黃業(yè)清，譚奕東，謝橋，羅紅偉，甘斌，黃伊明，羅毅灃，陳月城，馬恒巨

(貴港市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 貴港 537100)

長(zhǎng)期以來急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的發(fā)生率基本維持在4%～8%，絕大部分的休克都是在發(fā)病48 h內(nèi)發(fā)生的，其28 d住院病死率高達(dá)80%[1]，且臨床上各種類型的休克常常相互依存、相互影響，并可形成惡性循環(huán)，給臨床診斷和治療帶來困難[2]。本研究旨在通過脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(Pulse index continuous cardiac output，PICCO)指導(dǎo)急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的臨床治療，通過監(jiān)測(cè)患者24 h內(nèi)的總輸液量、尿量、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)值、心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、乳酸值(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及28 d病死率指標(biāo)，觀察實(shí)行PICCO能否改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧代謝，縮短ICU住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2016年12月期間因急性心肌梗死合并心源性休克收住廣西貴港市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的患者60例，按入院時(shí)間先后分成對(duì)照組和觀察組，2014年6月至2015年6月入院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的為對(duì)照組，行中心靜脈壓(CVP)測(cè)定后進(jìn)行指導(dǎo)治療；共30例，2015年7月至2016年12月入院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的為觀察組，行PICCO及CVP測(cè)定后進(jìn)行指導(dǎo)治療，共30例。收集并記錄兩組患者在24 h內(nèi)的總輸液量、尿量、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)值、心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、乳酸值(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及28 d病死率指標(biāo)。本研究已獲得廣西貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，每位患者或其近親屬對(duì)本治療方案、項(xiàng)目知情同意，并自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，符合心肌梗死胸痛的特點(diǎn)；②心電圖顯示至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上性抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)抬高>0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)抬高>0.2 mV；③血清酶學(xué)的改變符合心肌梗死的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I升高≥正常值2倍。如有①或②和③兩條即可診斷。(2)心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①無低血容量下收縮壓<90 mmHg持續(xù)超過30 min，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓>90 mmHg；②無支持治療下CI≤1.8 L·min-1·m-2或有支持治療下CI≤2.2 L·min-1·m-2；③左室舒張末期充盈壓升高，肺毛細(xì)血管契嵌壓>18 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、心功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、阻塞性肺部疾病、急性或者慢性感染性疾病、惡性腫瘤、全身免疫性疾病的患者。

1.2研究方法

1.2.1治療方案 患者收入ICU后即按急性心肌梗死疾病予以常規(guī)的治療及護(hù)理：臥床吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整血容量、強(qiáng)化抗凝抗血栓、抗心律失常、抗心源性休克等治療，符合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)時(shí)間窗的患者，行急診PCI治療。不符合急診PCI時(shí)間窗的患者入住ICU后行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。患者如出現(xiàn)急性呼吸衰竭，則采用氣管插管內(nèi)呼吸機(jī)輔助通氣。記錄所有患者的24 h總輸液量、尿量、NT-proBNP值、CI、 LVEF、Lac、PaO2/FiO2及28 d病死率。

1.2.2PICCO置管方法 患者取仰臥位，以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)段交界點(diǎn)下方股動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，局部麻醉，持穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，見動(dòng)脈血噴出后將導(dǎo)絲沿穿刺針插孔送入并退出穿刺針。再將導(dǎo)管引入股動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，連接動(dòng)脈測(cè)壓管及溫度探測(cè)接頭，將鎖骨下靜脈穿刺置管連接溫度探測(cè)接頭以進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)。從中心靜脈置管處快速注入15 mL冰生理鹽水3次以行校正，做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定，取平均值為校正值，每隔8 h校正一次，記錄每次校正后各參數(shù)值。

1.2.3PICCO指導(dǎo)治療 對(duì)照組入住ICU后行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及深靜脈置管監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)并指導(dǎo)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加行股動(dòng)脈置管及PICCO監(jiān)測(cè)。用PICCO2儀器(德國PULSION公司，型號(hào)：PC8500)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)測(cè)定CI、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)(GEDVI)并指導(dǎo)搶救治療，治療方案包括補(bǔ)充循環(huán)血容量、使用血管活性藥物、強(qiáng)心、利尿等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者入院一般情況包括NT-proBNP、CI、LVEF、Lac 及PaO2/FiO2比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2與對(duì)照組相比較觀察組24 h后NT-proBNP值及28 d病死率均明顯降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)24 h總輸液量及尿量、CI及LVEF均明顯升高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Lac及PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

急性心肌梗死合并心源性休克患者的病死率極高，治療中常需要使用強(qiáng)心、利尿等方式糾正心功能不全，適量輸液補(bǔ)充血容量才能維持各重要器官組織的有效灌注壓，但在臨床治療中實(shí)施難度較大。PICCO是一種新型且先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，該監(jiān)測(cè)儀采用的是熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量(CO)，主要通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下的面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)，并且可計(jì)算出胸內(nèi)血容量(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等各種指標(biāo)參數(shù)指導(dǎo)臨床治療[5]。目前，國內(nèi)外越來越多的研究表明ITBV是一項(xiàng)可重復(fù)的、敏感的指標(biāo)，并且比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷的有效指標(biāo)[6]。通過PICCO提供的多項(xiàng)客觀指標(biāo)參數(shù)可以及時(shí)調(diào)整臨床治療方案，進(jìn)而有效維持患者器官組織的有效灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[7]，其適用于急性心肌梗死并心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并對(duì)臨床治療有指導(dǎo)作用。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者入院一般情況包括NT-proBNP、CI、LVEF、Lac 及PaO2/FiO2均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究所入選的病例具有可比性，可以作為實(shí)驗(yàn)分組進(jìn)行研究。與對(duì)照組相比較，觀察組24 h NT-proBNP值及28 d病死率均明顯降低,同時(shí)24 h總輸液量、尿量、CI及LVEF均明顯升高，提示根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)，在合理補(bǔ)液及糾正心功能不全的治療下，冠狀動(dòng)脈灌注更足，心臟功能可以得到更好的改善，有利于糾正心源性休克，從而降低患者病死率。同時(shí)，24 h后 Lac及PaO2/FiO2無明顯差別，提示PICCO并不能減少升壓藥物的用量。本研究結(jié)果與其它文獻(xiàn)報(bào)道類似[8-9]。

表1 入院時(shí)兩組一般情況資料對(duì)比

注：NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體、CI為心臟指數(shù)、LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)、Lac為乳酸值、PaO2/FiO2為氧合指數(shù)

表2 治療24 h兩組各觀察項(xiàng)目結(jié)果對(duì)比

注：NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體、CI為心臟指數(shù)、LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)、Lac為乳酸值、PaO2/FiO2為氧合指數(shù)

急性心肌梗死合并心源性休克患者，在控制液體攝入量與合理使用利尿劑糾正心功能不全中，PICCO能夠提供更加客觀準(zhǔn)確的指標(biāo)參數(shù)來指導(dǎo)臨床治療，或許能夠在控制液體攝入量以防止急性心力衰竭發(fā)生和積極補(bǔ)充液體以改善器官組織灌注壓的矛盾中，提供更加有效的解決方案。同時(shí)，PICCO具有傷口創(chuàng)傷小、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確、置管風(fēng)險(xiǎn)低、可復(fù)制性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[10]。

綜上所述，PICCO在治療急性心肌梗死合并心源性休克患者時(shí)具有重要的指導(dǎo)作用，可以在早期改善血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧代謝，從而降低急性心梗合并心源性休克患者的病死率。

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