夏燕,封揚(yáng),吳玲玲

(宿州市立醫(yī)院病理科,安徽 宿州 234000)

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是皮膚組織的一種低度惡性腫瘤，Taylor等[1]1890年首次描述這種腫瘤，是一種少見的浸潤真皮及皮下組織的腫瘤，局部侵襲性生長，瘤細(xì)胞呈梭形，免疫表型表達(dá)CD34。腫瘤病程長，早期皮膚完好，僅表現(xiàn)為真皮內(nèi)纖維斑塊狀病變，活動(dòng)度好，不能引起患者和臨床醫(yī)生的足夠重視，易造成誤診或漏診。本研究對17例DFSP進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床特征、病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1資料收集2012年1月至2016年10月宿州市立醫(yī)院診治的DFSP患者17例，其中男性13例，女性4例。年齡范圍23～50歲，平均年齡37.3歲。臨床均以出現(xiàn)體表腫塊就診，其中14例患者腫瘤出現(xiàn)在軀干部，2例位于頭部，1例位于前臂。軀干部14例患者中胸壁4例，背部7例，腹部2例，腰部1例。病程10個(gè)月至7年，2例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，其余臨床隨訪至今未復(fù)發(fā)(表1)。本研究經(jīng)宿州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有標(biāo)本均經(jīng)4%的中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、制片，HE染色。由科內(nèi)兩位資深病理醫(yī)師顯微鏡復(fù)審所有病理切片，并重新進(jìn)行免疫組化標(biāo)志。免疫組化染色采用EnVision兩步法，高壓修復(fù)，抗體及試劑均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀腫瘤多數(shù)為帶皮膚的單個(gè)結(jié)節(jié)，呈圓形或多個(gè)結(jié)節(jié)融合成分葉狀，無包膜，最大徑0.6～6 cm。切面灰白色或淡粉色，實(shí)性，部分病例切面質(zhì)地細(xì)膩，境界較清。

2.2鏡檢本組17例病例中，經(jīng)典型12例，纖維肉瘤型2例，黏液型1例，萎縮型2例(表1)。腫塊多數(shù)位于真皮層，與表皮間有少量真皮膠原間隔(圖1)，2例較大的腫瘤組織緊貼表皮生長致表皮萎縮；瘤細(xì)胞長短不一，大小形態(tài)較一致，腫瘤與周圍組織界限不清，在腫瘤與周圍組織交界處，腫瘤細(xì)胞可沿著纖維間隔，脂肪小葉浸潤性生長，呈偽足狀結(jié)構(gòu)或蜂窩狀結(jié)構(gòu)(圖2)。本組所有病例均可見瘤細(xì)胞排列成典型車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu)(圖3)，可見少數(shù)核分裂，2例可見橫紋肌浸潤，2例部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈束狀、魚骨狀排列(圖4)，細(xì)胞束相互交織，核分裂像較多，呈纖維肉瘤樣圖像，1例可見到黏液樣區(qū)域，席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯(圖5)。

2.3免疫組化17例瘤細(xì)胞CD34(圖6)和Vimentin彌散陽性,2例SMA灶區(qū)陽性，S-100陰性。

3 討論

DFSP是發(fā)生在真皮或皮下生長緩慢的結(jié)節(jié)狀腫瘤，是較為少見的腫瘤，總體發(fā)病率約0.8/100萬～5/100萬[2]?；颊叩陌l(fā)病高峰年齡范圍在30～50歲[2]，老年人少見。少數(shù)病例發(fā)生于兒童，有些為先天性的[3]。男女發(fā)病率相似，僅以男性稍多見[4]。典型的DFSP是皮膚首先出現(xiàn)緩慢生長的質(zhì)硬的斑片狀腫塊，隨后可以轉(zhuǎn)化為灰紅無痛的結(jié)節(jié)，可多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，皮膚表面常呈灰紅色或灰藍(lán)色。少數(shù)病例腫塊不明顯，表現(xiàn)為萎縮性斑塊狀。大部分腫瘤位于軀干、四肢近端或頭頸部[5]，偶可發(fā)生于女性外陰[6]。Kim等[7]報(bào)道65例DFSP，顯示相似的年齡及部位分布。

經(jīng)典型的DFSP組織學(xué)表現(xiàn)為真皮層梭形瘤細(xì)胞增生，并彌散不規(guī)則浸潤周圍皮下脂肪組織。腫瘤細(xì)胞豐富，形態(tài)單一，核分裂像少見。梭形細(xì)胞排列成席紋狀或車輪狀結(jié)構(gòu)，浸潤周圍脂肪組織則形成蜂窩狀表現(xiàn)。DFSP的組織學(xué)亞型有10種[5]，其中常見的主要有4種:①纖維肉瘤型DFSP(DFSP-FS)，是DFSP的一種常見亞型。鏡下表現(xiàn)為典型的DFSP與細(xì)胞豐富區(qū)域相移行，細(xì)胞不典型性及核分裂活性增加，部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈束狀或魚骨樣結(jié)構(gòu)，確定的纖維肉瘤樣區(qū)域>5%。Abbott等[8]報(bào)道DFSP-FS 7%～16%的腫瘤區(qū)域與纖維肉瘤相似，與DFSP相比具有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。Hoesly等[9]研究188例DFSP顯示，DFSP-FS侵襲性更強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率為18%。②色素性DFSP,又稱為Bednar瘤。腫瘤組織中有樹突狀黑色素細(xì)胞，可見到少量黑色素顆粒沉積。③黏液型DFSP，腫瘤內(nèi)伴有黏液樣變性，黏液樣結(jié)構(gòu)可以是局灶的，有時(shí)也可以是腫瘤的顯著特征?？梢婐ひ簶虞^肥胖的梭形瘤細(xì)胞排列成束狀結(jié)構(gòu)。④伴肌樣結(jié)節(jié)或肌纖維母細(xì)胞性分化的DFSP，腫瘤內(nèi)可見到成束的SMA陽性、胞漿嗜酸性梭形細(xì)胞區(qū)域，提示這些細(xì)胞向肌纖維母細(xì)胞分化[10]。不過多數(shù)病例中的肌樣纖維可能是腫瘤內(nèi)增厚的血管壁斜切制片造成的。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞CD34和波形蛋白表達(dá)陽性，肌動(dòng)蛋白可局灶性表達(dá)但不穩(wěn)定，不表達(dá)S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。

表1 DFSP 17例臨床資料及組織學(xué)分型

DFSP主要與以下疾病鑒別：①真皮纖維瘤，主要位于真皮內(nèi)，瘤細(xì)胞呈梭形增生，短束狀排列，部分腫瘤區(qū)域能見到清晰的車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu)，易誤診為DFSP。真皮纖維瘤內(nèi)可見到組織細(xì)胞樣細(xì)胞、杜頓氏細(xì)胞或含鐵血黃素性吞噬細(xì)胞等成分，可與DFSP鑒別，腫瘤周圍間質(zhì)伴有炎細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)志表達(dá)CD68、XⅢa因子,不表達(dá)CD34；DFSP的瘤細(xì)胞表達(dá)CD34，不表達(dá)XⅢa因子。②色素性神經(jīng)纖維瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白和NF等標(biāo)志，可與DFSP鑒別。③黏液性脂肪肉瘤，黏液型DFSP中見不到脂母細(xì)胞，而前者位于深部軟組織，瘤細(xì)胞不形成席紋狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)可見到豐富的枝丫狀血管。④纖維肉瘤，位于深部軟組織，瘤細(xì)胞異型明顯，排列成魚骨狀或人字形；免疫組化標(biāo)志Vimentin陽性，CD34、S-100蛋白陰性。

DFSP具有特征性的環(huán)狀染色體和17、22號染色體易位，前者源自22號染色體并包含17q22和22q13區(qū)域的低水平擴(kuò)增序列，導(dǎo)致COL1A1與PDGFB基因融合[11]。有該融合基因使得DFSP患者對伊瑪替尼具有好的療效，另外對于一些疑難病例，應(yīng)用RT-PCR和FISH技術(shù)確定腫瘤有該融合基因可以幫助DFSP與其他CD34陽性的梭形細(xì)胞腫瘤鑒別以及CD34陰性的DFSP的診斷?；仡櫸墨I(xiàn)報(bào)道,COL1A1-PDGFB融合約發(fā)生在87.5%的病例中[12]。

擴(kuò)大切除對于DFSP的治療是首選，局部切除腫瘤易復(fù)發(fā)。Mohs外科手術(shù)具有高治愈率和手術(shù)創(chuàng)面小的優(yōu)勢，因?yàn)槠涮峁┲苯拥娘@微鏡檢測整個(gè)腫塊的手術(shù)邊緣是否有殘留。Mohs外科手術(shù)在DFSP治療中的目的是盡量縮小手術(shù)范圍，最小化腫瘤切除后的影響[13]。Paradisi等[14]分析463例Mohs外科手術(shù)DFSP患者顯示6例復(fù)發(fā)，確定了Mohs外科手術(shù)現(xiàn)在作為DFSP的首選治療方式。對于不能完整切除的腫瘤或切緣有瘤細(xì)胞殘留的患者，可行輔助放療?；赑DGFR抑制的靶向藥物治療是本病的研究熱點(diǎn)。伊瑪替尼是酪氨酸激酶抑制劑，其對DFSP具有很高的治療效果。Kerob等[15]報(bào)道25例無法切除的DFSP應(yīng)用二階段的伊瑪替尼600 mg·d-1共2個(gè)月后，部分無法切除的病例腫塊縮小，可以行手術(shù)治療。

[1] SCHIFF BL，TYE MJ，KERN AB,et al.Dermatofibrosarcoma protuberans.Review of the literature and report of four cases[J].Am J Surg,1960,3(99):301-306.

[2] CHUANG TY，SU WP，MULLER SA.Incidence of cutaneous T cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population[J].J Am Acad Dermatol,1990,23 (2):254-256.

[3] MCKEE PH，F(xiàn)LETCHER CD.Dermatofibrosarcoma protuberans presenting in infancy and childhood[J].J Cutan Pathol,1991,18(4):241-246.

[4] BOWNE WB，ANTONESCU CR，LEUNG DH，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:Aclinicopathologic analysis of patients treated and followed at a single institution[J].Cancer，2000，88(12):711-720.

[5] 王堅(jiān)，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：178.

[6] 馬愛平，徐秀蘭，龔月賓，等.外陰隆突性皮膚纖維肉瘤的診斷與治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24(1)：135-137.

[7] KIM M，HUH CH，CHO KH，et al.A study on the prognostic value of clinical and surgical features of dermatofibrosarcoma protuberans in Korean patients[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2012，26(8):964-971.

[8] ABBOTT JJ，OLIVEIRA AM，NASCIMENTO AG.The prognostic significance of fibrosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma protuberans[J].Am J Surg Pathol，2006，30(4):436-443.

[9] HOESLY PM，LOWE GC，LOHSE CM,et al.Prognostic impact of fibrosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma protuberans:a cohort study[J].J Am Acad Dermatol,2015,72(3):419-425.

[10] SANZ-TRELLES A，AYALA-CARBONERO A，RODRIGO-FERN-NDEZ I，et.al.Leiomyomatous nodules and bundles of vascular origin in the fibrosarcomatous variant of dermatofibrosarcoma protuberans[J] Cutan Patbol ,1998,25(1)：44-49.

[11] BRIDGE JA，NEFF JR，SANDBERG AA Cytogenetic analysis of dermatofibrosarcoma protuberans[J].Cancer Genet Cytogenet,1990,49(2):199-202.

[12] TAKAHIRA T，ODA Y，TAMIYA S，et al.Detection of COL1A1-PDGFB fusion transcripts and PDGFB/PDGFRB mRNA expression in dermatofibrosarcoma protuberans[J].Mod Pathol,2007,20(6):668-675.

[13] RATNER D，THOMAS CO，JOHNSON TM，et al.Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans.Results of a multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic spread[J].J Am Acad Dermatol,1997,37(4):600-613.

[14] PARADISI A，ABENI D，RUSCIANI A，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:wide local excision vs.Mohs micrographic surgery[J].Cancer Treat Rev,2008,34(8):728-736.

[15] KéROB D，PORCHER R，VéROLA O，et al.Imatinib mesylate as a preoperative therapy in dermatofibrosarcoma:results of a multicenter phase II study on 25 patients[J].Clin Cancer Res,2010,16(12):3288-3295.