劉海燕，季鵬，邱曉暉

(亳州市人民醫(yī)院影像中心，安徽 亳州 236800)

腹腔感染、膿腫一般起病急，病因復(fù)雜，及早明確診斷對提高治療效果與改善患者預(yù)后有重要意義[1-2]。立位腹部X線片可以早期發(fā)現(xiàn)腹腔游離性積氣，但對腹腔膿腫的定位、病因分析存在盲區(qū)。超聲受腹腔腸管氣體干擾的影響，難以發(fā)現(xiàn)引起膿腫消化道穿孔的具體部位。多排螺旋CT(MSCT)掃描結(jié)合多平面重建(MPR)，對腹腔膿腫的早期診斷提供重要線索[3]，本文回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)穿刺、引流及臨床治療隨訪等證實(shí)的腹腔膿腫患者的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，探討MSCT對腹腔膿腫病因的診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析亳州市人民醫(yī)院2013年7月至2016年7月期間經(jīng)臨床證實(shí)的21例腹腔感染、膿腫患者資料，男16例，女5例。年齡范圍28～89歲，年齡(57.6±16.0)歲，住院天數(shù)(13.7±7.4) d。臨床表現(xiàn)：多發(fā)熱、持續(xù)性腹痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，部分伴有黑便。本組21例患者中行手術(shù)探查、切除病灶、穿刺引流膿腫的共11例，臨床治療隨訪及結(jié)合相關(guān)檢查的共10例。

1.2檢查方法采用 Siemens Emotion 16排和Siemens第二代Definition Flash雙源CT，掃描參數(shù)：120 kv，200 mA ，掃描層厚1 mm，重建層厚1 mm、5 mm；并在后處理工作站對圖像多平面重建(MPR)觀察分析。對比劑碘海醇(300 g·L-1)，劑量80 mL或100 mL，注射速率3.0 mL·s-1。注射對比劑后延遲25～30 s行螺旋CT三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。MSCT平掃14例，平掃加增強(qiáng)7例。

2 結(jié)果

MSCT結(jié)合MPR(如圖1A、2C、3B、3C、4A、4B)，21例腹腔膿腫MSCT定位正確診斷率達(dá)100.0% ，位于回盲部11例(其中2例累及盆腔)，結(jié)腸旁溝2例，肝胃間隙2例，十二指腸旁3例，小網(wǎng)膜囊、大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸旁各1例。定性診斷正確率95.2%(20/21)，1例十二指腸旁膿腫誤診為間質(zhì)瘤(如圖2)。

21例患者，其中闌尾炎12例，11例MSCT顯示膿腫位于右下腹回盲部周圍(如圖1)，膿腫內(nèi)可見氣體或氣-液平面形成。部分闌尾區(qū)見斑片狀高密度闌尾糞石影，周圍脂肪間隙組織內(nèi)可見稍高密度滲出影，這對病因診斷有重要意義。MSCT增強(qiáng)掃描見完整環(huán)形壁強(qiáng)化或不規(guī)則形薄壁強(qiáng)化，部分內(nèi)部并可見分隔強(qiáng)化(如圖1A、C)。闌尾位置的變異引起相應(yīng)膿腫位置發(fā)生變化，本文有1例MSCT顯示膿腫位于盆腔，但相應(yīng)回盲部也有滲出性表現(xiàn)。

消化道穿孔6例，MSCT表現(xiàn)為消化道穿孔部位區(qū)滲出性改變及膿腫形成(如圖2)，增強(qiáng)掃描可見均勻光整的環(huán)形膿腫壁強(qiáng)化(如圖2B)，部分鄰近膿腫周圍可發(fā)現(xiàn)游離氣體影，MPR圖像觀察(如圖2C)，顯示膿腫與周圍組織關(guān)系，增強(qiáng)后清晰顯示黏膜線及游離氣體影(如圖2C)。

膽囊結(jié)石、膽囊炎穿孔1例，MSCT可顯示膽囊壁水腫增厚，部分可見膽囊壁水腫分層改變，缺損處膽囊壁連續(xù)性中斷，其旁可見多發(fā)游離出膽囊結(jié)石影(如圖3)。MSCT能夠清晰顯示膽囊穿孔部位及膿腫大小、并可見膽囊結(jié)石游離，以及鄰近肝臟受侵情況。

異物包裹膿腫2例，2例異物均為魚刺(如圖4)穿破消化道引起腹腔周圍膿腫，1例穿孔位于十二指腸，MSCT顯示十二指腸肝間隙條形“魚刺”高密度影(如圖4A、4B)，周圍膿腫呈不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化，相鄰肝臟呈炎性異常灌注改變(如圖4C)。另1例 “魚刺”影位于大網(wǎng)膜區(qū)形成膿腫。

圖1 闌尾周圍膿腫:A為MPR冠狀位，顯示回盲部內(nèi)側(cè)見類圓形膿腔形成；B為MSCT平掃軸位，顯示膿腫內(nèi)低密度氣體影；C為MSCT增強(qiáng)軸位，顯示膿腫壁強(qiáng)化,內(nèi)液化壞死區(qū)無強(qiáng)化,病變周圍脂肪間隙模糊

圖2 十二指腸水平部穿孔并腹腔膿腫形成:A為MSCT軸位平掃，膿腫與十二指腸分界不清；B、C分別為增強(qiáng)的軸位及后處理重建冠狀位，顯示膿腫壁呈中度強(qiáng)化及與周圍的關(guān)系

圖3 膽囊結(jié)石穿孔致腹腔膿腫形成:A為平掃軸位，顯示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁明顯增厚；B、C分別為平掃及增強(qiáng)MPR，顯示膽囊頸部旁見游離膽囊外結(jié)石影，增強(qiáng)后顯示膽囊壁輕度強(qiáng)化，膽囊頸部黏膜連續(xù)不佳

圖4 十二指腸球部異物(魚刺)穿孔致膿腫形成:A、B分別為平掃及增強(qiáng)MPR，顯示肝臟與十二指腸球部間見類圓形膿腫影，膿腫下緣見異物，增強(qiáng)膿腫壁度強(qiáng)化；C為增強(qiáng)軸位，顯示鄰近肝實(shí)質(zhì)異常灌注

3 討論

3.1腹腔膿腫形成的病因及臨床特點(diǎn)腹腔膿腫發(fā)病年齡及性別無特異性，常由腹部空腔器官的原發(fā)或繼發(fā)感染所致，是腹部外科常見病、多發(fā)病[4]。感染原因常見有:①急性闌尾糞石、闌尾炎壞疽穿孔； ②除闌尾以外消化道穿孔；③膽囊結(jié)石、膽囊炎穿孔；④腹腔內(nèi)消化道異物等。臨床癥狀多表現(xiàn)為以發(fā)熱為主，且白細(xì)胞增高，并伴有腹痛等癥狀。本組中闌尾炎12例，膽囊結(jié)石、膽囊炎穿孔1例，消化道穿孔6例，消化道異物(魚刺)穿孔2例。本組病例中所有患者均有白細(xì)胞增高，并伴有腹痛、嘔吐等癥狀，與之相符。腹腔膿腫如未及時(shí)明確診斷及治療，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀、敗血癥，危及生命[1-2，5]。

3.2MSCT對腹腔膿腫常見病因的診斷價(jià)值及臨床診治意義

3.2.1急性闌尾糞石、闌尾穿孔炎壞疽穿孔并闌尾周圍膿腫形成 急性闌尾炎闌尾周圍膿腫是普外科的常見病和多發(fā)病，易壞疽穿孔，形成闌尾周圍膿腫。臨床多以發(fā)熱、腹痛、腹膜炎癥狀而就診[6]。膿腫好發(fā)部位依次為回盲部、結(jié)腸旁溝和盆腔等[7]，本組與之相符。MSCT檢查對提早發(fā)現(xiàn)病變及病因診斷有重要優(yōu)勢[8]。闌尾周圍膿腫MSCT影像學(xué)征象表現(xiàn)為(如圖1)：(1)通常膿腫內(nèi)可見氣體或氣-液平面形成；(2)闌尾內(nèi)見斑片狀高密度闌尾糞石影，闌尾體積明顯腫脹增粗、增長；(3)部分回盲部、小腸管腔擴(kuò)張、積氣；(4)增強(qiáng)掃描見完整環(huán)形壁強(qiáng)化或不規(guī)則薄壁強(qiáng)化，部分內(nèi)部并可見分隔強(qiáng)化(如圖1C)；(5)異位闌尾膿腫多伴有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，闌尾位于左下腹，結(jié)合發(fā)熱、左下腹疼痛及白細(xì)胞增高等臨床表現(xiàn)，進(jìn)行診斷不難[7，9]。

3.2.2消化道穿孔引起的腹腔膿腫 多數(shù)為胃及十二指腸球部潰瘍穿孔所致，亦有醫(yī)源性消化道穿孔[10]，處理不及時(shí)極易引起腹腔感染膿腫、腹膜炎及敗血癥等。MSCT影像表現(xiàn)(如圖2)：早期顯示腸管間隙、小網(wǎng)膜區(qū)局限性液性低密度區(qū)，中晚期包裹、形成膿腫壁，膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化；鄰近膿腫周圍發(fā)現(xiàn)游離氣體影(消化道穿孔形成腹腔膿腫的典型影像表現(xiàn))。腹腔發(fā)現(xiàn)膿腫的位置也可在一定程度上提示消化道穿孔的部位，有利于指導(dǎo)外科手術(shù)[3，11]。通過MPR圖像觀察(如圖2C)，更有利于顯示膿腫與周圍組織關(guān)系，增強(qiáng)后清晰顯示黏膜線及游離氣體影，明確消化道穿孔致腹腔膿腫部位[11-12]。

3.2.3膽囊結(jié)石、膽囊炎穿孔 膽囊炎穿孔是由于膽囊結(jié)石直接腐蝕膽囊壁或膽囊結(jié)石、膽囊炎致膽囊內(nèi)壓力過高，造成膽囊靜脈回流障礙所致，是急性膽囊炎最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。MSCT可顯示膽囊壁水腫增厚，部分可見膽囊壁水腫分層改變，缺損處膽囊壁連續(xù)性中斷，其旁可見多發(fā)游離出膽囊結(jié)石影(如圖3)，如果穿孔發(fā)生于膽囊臟面易感染鄰近肝實(shí)質(zhì)，并可形成肝膿腫[13]。MSCT高分辨率顯示膽囊穿孔部位、游離出膽囊結(jié)石的多少、膽汁泄露范圍、膿腫大小及鄰近肝臟侵及情況，指導(dǎo)臨床治療。

3.2.4消化道異物穿孔引起的腹腔膿腫 多數(shù)患者有消化道異物病史，異物穿破管壁致使消化道內(nèi)容物漏出、逸出異物刺激周圍組織滲出包裹感染，膿腫形成(如圖4)。MSCT可進(jìn)行多平面重建圖像后處理技術(shù)，易于檢出異物，并可顯示異物的數(shù)量、大小、形態(tài)等情況，明確腹腔膿腫的病因，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔少量游離積氣，彌補(bǔ)了X線、超聲的不足[11，14]。

總之，MSCT不但分辨率高，并能通過多期增強(qiáng)掃描提高組織間的對比，并結(jié)合MPR圖像清晰顯示游離氣體分布部位、空腔臟器病變穿孔部位、周圍脂肪間隙的改變、腹腔積液分布、膽囊結(jié)石、闌尾結(jié)石等，早期對腹腔膿腫做出定位、定性及病因診斷，為臨床治療方案的制訂提供可靠依據(jù)。

[1] 江浩飛，毛姬濃，程以文.上消化道穿孔患者術(shù)后肺部感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(17)：4301-4303.

[2] SOLOMKIN JS，MAZUSKI JE，BRADLEY JS，et al.Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2010，50(2):133-164.

[3] 龔輝，繆玉兵.多層螺旋CT診斷胃腸道穿孔的臨床價(jià)值研究[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015,9(9)：38-39.

[4] 劉繼偉.X線與CT 應(yīng)用于胃腸道穿孔診斷中的比較分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(10)：42-43.

[5] 郭坤，任建安，王革非，等.腹腔感染合并肝功能障礙臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析(附397例報(bào)告)[J].中國實(shí)用外科雜志，2016，36(2)：202-205.

[6] 李仁寶，章安慶.108例闌尾炎病原菌菌譜及耐藥分析的臨床價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(1)：162-164.

[7] 姜召福，孫國祖，蘇萬芬，等.闌尾周圍膿腫的CT表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12(4)：398-400.

[8] RAO PM,RHEA JT,NOVELLIN RA.Sensifieity and specificity of the individual CT signs of appendicitis:experience with 200 helical appendiceal CT examinations[J].J Comput Assist Tomogr,1997,21(5):686-692.

[9] 薛必永，吳曉.多層螺旋CT診斷急性闌尾炎臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25(4)：740-743.

[10] 侯薇，毛高平，寧守斌.氣囊輔助內(nèi)鏡治療小腸息肉的臨床價(jià)值研究[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(9)：1718-1721.

[11] 金玉蓮，張祥，趙成孝，等.多層螺旋CT對消化道穿孔的診斷及穿孔部位的判定[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015 ，13(26)：70-72.

[12] OGURO S，F(xiàn)UNABIKI T，HOSODA K，et al.64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site：detectability of direct findings in upper and lower GI tract[J].Eur Radiol，2010，20(6)：1396-1403.

[13] 王承波，畢小霞，鄭雅賓，等.多層螺旋CT平掃對膽囊穿孔合并肝膿腫臨床診斷價(jià)值研究[J].人民軍醫(yī)，2014,57(1)：62-63.

[14] 楊慶，姚志超，鄭志強(qiáng).魚刺致小腸穿孔形成腹壁膿腫一例[J].中華普通外科雜志，2016,31(2)：112.