夏燕,封揚(yáng),吳玲玲
(宿州市立醫(yī)院病理科,安徽 宿州 234000)
隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是皮膚組織的一種低度惡性腫瘤,Taylor等[1]1890年首次描述這種腫瘤,是一種少見的浸潤(rùn)真皮及皮下組織的腫瘤,局部侵襲性生長(zhǎng),瘤細(xì)胞呈梭形,免疫表型表達(dá)CD34。腫瘤病程長(zhǎng),早期皮膚完好,僅表現(xiàn)為真皮內(nèi)纖維斑塊狀病變,活動(dòng)度好,不能引起患者和臨床醫(yī)生的足夠重視,易造成誤診或漏診。本研究對(duì)17例DFSP進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特征、病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷進(jìn)行探討。
1.1資料收集2012年1月至2016年10月宿州市立醫(yī)院診治的DFSP患者17例,其中男性13例,女性4例。年齡范圍23~50歲,平均年齡37.3歲。臨床均以出現(xiàn)體表腫塊就診,其中14例患者腫瘤出現(xiàn)在軀干部,2例位于頭部,1例位于前臂。軀干部14例患者中胸壁4例,背部7例,腹部2例,腰部1例。病程10個(gè)月至7年,2例于術(shù)后1年復(fù)發(fā),其余臨床隨訪至今未復(fù)發(fā)(表1)。本研究經(jīng)宿州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。
1.2方法所有標(biāo)本均經(jīng)4%的中性甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋、制片,HE染色。由科內(nèi)兩位資深病理醫(yī)師顯微鏡復(fù)審所有病理切片,并重新進(jìn)行免疫組化標(biāo)志。免疫組化染色采用EnVision兩步法,高壓修復(fù),抗體及試劑均購(gòu)自福州邁新公司。
2.1眼觀腫瘤多數(shù)為帶皮膚的單個(gè)結(jié)節(jié),呈圓形或多個(gè)結(jié)節(jié)融合成分葉狀,無(wú)包膜,最大徑0.6~6 cm。切面灰白色或淡粉色,實(shí)性,部分病例切面質(zhì)地細(xì)膩,境界較清。
2.2鏡檢本組17例病例中,經(jīng)典型12例,纖維肉瘤型2例,黏液型1例,萎縮型2例(表1)。腫塊多數(shù)位于真皮層,與表皮間有少量真皮膠原間隔(圖1),2例較大的腫瘤組織緊貼表皮生長(zhǎng)致表皮萎縮;瘤細(xì)胞長(zhǎng)短不一,大小形態(tài)較一致,腫瘤與周圍組織界限不清,在腫瘤與周圍組織交界處,腫瘤細(xì)胞可沿著纖維間隔,脂肪小葉浸潤(rùn)性生長(zhǎng),呈偽足狀結(jié)構(gòu)或蜂窩狀結(jié)構(gòu)(圖2)。本組所有病例均可見瘤細(xì)胞排列成典型車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu)(圖3),可見少數(shù)核分裂,2例可見橫紋肌浸潤(rùn),2例部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈束狀、魚骨狀排列(圖4),細(xì)胞束相互交織,核分裂像較多,呈纖維肉瘤樣圖像,1例可見到黏液樣區(qū)域,席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯(圖5)。
2.3免疫組化17例瘤細(xì)胞CD34(圖6)和Vimentin彌散陽(yáng)性,2例SMA灶區(qū)陽(yáng)性,S-100陰性。
DFSP是發(fā)生在真皮或皮下生長(zhǎng)緩慢的結(jié)節(jié)狀腫瘤,是較為少見的腫瘤,總體發(fā)病率約0.8/100萬(wàn)~5/100萬(wàn)[2]?;颊叩陌l(fā)病高峰年齡范圍在30~50歲[2],老年人少見。少數(shù)病例發(fā)生于兒童,有些為先天性的[3]。男女發(fā)病率相似,僅以男性稍多見[4]。典型的DFSP是皮膚首先出現(xiàn)緩慢生長(zhǎng)的質(zhì)硬的斑片狀腫塊,隨后可以轉(zhuǎn)化為灰紅無(wú)痛的結(jié)節(jié),可多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶,皮膚表面常呈灰紅色或灰藍(lán)色。少數(shù)病例腫塊不明顯,表現(xiàn)為萎縮性斑塊狀。大部分腫瘤位于軀干、四肢近端或頭頸部[5],偶可發(fā)生于女性外陰[6]。Kim等[7]報(bào)道65例DFSP,顯示相似的年齡及部位分布。
經(jīng)典型的DFSP組織學(xué)表現(xiàn)為真皮層梭形瘤細(xì)胞增生,并彌散不規(guī)則浸潤(rùn)周圍皮下脂肪組織。腫瘤細(xì)胞豐富,形態(tài)單一,核分裂像少見。梭形細(xì)胞排列成席紋狀或車輪狀結(jié)構(gòu),浸潤(rùn)周圍脂肪組織則形成蜂窩狀表現(xiàn)。DFSP的組織學(xué)亞型有10種[5],其中常見的主要有4種:①纖維肉瘤型DFSP(DFSP-FS),是DFSP的一種常見亞型。鏡下表現(xiàn)為典型的DFSP與細(xì)胞豐富區(qū)域相移行,細(xì)胞不典型性及核分裂活性增加,部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈束狀或魚骨樣結(jié)構(gòu),確定的纖維肉瘤樣區(qū)域>5%。Abbott等[8]報(bào)道DFSP-FS 7%~16%的腫瘤區(qū)域與纖維肉瘤相似,與DFSP相比具有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。Hoesly等[9]研究188例DFSP顯示,DFSP-FS侵襲性更強(qiáng),轉(zhuǎn)移率為18%。②色素性DFSP,又稱為Bednar瘤。腫瘤組織中有樹突狀黑色素細(xì)胞,可見到少量黑色素顆粒沉積。③黏液型DFSP,腫瘤內(nèi)伴有黏液樣變性,黏液樣結(jié)構(gòu)可以是局灶的,有時(shí)也可以是腫瘤的顯著特征。可見黏液樣較肥胖的梭形瘤細(xì)胞排列成束狀結(jié)構(gòu)。④伴肌樣結(jié)節(jié)或肌纖維母細(xì)胞性分化的DFSP,腫瘤內(nèi)可見到成束的SMA陽(yáng)性、胞漿嗜酸性梭形細(xì)胞區(qū)域,提示這些細(xì)胞向肌纖維母細(xì)胞分化[10]。不過(guò)多數(shù)病例中的肌樣纖維可能是腫瘤內(nèi)增厚的血管壁斜切制片造成的。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞CD34和波形蛋白表達(dá)陽(yáng)性,肌動(dòng)蛋白可局灶性表達(dá)但不穩(wěn)定,不表達(dá)S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。
表1 DFSP 17例臨床資料及組織學(xué)分型
DFSP主要與以下疾病鑒別:①真皮纖維瘤,主要位于真皮內(nèi),瘤細(xì)胞呈梭形增生,短束狀排列,部分腫瘤區(qū)域能見到清晰的車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu),易誤診為DFSP。真皮纖維瘤內(nèi)可見到組織細(xì)胞樣細(xì)胞、杜頓氏細(xì)胞或含鐵血黃素性吞噬細(xì)胞等成分,可與DFSP鑒別,腫瘤周圍間質(zhì)伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn),免疫組化標(biāo)志表達(dá)CD68、XⅢa因子,不表達(dá)CD34;DFSP的瘤細(xì)胞表達(dá)CD34,不表達(dá)XⅢa因子。②色素性神經(jīng)纖維瘤,腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白和NF等標(biāo)志,可與DFSP鑒別。③黏液性脂肪肉瘤,黏液型DFSP中見不到脂母細(xì)胞,而前者位于深部軟組織,瘤細(xì)胞不形成席紋狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)可見到豐富的枝丫狀血管。④纖維肉瘤,位于深部軟組織,瘤細(xì)胞異型明顯,排列成魚骨狀或人字形;免疫組化標(biāo)志Vimentin陽(yáng)性,CD34、S-100蛋白陰性。
DFSP具有特征性的環(huán)狀染色體和17、22號(hào)染色體易位,前者源自22號(hào)染色體并包含17q22和22q13區(qū)域的低水平擴(kuò)增序列,導(dǎo)致COL1A1與PDGFB基因融合[11]。有該融合基因使得DFSP患者對(duì)伊瑪替尼具有好的療效,另外對(duì)于一些疑難病例,應(yīng)用RT-PCR和FISH技術(shù)確定腫瘤有該融合基因可以幫助DFSP與其他CD34陽(yáng)性的梭形細(xì)胞腫瘤鑒別以及CD34陰性的DFSP的診斷。回顧文獻(xiàn)報(bào)道,COL1A1-PDGFB融合約發(fā)生在87.5%的病例中[12]。
擴(kuò)大切除對(duì)于DFSP的治療是首選,局部切除腫瘤易復(fù)發(fā)。Mohs外科手術(shù)具有高治愈率和手術(shù)創(chuàng)面小的優(yōu)勢(shì),因?yàn)槠涮峁┲苯拥娘@微鏡檢測(cè)整個(gè)腫塊的手術(shù)邊緣是否有殘留。Mohs外科手術(shù)在DFSP治療中的目的是盡量縮小手術(shù)范圍,最小化腫瘤切除后的影響[13]。Paradisi等[14]分析463例Mohs外科手術(shù)DFSP患者顯示6例復(fù)發(fā),確定了Mohs外科手術(shù)現(xiàn)在作為DFSP的首選治療方式。對(duì)于不能完整切除的腫瘤或切緣有瘤細(xì)胞殘留的患者,可行輔助放療?;赑DGFR抑制的靶向藥物治療是本病的研究熱點(diǎn)。伊瑪替尼是酪氨酸激酶抑制劑,其對(duì)DFSP具有很高的治療效果。Kerob等[15]報(bào)道25例無(wú)法切除的DFSP應(yīng)用二階段的伊瑪替尼600 mg·d-1共2個(gè)月后,部分無(wú)法切除的病例腫塊縮小,可以行手術(shù)治療。
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