顏敏

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院婦科 貴州 貴陽 550058）

異位妊娠是婦科常見疾病，大多數(shù)屬于急腹癥，近年腹腔鏡因其損傷小，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，而被越來越多的人熟知和應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)作為一種新的手術(shù)技術(shù)，需要腹腔鏡等手術(shù)器械該器械較貴，手術(shù)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)方能進行操作。對于一些基層醫(yī)院不能廣泛開展時，在滿意麻醉下行經(jīng)腹小切口治療異位妊娠，也能達到良好的治療效果。

1.資料及方法

1.1 資料

收集我院2014年全年異位妊娠手術(shù)病人268 例，患者年齡19～39歲，平均年齡29歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦197例，未產(chǎn)婦71 例；所有患者術(shù)前均查血HCG，B超提示宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)有大小不等包塊，盆腔積液，經(jīng)后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，證實腹腔內(nèi)出血，有急診手術(shù)指征，急診手術(shù)探查。對患者隨機進行腹腔鏡或經(jīng)腹小切口手術(shù)分組。其中腹腔鏡手術(shù)組138 例；經(jīng)腹小切口手術(shù)組130例。兩組一般資料無明顯差異。術(shù)后均送病檢確診異位妊娠。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均采用全麻，術(shù)前評估患者腹腔內(nèi)出血量，常規(guī)備血，對于失血量較多患者術(shù)前靜脈輸液維持循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中備自體血回輸機?？股匦g(shù)前30分鐘靜滴預(yù)防感染，止血藥一劑術(shù)前靜滴預(yù)防術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面出滲血。腹腔鏡組使用電視腹腔鏡及腹腔鏡手術(shù)器械，取臍輪下緣橫切口長約10mm，氣腹針穿刺腹腔建立氣腹，灌注CO2氣體至腹腔內(nèi)壓力1～12mmHg，TROCAR穿刺腹腔置腹腔鏡觀察盆腹腔是否有出血及出血量，病灶部位，調(diào)整體位為頭低腳高45°，左下腹平髂前上棘向內(nèi)側(cè)二指為第二穿刺孔長約1cm，第三孔位于鏡孔與第二孔連線中點向后2cm長約.5cm。第二、三孔插入操作器械。手術(shù)方式：輸卵管開窗取胚：于病灶最薄弱處電凝切開，根據(jù)病灶大小決定切口大小，縱行切開輸卵管管壁，鉗夾取出輸卵管內(nèi)病灶，待病灶清除干凈，創(chuàng)面無活動性出血，3/0或4/0可吸收線間斷縫合輸卵管切口恢復(fù)輸卵管正常形態(tài)。輸卵管切除：電凝電切輸卵管系膜至宮角外側(cè)切除輸卵管。經(jīng)腹小切口組：常規(guī)取下腹恥骨聯(lián)合上2指正中縱行切口3～4cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、分離腹直辦肌，避開血管及腸管打開腹膜，洗手探查盆腔，將輸卵管病灶脫出至腹切口處，行輸卵管開窗取胚，手術(shù)方法基本同腹腔鏡下操作或輸卵管切除：鉗夾輸卵管系膜及峽部，鉗切除輸卵管，殘端4號絲線8字縫扎止血，并加強一遍。清理腹腔積血，盆腔置引流管一根經(jīng)左下腹引出并固定，引流盆腔積血及沖洗液，逐層關(guān)腹。術(shù)后返病房后治療二組相同，適當(dāng)補液，術(shù)后6小時鼓勵患者半臥位及盡早下床活動，輸液完畢后拔除導(dǎo)尿管，鼓勵患者下床自解小便，術(shù)后第一日查血尿常規(guī)及血CG，貧血者給予硫酸亞鐵糾正貧血，術(shù)后第三日查血HCG下降90%或降至100IU/L以下相對安全范圍，排氣排便后出院。

1.3 療效評價

兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.結(jié)果

2.1 治療效果評價治愈

異位妊娠術(shù)后患者臨床癥狀、體征消失，病理檢查輸卵管可見胎盤絨毛組織；術(shù)后第一日監(jiān)測血CG下降＞50%，術(shù)后第三日血CG下降＞90%；失?。航?jīng)手術(shù)治療后患者腹痛等臨床癥狀無緩解，血CG下降不理想或下降后反彈或繼續(xù)升高。所有患者均成功實施手術(shù)治療，其中腹腔鏡治愈167例，一例發(fā)生持續(xù)性妊娠，失敗率1例；無中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù)病例；經(jīng)腹小切口組治愈130例，失敗0例。

2.2 術(shù)后評價

兩組治療效果基本相同，腹腔組在術(shù)畢關(guān)腹簡單快速，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較經(jīng)腹小切口組快，經(jīng)腹小切口組患者在住院費用方面明顯低于腹腔鏡組，而術(shù)后疼痛因使用鎮(zhèn)痛泵，二者差別不明顯。將快速康復(fù)技術(shù)用于手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，使得經(jīng)腹小切口患者的康復(fù)時間縮短，住院天數(shù)和腹腔鏡組無明顯差別。

2.3 術(shù)后隨訪與持續(xù)性異位妊娠

腹腔鏡下或經(jīng)腹小切口輸卵管開窗手術(shù)后，患者出院后每周查血 監(jiān)測hCG的變化直至正常，如血HCG術(shù)后第一日下降小于50%，或下降到一定程度后出現(xiàn)升高，即可診斷為持續(xù)性異位妊娠。兩組患者術(shù)后隨訪患者血HCG，經(jīng)腹小切口組患者出院后7～14天均降至正常，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，腹腔鏡組有1例發(fā)生持續(xù)異位妊娠，給予MTX及中藥殺胚治療后痊愈出院。經(jīng)腹小切口手術(shù)與腹腔經(jīng)比較，手術(shù)者可直接探查到病灶并止血，可將病灶拖至切口處手術(shù)，直視下清除病灶徹底，故無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

3.結(jié)論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，其中輸卵管妊娠占95～98%。 隨著二胎政策放開，其發(fā)生率亦明顯升高，隨著血HCG及B超的廣泛應(yīng)用，使得異位妊娠可以早期發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡為確診及治療未流產(chǎn)或破裂型異位妊娠提供了更好的治療方法，避免患者因診斷不及時發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，危及患者健康及生命。但是腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，操作者需經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)要求高，并且不是所有醫(yī)院有條件開展腹腔鏡手術(shù)，對于缺乏腹腔鏡技術(shù)及器械的醫(yī)院，腹腔內(nèi)大量出血的患者，經(jīng)腹小切口手術(shù)可在麻醉同時消毒鋪敷快速進入腹腔，找到病灶止血，為維持循環(huán)穩(wěn)定贏得時機。

經(jīng)腹小切口手術(shù)手術(shù)時體位采取平臥位，對患者的呼吸循環(huán)無體位影響。腹腔鏡婦科手術(shù)采取的頭低腳高位，手術(shù)需使用CO2形成氣腹，暴露手術(shù)視野，殘留氣體在術(shù)后刺激膈肌及膈神經(jīng)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)上腹及肩部疼痛，經(jīng)腹手術(shù)無肩部疼痛不良反應(yīng)。

成為一個腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師，首先需要有開腹手術(shù)的技術(shù)和經(jīng)驗，通過大量的開腹手術(shù)訓(xùn)練提高手術(shù)技巧和經(jīng)驗，才能進一步掌握腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級管理，腹腔鏡大部分手術(shù)屬于Ⅲ～IV級手術(shù)，對于年輕的住院醫(yī)師或低年資的主治醫(yī)師來說是沒有獨立開展手術(shù)的資格，所以在麻醉滿意狀態(tài)下經(jīng)腹小切口手術(shù)可以使年輕醫(yī)生得到手術(shù)鍛煉。

[1]冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠的中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）:204-205.

[2]謝辛，茍文麗.《婦產(chǎn)科學(xué)》[M].第八版，2013，3，51-56.