楊帥帥，孫玉凱，崔景利，李海玲，孫作成

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.敖德薩國立醫(yī)科大學(xué)，烏克蘭 敖德薩 65014；3.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

食管胃結(jié)合部腺癌(Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于胃食管結(jié)合部及遠(yuǎn)近各5 cm范圍內(nèi)的腺癌[1]。其發(fā)病率在東西方國家均逐年升高[2]。Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG的生物學(xué)行為和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式更接近于胃癌，目前參照胃癌的治療原則行胃切除加淋巴結(jié)清掃[3]，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律卻存在不同之處。本研究試通過分析Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，進(jìn)而確定合理的淋巴結(jié)清掃范圍。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2006年1月至2010年12月在濰坊市人民醫(yī)院經(jīng)根治手術(shù)切除、病理確診為腺癌、臨床病理及隨訪資料完整的胃癌患者190例。其中男性160例，女性30例；年齡范圍36～84歲(中位年齡為67歲)；Siewert Ⅱ型83例，Siewert Ⅲ型107例；全胃切除39例，次全胃切除151例。其中，104例患者接受了氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療。所有患者均簽署手術(shù)及化療知情同意書，并通過濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理確診為SiewertⅡ型和SiewertⅢ型患者；(2)無肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ；(3)行胃癌根治術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)數(shù)目至少大于15個。病例排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)術(shù)中見腫瘤腹腔內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)圍手術(shù)期內(nèi)死亡的患者；(3)排除姑息性手術(shù)和剖腹探查手術(shù)?；颊叩哪[瘤分級分期按照AJCC/UICC提出的7版胃癌TNM分期[4]。

1.2.2手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃范圍 (1)經(jīng)腹組：采用上腹正中繞臍正中切口，經(jīng)腹食管裂孔入路行全胃或近端胃切除加淋巴結(jié)清掃，經(jīng)橫結(jié)腸前食管空場吻合或食管殘胃吻合；(2)經(jīng)胸組:采用左側(cè)胸6、7肋間外側(cè)切口，經(jīng)胸入路行全胃或近端胃切除加淋巴結(jié)清掃，吻合方法同經(jīng)腹組。以上患者均行腹腔加縱膈相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，范圍包括第1～14、16a、19、20組淋巴結(jié)。

1.2.3術(shù)后隨訪 隨訪方式為門診、信訪和電話隨訪。末次隨訪時間為2015年12月，隨訪時間間隔為1～96個月(中位隨訪時間間隔為44個月)。生存時間為胃癌根治術(shù)后至隨訪結(jié)束或死亡。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，觀測資料多為計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。此外，以Kaplan-Meier法計算各組生存率，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床病理資料分析在入組的190例胃癌手術(shù)患者中，SiewertⅡ型占同期胃癌總數(shù)的43.7%(83例/190例)； SiewertⅢ型占同期胃癌總數(shù)的56.3%(107例/190例)。兩組胃癌患者在年齡、腫瘤直徑、手術(shù)入路、手術(shù)方式、輔助化療等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他臨床病理資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者的臨床病理特征比較/例

2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、4、7和19組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，其轉(zhuǎn)移率分別為56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%。SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，其轉(zhuǎn)移率分別為58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%。Siewert Ⅱ型與Siewert Ⅲ型相比在第6、8a、9、11、12、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低(χ2=9.986，14.901，5.831，0.044，5.310，5.638，P<0.05)，而在第7、19組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.217，4.668，P<0.05)。見表2。

2.3生存分析Siewert Ⅱ型AEG患者的5年總體生存率為33.9%，中位生存期為41個月；而Siewert Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率為34.5%，中位生存期為44個月，經(jīng)logrank檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.504，P=0.478)。見圖1。

SiewertⅡ型AEG患者中，有淋巴結(jié)清掃轉(zhuǎn)移的5年總體生存率為26.9%，中位生存時間為29個月；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年總體生存率為53.3%，中位生存時間為61個月，logrank檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.020，P=0.082)。見圖2。

而在SiewertⅢ型AEG患者中，有淋巴結(jié)清掃轉(zhuǎn)移的5年總體生存率為30.1%，中位生存時間為月36個月；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年總體生存率為63.9%，中位生存時間為66個月，logrank檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.64，P=-0.018)。見圖3。

3 討論

食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)病率近年來呈上升趨勢[5]。根據(jù)荷蘭和日本的JCOG9502實驗結(jié)果，目前對于Siewert I 型AEG應(yīng)行上縱膈淋巴結(jié)右側(cè)胸腹二區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG主張采取經(jīng)腹食管裂孔擴大全胃切除加D2淋巴結(jié)清掃[6]。由于位置及結(jié)構(gòu)特殊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向不同，其淋巴結(jié)清掃范圍存在差異。

Siewert Ⅱ和Ⅲ型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點為食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即第8和9組的轉(zhuǎn)移率為8.0%～15.0%，食管分叉處即第7組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為1.0%，而其主要轉(zhuǎn)移途徑是沿胃左和胃右動脈以及脾動脈方向，延伸到脾門和腹主動脈旁區(qū)域[7]。Pedrazzani等[8]的回顧性研究表明處于PT2～T4期的進(jìn)展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG腫瘤的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為29.5%和9.3%，而腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為70.5%和90.7%。Nunnobe 等[9]研究顯示Siewert Ⅱ、Ⅲ型的下縱膈和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為18.1%和22.2%，且認(rèn)為出現(xiàn)下縱膈轉(zhuǎn)移的概率與侵犯食管的長度有關(guān)。陳希等[10]、SM等[11]研究結(jié)果表明Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、7、8a、110組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；Siewert Ⅲ型AEG以第1、2、3、7、8a、4sb、11、4sa、4sd淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。我們的研究發(fā)現(xiàn)SiewertⅡ型AEG以第1、2、3、4、7和19組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，其轉(zhuǎn)移率分別為56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%；SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，其轉(zhuǎn)移率分別為58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%，這與Goto等[12]、蔡杰等[13]的研究相似，說明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，淋巴結(jié)清掃應(yīng)以腹部D2淋巴結(jié)清掃為主。

表2 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況/例(%)

西方國家AEG患者的5年總體生存率為38.0%～53.0%，其中Siewert Ⅱ型為27.0%～50.0%，Siewert Ⅲ型為20.0%～47.4%[14]。日本最近一項研究表明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率分別51.8%、62.6%[15]。本研究中，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率分別為33.9%和34.5%，本研究中的生存率較日本的低，主要原因在于本研究中包含早期的患者。同時日本研究指出清掃第1、2、3、7組淋巴結(jié)可提高患者的生存率，D2淋巴結(jié)清掃能讓患者獲益[15]。本研究中Siewert Ⅱ型患者第7、19 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較Siewert Ⅲ型高；且Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ均以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，所以在清掃淋巴結(jié)時，Ⅱ型患者應(yīng)同時清掃胸腔和腹腔，Ⅲ型患者應(yīng)行腹腔為主的D2淋巴結(jié)清掃。

總之，Siewert Ⅱ和Ⅲ型患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑上有所差別，但均以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，同時加以恰當(dāng)?shù)男夭苛馨徒Y(jié)清掃，可以達(dá)到相近的生存率。

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