陳姜

（達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院肝膽外科 四川 達(dá)州 636150）

現(xiàn)階段，手術(shù)是臨床治療肝外膽管結(jié)石的一種重要治療方式，比如：膽總管探查T型管引流術(shù)[1]，該術(shù)式具有結(jié)石清除率高等特點，有助于抑制患者病情的進(jìn)展，但有報道稱，T型管引流可引發(fā)大量水分、膽鹽以及電解質(zhì)丟失的情況，從而對患者病情的恢復(fù)造成了不良影響。此外，留置T管還比較容易引發(fā)繼發(fā)性感染，使得患者的Oddis括約肌功能顯著降低，并能引發(fā)食物和十二指腸細(xì)菌反流膽總管，從而增加了患者發(fā)生感染的風(fēng)險[2]。在對T管進(jìn)行維護(hù)時，若操作不恰當(dāng)，可能會引發(fā)T管脫落等問題，情況嚴(yán)重時亦可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，危及患者的生命健康[3]。膽總管一期縫合術(shù)屬于是一種比較現(xiàn)代化的治療術(shù)式，在治療膽總管結(jié)石中能夠取得比較顯著的療效，且能有效降低患者在術(shù)后發(fā)生感染和膽道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院時間，提高預(yù)后效果，減少二次手術(shù)風(fēng)險。對此，本文將以104例膽總管結(jié)石患者（接診于2016年2月—2017年12月）為對象，重點分析膽總管一期縫合術(shù)與膽總管T型管引流術(shù)在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值，現(xiàn)作出如下報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年2 月—2017年12月本院接診的膽總管結(jié)石患者104例，根據(jù)奇偶數(shù)字分組法將之隨機分成兩組：研究組、對照組均52例。研究組男性患者29例，女性患者23例；年齡在18～86歲的范圍之內(nèi)，平均（52.4±6.7）歲；合并高血壓者，9例；糖尿病者，5例；心臟病者，4例；有膽囊切除術(shù)史者，13例。對照組男性患者27例，女性患者25例；年齡在19～85歲的范圍之內(nèi)，平均（52.0±6.8）歲；合并高血壓者，10例；糖尿病者，4例；心臟病者，3例；有膽囊切除術(shù)史者，12例。所有患者都有手術(shù)適應(yīng)癥，病歷資料完整，依從性良好，簽署本研究知情同意書，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。比較2組的合并癥等基線資料，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

研究組實行膽總管一期縫合術(shù)治療，詳細(xì)如下：持續(xù)硬膜外麻醉（或者全麻），于右肋緣下方Kocher切口進(jìn)入腹部，并嚴(yán)格按照常規(guī)的操作步驟對膽囊進(jìn)行規(guī)范化的切除。于患者的膽囊管殘端做膽道造影檢查，對其探查指征進(jìn)行確定，并充分了解膽總管結(jié)石的分布情況、數(shù)量以及大小等。其中，膽總管探查以及取石的步驟為：膽總管切口大小的設(shè)計應(yīng)以插入膽道鏡能將最大結(jié)石取出作為標(biāo)準(zhǔn)，通常在0.6～1.5cm的范圍之內(nèi)。利用取石籃和常規(guī)器械對結(jié)石進(jìn)行取盡，復(fù)查膽道鏡觀察患者的膽管中有無殘留結(jié)石亦或者是狹窄，膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。選擇4-0微喬無損傷縫線對膽總管切口進(jìn)行連續(xù)縫合。術(shù)后，于文氏孔旁按要求留置負(fù)壓引流管，持續(xù)引流3～6d。

對照組實行T型管引管術(shù)治療，詳細(xì)如下：持續(xù)硬膜外麻醉（或者靜脈全麻），于右肋緣下方Kocher切口進(jìn)入患者的腹部，將膽囊按要求切除，然后再對膽總管前壁進(jìn)行切開。利用膽道鏡和取石鉗，對膽總管結(jié)石進(jìn)行規(guī)范化的取出。復(fù)查膽道鏡，明確膽管中無結(jié)石殘留以及狹窄，并且膽總管遠(yuǎn)端處于通暢狀況，然后再按要求留置T管引流。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組的結(jié)石清除效果，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥（膽道出血，急性膽管炎等）的發(fā)生者例數(shù)，并對各組的住院時間進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，t用于檢驗計量資料，即（±s），χ2用于檢驗計數(shù)資料，即[n（%）]，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 結(jié)石清除效果評價

研究組中50例結(jié)石清除，占總比例的96.15%；2例結(jié)石未清除，占總比例的3.85%。對照組中49例結(jié)石清除，占總比例的94.23%；3例結(jié)石未清除，占總比例的5.77%。兩組結(jié)石清除率比較無顯著差異，χ2=0.4026，P＞0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況評價

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，明顯比對照組的19.23%低，組間差異顯著（P＜0.05）。如表。

表 兩組并發(fā)癥的對比分析表 [n，（%）]

2.2 住院時間評價

研究組的住院時間為（10.39±2.16）d，明顯比對照組的（19.57±5.62）d短，組間差異顯著（t=10.9949，P＜0.05）。

3.討論

一直以來，T管引流都是膽總管結(jié)石的一種重要治療方式，雖能取得比較好的療效，但可影響患者術(shù)后病情的恢復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，究其原因主要是因為：（1）能延長患者輸液的時間，有的患者甚至需要接受靜脈營養(yǎng)支持治療。（2）經(jīng)T管引流后患者會丟失大量的消化酶、體液和膽酸鹽，使得其出現(xiàn)了水電解質(zhì)紊亂、精神萎靡以及食欲不振的情況[4]。（3）T型管的留置時間通常為2w，且患者在拔除T型管之后還比較容易發(fā)生膽汁性腹膜炎并發(fā)癥。（4）長時間帶管可增加患者的心理負(fù)擔(dān)，使得患者出現(xiàn)了焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。（5）因部分患者無意早期拔除T型管，從而引發(fā)了膽汁性腹膜炎，此時，患者需要接受再次手術(shù)治療，從而對其身心健康造成了較大創(chuàng)傷。近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，膽道鏡和造影等設(shè)備條件得到了有效的改善，加之縫合技術(shù)與縫合材料的改進(jìn)，使得膽總管一期縫合術(shù)成為了膽總管結(jié)石的又一種行之有效的治療方式[5]。有報道稱，膽總管一期縫合術(shù)不僅能有效避免因T型管引流所致的并發(fā)癥，同時還能顯著減輕患者的疼痛感，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高預(yù)后，縮短住院時間。在趙彥峰等人[6]的研究中，對116例膽總管結(jié)石患者施以膽總管一期縫合治療，對另外192例患者施以膽總管T型管引流治療，結(jié)果顯示，一期縫合組的結(jié)石清除率為97.41%，T型管引流組的結(jié)石清除率為97.39%，表明，兩種術(shù)式在膽總管結(jié)石中都能取得比較顯著的結(jié)石清除效果；一期縫合組的住院時間為（10.42±20）d，比T形管引流組的（19.66±5.75）d短；一期縫合組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，比T型管引流組的11.17%低，表明，膽總管一期縫合術(shù)有助于減少膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)病情恢復(fù)。此研究中，52例研究組患者在接受膽總管一期縫合術(shù)治療后，住院時間明顯比對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，組間差異顯著（P＜0.05），但兩組的結(jié)石清除率比較無顯著差異，P＞0.05，這一結(jié)果和趙彥峰等人的研究具有相似性。提示，在膽總管結(jié)石中，膽總管一期縫合術(shù)與膽總管T型管引流術(shù)的結(jié)石清除效果都比較顯著，但前者的安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，病情恢復(fù)更快。

總之，積極采用膽總管一期縫合術(shù)對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行施治，可確保其結(jié)石清除的效果，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]王帥，黃漢飛，段鍵，等.膽總管一期縫合術(shù)與T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對比研究[J].中華普通外科雜志，2013，28(5):351-353.

[2]蔡軍，龔仁華，孫登群，等.三鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(3):308-310.

[3]李軍彥，趙守魁.雙鏡聯(lián)合膽管一期縫合與開腹T型管引流治療膽石癥臨床比較[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43(18):38-40.

[4]邵偉怡，宋振順.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不同手術(shù)方式的選擇[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19(11):885-888.

[5]王海生.膽總管一期縫合術(shù)與T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(3):103，105.

[6]趙彥峰，韓永軍.膽總管一期縫合術(shù)與膽總管T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(7):845-846.