沈育

(黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃岡 438000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病之一，破裂后的動(dòng)脈瘤具有較高的病死率與致殘率，嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)被臨床廣泛運(yùn)用，且效果較好。但任何手術(shù)均有可能發(fā)生影響患者預(yù)后的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡?；诖耍P者分析收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者124例的臨床療效及預(yù)后情況，以及找到可能影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，從而最大程度降低患者的致死或致殘率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料湖北省黃岡市中心醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者124例，男性57例，女性67例；年齡范圍34～68歲，年齡(53.08±6.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)頭顱CT血管成像(CT angiography，CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)影像學(xué)檢查確診[2]。合并癥：高血壓44例、糖尿病34例、動(dòng)脈粥樣硬化15例，所有并發(fā)癥均已經(jīng)常規(guī)治療，患者病情穩(wěn)定。動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤34個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤31個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤17個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤21個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤6個(gè)，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤15個(gè)。動(dòng)脈瘤大小：動(dòng)脈瘤窄頸(≤4 mm)82個(gè)、寬頸(>4 mm)42個(gè)。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>70歲，伴有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或精神神經(jīng)障礙者。本研究經(jīng)湖北省黃岡市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或其近親屬均已簽署知情同意書。

1.2方法入院72 h內(nèi)對(duì)所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的患者均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)影像學(xué)檢查所示的動(dòng)脈瘤部位施行個(gè)體化手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管下行全身麻醉，同時(shí)予以靜脈滴注甘露醇對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行控制。手術(shù)步驟一般如下：顯微鏡下行手術(shù)操作，首先沿著外側(cè)裂靜脈逐步分離外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池，之后打開視交叉池，接著緩慢釋放腦脊液，載瘤動(dòng)脈充分暴露后分離暴露動(dòng)脈瘤頸。然后根據(jù)不同患者的瘤頸長度、寬窄以及病灶位置選擇夾閉鉗的種類和夾閉角度，并予以夾閉。整個(gè)夾閉術(shù)后，采用專用棉片濕敷。術(shù)中以及術(shù)后均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電圖、呼吸及血壓等生命指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況情況。在術(shù)后3周，待患者病情稍穩(wěn)定，采用影像學(xué)檢查對(duì)患者動(dòng)脈瘤夾閉的效果進(jìn)行觀察。出院時(shí)判定患者的預(yù)后情況，將患者的預(yù)后分為以下幾個(gè)等級(jí)：痊愈、輕度殘障、重度殘障、植物生存和死亡。其中痊愈和輕度殘障為預(yù)后良好[3]。

2 結(jié)果

2.1一般手術(shù)情況本研究中經(jīng)翼點(diǎn)手術(shù)入路患者78例，占62.90%，其中擴(kuò)大翼點(diǎn)入路36例；單側(cè)額下入路患者16例，占12.90%；縱裂入路患者23例，占18.55%；雙側(cè)翼點(diǎn)入路患者7例，占5.65%。手術(shù)時(shí)間范圍2.0～5.0 h，手術(shù)時(shí)間(2.89±0.74) h；患者術(shù)中出血量范圍200～1 800 mL，出血量(584.76±94.52) mL；住院時(shí)間范圍10～40 d，住院時(shí)間(16.85±5.16) d。術(shù)后3周，患者病情穩(wěn)定，影像學(xué)檢查結(jié)果查示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成功夾閉119個(gè)，動(dòng)脈瘤夾閉成功率為95.97%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系在本研究的124例患者中，有41例患者發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，占據(jù)全部患者的33.06%，83例患者未發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，占據(jù)全部患者的66.94%。在41例發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥的患者中，出現(xiàn)腦血管痙攣15例、動(dòng)脈瘤破裂10例、腦水腫3例、腦梗死7例、顱內(nèi)感染4例及嚴(yán)重肺部感染2例。

在本研究的124例患者中，共有70例患者治愈，治愈率為56.45%，29例患者預(yù)后為輕度殘障，11例患者預(yù)后為重度殘障，7例患者預(yù)后為植物生存，7例患者預(yù)后為死亡。按照治愈和輕度殘障為預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者的預(yù)后良好率為(70+29)/124=79.84%。按照是否發(fā)生并發(fā)癥分組，并對(duì)兩組患者的預(yù)后良好率進(jìn)行比較，結(jié)果表明：未發(fā)生并發(fā)癥組患者的預(yù)后良好率為95.18%，顯著高于發(fā)生并發(fā)癥組患者的預(yù)后良好率48.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.707，P<0.05)。見表1。

2.3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者預(yù)后情況與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的預(yù)后與年齡(χ2=33.028，r=0.459，P<0.05)、基礎(chǔ)病史(χ2=7.365，r=0.237，P<0.05)、動(dòng)脈瘤的大小(χ2=20.324，r=0.375，P<0.05)、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)(χ2=25.857，r=0.415，P<0.05)、是否發(fā)生并發(fā)癥(χ2=36.707，r=0.478，P<0.05)呈正相關(guān)；而與患者性別(χ2=0.449，r=0.060，P>0.05)、動(dòng)脈瘤部位[前交通動(dòng)脈瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，后交通動(dòng)脈瘤(χ2=0.017，r=0.012，P>0.05)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤(χ2=0.139，r=0.033，P>0.05)，大腦中動(dòng)脈瘤(χ2=0.019，r=0.012，P>0.05)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤χ2=0.001，r=0.003，P>0.05)]、術(shù)中出血量是否>500 mL(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)及手術(shù)時(shí)間是否>3 h(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)均無相關(guān)性。

2.4影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析以2.3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)納入多因素logistic回歸分析模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，即以患者年齡、基礎(chǔ)病史、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)及是否發(fā)生并發(fā)癥為自變量，患者預(yù)后良好或不好作為應(yīng)變量，納入模型并進(jìn)行多因素logistic回歸分析。賦值： 0分=預(yù)后良好，1分=預(yù)后不好，自變量為年齡(0分=≤50歲，1分=>50歲)，基礎(chǔ)病史(0分=無基礎(chǔ)病史，1分=有基礎(chǔ)病史)，動(dòng)脈瘤大小(0分=≤4 mm，1分=>4 mm)，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)(0分=≤Ⅱ級(jí)，1分=>Ⅱ級(jí))，是否發(fā)生并發(fā)癥(0分=未發(fā)生并發(fā)癥，1分=發(fā)生并發(fā)癥)，在回歸中采取“進(jìn)入”的方法。結(jié)果顯示，年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、發(fā)生并發(fā)癥均為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，其誘因主要有管壁局部先天性缺陷、合并癥(高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化)及血管炎等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情多為進(jìn)行性發(fā)展，動(dòng)脈瘤逐步擴(kuò)大直至破裂，一旦發(fā)生破裂即嚴(yán)重威脅患者生命[4]。目前臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方式主要有：藥物保守治療、顯微鏡外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療。為防止動(dòng)脈瘤破裂出血，選擇適合的治療方式，對(duì)提高治愈率，降低病死率及致殘率均具有重要意義。本研究重點(diǎn)探討顯微外科夾閉手術(shù)治療方法的相關(guān)并發(fā)癥與其預(yù)后的關(guān)系及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。任何一種治療方法均有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，如處理不及時(shí)，易引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生并發(fā)癥患者的預(yù)后良好率優(yōu)于發(fā)生并發(fā)癥的患者；患者的預(yù)后與年齡、基礎(chǔ)病史、動(dòng)脈瘤的大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、是否發(fā)生并發(fā)癥呈正相關(guān)(P<0.05)；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、發(fā)生并發(fā)癥為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與徐興國等[5]研究結(jié)果相近，其研究同樣發(fā)現(xiàn)，患者的Hunt-Hess評(píng)分、術(shù)后是否合并腦血管并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系/例

注：兩組比較，aχ2=36.707，P<0.05

表2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

其他學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)本研究既有補(bǔ)充也有支持。朱成明等[6]認(rèn)為目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與血管變異、發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、基因等因素有關(guān)，在多種因素的參與下動(dòng)脈管壁發(fā)生一系列改變，最終導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生。馬驍與仝海波[7]指出有流行病學(xué)調(diào)查提示，隨著年齡的增長，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在人群中的發(fā)病率逐步提高，動(dòng)脈瘤大預(yù)后差的主要原因可能與手術(shù)夾閉大動(dòng)脈瘤較困難，術(shù)前造影并不完全，使術(shù)者手術(shù)困難有關(guān)。郭孝龍等[8]認(rèn)為手術(shù)治療的時(shí)機(jī)是手術(shù)治療方案中需要考慮的一個(gè)重要問題，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者在出血后72 h內(nèi)及早實(shí)施手術(shù)，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂出血，防止腦血管痙攣有重要意義。也有學(xué)者認(rèn)為患者的術(shù)前CT-Fisher分級(jí)、Hunt-Hess評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥是患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的影響因素[9-13]。劉國防、葉明[14]認(rèn)為造成術(shù)后并發(fā)癥(包括出血、感染、腦梗死及內(nèi)科并發(fā)癥等)的原因可能是動(dòng)脈瘤夾閉不全、殘余破裂，動(dòng)脈瘤夾滑脫所致。圍手術(shù)期的心理疏導(dǎo)和科學(xué)護(hù)理[15]，盡早對(duì)這部分高危人群采取有效措施，將有助于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，顯微夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段，其效果較好，但影響預(yù)后的相關(guān)因素，如年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)及是否發(fā)生并發(fā)癥需要引起臨床工作者的重視。

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