本、便捷的傳統(tǒng)避孕方法(自然避孕)使用率有所上升。

在當前避孕節(jié)育技術的應用、現(xiàn)有人口和計劃生育政策下,預測中國、印度、日本、南非、美國已婚/同居育齡女性中避孕節(jié)育率和未滿足計生需求在2017—2030年間變化不大,絕對人數(shù)的變化可能是因為本國人口數(shù)量和人口結構的改變。表3預測了2016—2030年間中國已婚/同居育齡女性中傳統(tǒng)避孕方法使用率可能呈下降趨勢,因此未滿足的現(xiàn)代避孕方法需要上升主要歸因于未滿足的計劃生育需要的上升,未滿足的計劃生育需要反映了該地區(qū)生育需求和避孕方法使用情況[12],其上升可能是因為人們減弱的生育意愿。同時,表3的預測數(shù)據(jù)顯示,中國已婚/同居育齡女性中避孕節(jié)育率和現(xiàn)代避孕方法使用率呈下降趨勢,未滿足的計劃生育需要和傳統(tǒng)避孕方法使用率呈上升趨勢,且上述4個指標的絕對人數(shù)均減少,這可能是因為中國人口持續(xù)減弱的生育意愿導致未來幾十年內(nèi)人口的減少。印度的避孕節(jié)育率和現(xiàn)代避孕方法使用率呈上升趨勢且絕對人數(shù)增加,未滿足的計劃生育需要和傳統(tǒng)避孕方法使用率呈下降趨勢且絕對人數(shù)也減少,這或許能證明印度計劃生育工作的成果。但是由于對偏遠地區(qū)女性推廣口服避孕藥和其他避孕藥具的成本過高,印度已婚/同居育齡女性的避孕節(jié)育方法主要為節(jié)育術[13],2015年印度女性絕育術的使用率達39.0%[14],體現(xiàn)了避孕方法多樣性的缺乏。日本的避孕節(jié)育率和現(xiàn)代避孕方法使用率呈上升趨勢,未滿足的計劃生育需要和傳統(tǒng)避孕方法使用率呈下降趨勢,且上述4個指標的絕對人數(shù)均減少,一方面是由于日本人口的萎縮(2015年1.27億人,2050年估計為1.07億人),另一方面反映出日本已婚/同居育齡女性中生育意愿不高。隨著日本國內(nèi)受高等教育的女性比例的增長,年輕女性就業(yè)率的提高及年輕男性失業(yè)率的上升,再加上日本女性在家庭生活中承擔了大部分家務和子女養(yǎng)育工作,因此該群體晚婚或不婚的可能性越大,生育意愿則隨之越弱[15]。南非避孕節(jié)育率、現(xiàn)代避孕方法使用率和傳統(tǒng)避孕方法使用率呈上升趨勢,未滿足的計劃生育需要下降,且上述4個指標的絕對人數(shù)均增加。這反映出南非作為非洲地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達國家的特性,南非同大多數(shù)非洲國家一樣,普遍較高的總和生育率致使人口持續(xù)增長,低衛(wèi)生水平導致的孕產(chǎn)婦高死亡率、HIV/AIDS的傳播和流行以及南非相對較好的經(jīng)濟能力,促使政府有能力為已婚/同居育齡女性提供更多安全、可及且令人滿意的避孕節(jié)育服務[16]。預測結果中,美國的避孕節(jié)育率、現(xiàn)代避孕方法使用率和傳統(tǒng)避孕方法使用率均呈下降趨勢,未滿足的計劃生育需要上升,這可能是因為目前的避孕方法不能滿足人們的避孕節(jié)育需求,亟需新型避孕方法。目前,男性輸精管凝膠(長效、可逆、非激素)、宮腔鏡絕育術(堵塞輸卵管,低廉、無創(chuàng)、恢復快)等新型避孕方式已在美國得到臨床應用[17-18]。至2030年,中國、印度采取避孕措施的人數(shù)仍可能超過1.5億,是絕對數(shù)最高的國家,并且印度有約3千萬、中國約1千萬已婚/同居育齡女性的計劃生育需要未滿足。至2030年,全球范圍內(nèi)將有8億左右已婚或有伴侶的女性采取避孕措施,1.4億人未滿足計生需要,且大部分未滿足計生需求的女性位于非洲地區(qū)[14],可見在今后幾十年間,全球避孕方法的需求依然巨大,尤其是存在大量未滿足計生需要的對象。

2015年全球已婚或有伴侶的育齡女性中,使用女性絕育術者占19.2%,宮內(nèi)節(jié)育器13.7%,口服避孕藥8.8%,安全套7.7%,避孕針劑4.6%,體外射精3.1%,安全期避孕2.6%,男性絕育術2.4%,可以發(fā)現(xiàn)女性是計劃生育工作的主要承擔者。其中,女性絕育術是美洲、大洋洲和亞洲部分地區(qū)避孕方法的重要組成部分,在非洲、中亞、東南亞和西亞不常見。宮內(nèi)節(jié)育器與避孕針劑同屬長效、可逆的避孕方式,前者是是亞洲地區(qū)最常使用的避孕方式,后者則在東非、南非和東南亞等地區(qū)應用廣泛[14]。而安全套除避免非意愿妊娠外,通過屏障作用對性病、艾滋病等的防護更是其他方法做不到的,因此在HIV感染最嚴重的撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)(占全球HIV攜帶者的70%)推廣安全套的使用十分有意義。在目前所有避孕方式中,口服避孕藥在全球70%以上的國家中使用比例超過10%,是使用范圍最廣的方式,高效(避孕有效率超過99%)、可逆、不良反應小等優(yōu)點也使它在眾多避孕方法中脫穎而出,使用比例不斷提高,尤其是20～29歲女性群體[14,19-20]。隨著女權運動的興起,越來越多的女性認識到計劃生育承擔中男性參與度遠不及女性,效果更好、費用更低、不良反應更少的男性絕育術的使用率遠低于女性絕育術,這可能是男女不平等所造成,因此促進性別平等、增強婦女權能也是提高計生工作效能的重要方式之一。

參 考 文 獻

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