張雙元 楊惠蓮 梅士娟 措羊 劉震 孔令達

（1青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 青海 西寧 810001）

（2青海醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 青海 西寧 810001）

由于當(dāng)前的臨床分科越來越細，一種疾病的知識往往需要在不同的學(xué)科學(xué)習(xí)，學(xué)生對疾病的認識呈現(xiàn)碎片化、不完整的特點。同時，傳統(tǒng)的臨床實習(xí)模式是醫(yī)學(xué)生接受理論授課和在帶教老師指導(dǎo)下的臨床實踐，學(xué)生普遍缺乏主動學(xué)習(xí)的能力。因此，醫(yī)學(xué)生難以形成合理的臨床思維和解決臨床實際問題的能力。我們在甲狀腺腫瘤的臨床教學(xué)中采用多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT)教學(xué)法，提高了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力、診治甲狀腺腫瘤的思維能力和實踐操作能力，取得了較好的教學(xué)效果。

1.對象與方法

1.1 選擇在青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科2科（甲狀腺外科）臨床實習(xí)的青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級—2013級五年制本科醫(yī)學(xué)生97名為研究對象，分成實驗組48人和對照組49人。實驗組48人，實驗組講授甲狀腺腫瘤核心知識后采用MDT教學(xué)法授課，觀察組采用傳統(tǒng)的授課講解為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）。分別由經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的教師采用MDT教學(xué)法和LBL以授課為主的教學(xué)法進行甲狀腺腫瘤臨床實習(xí)教學(xué)。

1.2 研究方法

1.2.1 甲狀腺腫瘤典型病例庫的建設(shè) 醫(yī)學(xué)生在甲狀腺外科的實習(xí)過程中，以在院的病人為學(xué)習(xí)對象。但各組學(xué)生遇到的病種不同，有些典型的病例不易碰到。課題組的老師在遇到典型病例時，收集完整的病歷資料、影像學(xué)資料、手術(shù)資料和病理資料，并制作成PPT作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的資料。

1.2.2 教學(xué)過程 實驗組采用MDT教學(xué)法授課，教師按照教學(xué)大綱要求給學(xué)生提前指定學(xué)習(xí)任務(wù)和要求，然后設(shè)計若干問題。授課前將學(xué)習(xí)資料，包括甲狀腺彩超、CT等影像學(xué)資料和甲狀腺功能、針吸細胞學(xué)檢查印發(fā)給每個學(xué)生。給學(xué)生3周的時間學(xué)習(xí)，學(xué)生可以查閱教科書、相關(guān)專業(yè)期刊或通過網(wǎng)絡(luò)檢索中英文文獻作答。并集中需老師解答的問題。第3周組織甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、病理科、檢驗科等專家對選擇的甲狀腺腫瘤疾病進行MDT討論。最后進行問卷法學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查；觀察組采用傳統(tǒng)的授課講解為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-Based Learning，LBL）。兩組的教學(xué)時長相同。經(jīng)過3周的學(xué)習(xí)后，各個醫(yī)學(xué)生進行理論測試、實踐技能的測試以及問卷法學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果評價兩組的教學(xué)效果和學(xué)習(xí)滿意度的評估。

1.3 教學(xué)效果評估

1.3.1 基礎(chǔ)理論知識考核學(xué)生出科時對其進行基礎(chǔ)理論知識評估。內(nèi)容為客觀性試題，采用閉卷考試。主要考核學(xué)生對甲狀腺腫瘤的病因、診斷、治療的掌握情況。

1.3.2 臨床操作能力考核采用學(xué)生邊操作邊口述的方式進行，主要考核學(xué)生對甲狀腺規(guī)范視診、觸診的掌握情況和各項檢驗、檢查的臨床分析能力。

1.3.3 學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度調(diào)查。通過問卷的形式調(diào)查學(xué)生對MDT教學(xué)法和LBL教學(xué)法的評價。內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動學(xué)習(xí)能力、文獻檢索能力、臨床操作的能力、與患者溝通的能力、團隊協(xié)作的能力、臨床思維能力。調(diào)查結(jié)果不記名統(tǒng)計，與學(xué)生考試成績無關(guān)。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料統(tǒng)計的描述采用，檢驗水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)理論知識考核

實驗組48名學(xué)生和對照組49名學(xué)生都參加了基礎(chǔ)理論考試。理論考試平均分：實驗組82.86±7.65分，對照組83.44±6.49分，（P＞0.05），兩組理論考試成績平均分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過臨床實習(xí)，醫(yī)學(xué)生基本掌握了甲狀腺腫瘤基本理論知識。

2.2 臨床操作能力考核

實驗組學(xué)生進行甲狀腺視診、觸診檢查和各項檢驗、檢查的臨床分析能力，表現(xiàn)自信，能夠邊檢查邊敘述所見，觸診規(guī)范、熟練而全面。兩組出科平均成績，實驗組86.17±9.25；對照組72.98±8.66，（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)分析顯示存在統(tǒng)計學(xué)差異。說明采用MDT教學(xué)法更加有利于培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

2.3 學(xué)生滿意度調(diào)查

問卷調(diào)查：給實驗組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷48份，對照組學(xué)生發(fā)放49份。現(xiàn)場收回97份，問卷調(diào)查回收率100%。對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示：實驗組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動學(xué)習(xí)、團隊協(xié)作、臨床操作能力和臨床思維能力提高方面具有優(yōu)勢。而兩組在文獻檢索能力、與患者溝通能力的培養(yǎng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果見表。

表 兩組學(xué)生問卷調(diào)查滿意度指標(biāo)分析

3.討論

目前，臨床學(xué)科越分越細，促進了醫(yī)院?？坪蛠唽？频目焖侔l(fā)展。然而，?？漆t(yī)師在單一學(xué)科中長期工作與學(xué)習(xí)，視野局限于本專業(yè)，習(xí)慣于從本專業(yè)的角度思考或處理臨床問題，同時，?？漆t(yī)師之間缺乏交流，對相關(guān)專業(yè)的進步缺乏了解，導(dǎo)致各學(xué)科之間的技術(shù)分離越來越大。目前的臨床實習(xí)教學(xué)，仍然是以?？茖嵙?xí)為主的模式，因此，單一?？平逃鰜淼尼t(yī)學(xué)生臨床思維局限且狹隘[1]。臨床教學(xué)中采用的教學(xué)方法，無論是LBL(lecture-based learning)，以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，CBL(casebased learning)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[2]，還是PBL(problembased learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[3]，都避免不了專科的局限。

多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)是指2個或2個以上相關(guān)學(xué)科相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，定時、定址的提出診療意見的臨床治療模式。MDT結(jié)合各?？苾?yōu)勢，使患者的診斷和治療更加合理和有效，有利于患者的康復(fù)，是臨床上最新的診療模式。適用于惡性腫瘤和良性疾病的診斷和治療。從教學(xué)角度來看，多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)是將多學(xué)科中涉及某一種疾病的相關(guān)知識，進行層次化、系統(tǒng)化的重新組合，使得年輕醫(yī)生對一種疾病有最全面的認識，面對患者時能做出最好的決策，達到最佳的治療效果。

MDT教學(xué)模式與臨床醫(yī)療過程相結(jié)合，在一名專家主持下，由病理科、內(nèi)科、外科、檢驗科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等專業(yè)專家組成團隊。MDT教學(xué)模式以實戰(zhàn)診療問題為中心，通過學(xué)生課前查閱文獻、小組討論，課中在教師的引導(dǎo)下參與積極平等自由的討論，最后通過討論得出適合患者的最佳診治方案。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成整體性和連續(xù)性的診療觀念。培養(yǎng)學(xué)生形成疾病的整體、綜合、全面、規(guī)范的診治理念，病例綜合分析能力大大提高。

本研究表明，在甲狀腺腫瘤的臨床實習(xí)教學(xué)中采用MDT教學(xué)，學(xué)生的實踐技能測試平均成績優(yōu)于傳統(tǒng)的授課為主的學(xué)習(xí)，同時問卷調(diào)查分析顯示：MDT教學(xué)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動學(xué)習(xí)能力、團隊意識的培養(yǎng)、臨床操作能力和臨床思維能力提高方面優(yōu)于傳統(tǒng)的授課為主的學(xué)習(xí)。MDT教學(xué)法能夠更好的培養(yǎng)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力、實踐操作能力、臨床思維的能力。

本研究還發(fā)現(xiàn)，（1）MDT教學(xué)中，有些學(xué)生采取旁觀者的態(tài)度，不參與多學(xué)科的討論，需要將課堂表現(xiàn)作為評價內(nèi)容。（2）授課時間的限制，不能使每個學(xué)生都積極發(fā)言，限制了學(xué)生的個性展示，同時，學(xué)生與MDT團隊老師交流不足。可在課余借助微信平臺等現(xiàn)代媒體手段進行師生互動。（3）有些MDT教師對學(xué)生的提問回答不充分。作為引導(dǎo)者和答疑者，選擇的教師應(yīng)當(dāng)具有全面的知識結(jié)構(gòu)、豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗，同時，在課前應(yīng)充分準(zhǔn)備。

因此，在甲狀腺腫瘤的臨床實習(xí)中，MDT教學(xué)方法將教學(xué)融入現(xiàn)實診療過程中，學(xué)生在真實的醫(yī)療活動中學(xué)習(xí)多學(xué)科診療協(xié)作制定診療方案以及各學(xué)科的前沿知識，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，有利于培養(yǎng)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力、實踐操作能力、臨床思維的能力。

[1]蔡守旺，王鵬飛.運用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式提高重癥胰腺炎診療水平[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2013，26(3):158-159.

[2] Kolb S，Wengenroth L，Hege I，et al.Case based–learning in occupational medicine—a European approach[J].Occup Environ Med，2009，51(6)：647-653.

[3] Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH.The process of problembased learning：what works and why.Med Educ，2011，45(8)：792-806.