王旭方，陳繼紅，江燕，朱瑋瑋

( 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科、余承惠江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 南京 210029)

年齡是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進展的獨立危險因素[1]。老年人CKD患病率高，醫(yī)療費用支出大，已引起臨床廣泛關注[2-4]。早期診斷老年腎臟病，并采取有效措施預防與診治意義重大[5]，其中，準確評估腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)尤為重要。近年來，臨床上推薦使用CKD-EPI公式進行GFR估算[6]。本研究擬觀察CKD2～3期老年患者中EPI公式的適用性及CKD分期評估情況，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月間在江蘇省中醫(yī)院住院病例81例，其中男性41例，女性40例，并符合以下條件：①符合K/DOKI指南有關慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的定義；②锝[99mTc]標記的噴替酸鹽(Technetium [99mTc] Pentetate ，99mTc-DTPA)腎動態(tài)顯像法測定：90 mL-1·min-1·(1.73 m2)-1>GFR≥30 mL-1·min-1·(1.73 m2)-1；③年齡≥60歲；④腎功能在檢測過程中趨于穩(wěn)定；⑤肢體完整；⑥不伴嚴重低蛋白血癥、漿膜腔積液等情況；⑦未行腎臟替代治療。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2研究方法收集臨床資料。腎動態(tài)顯像法所得GFR標記為rGFR，用三種CKD-EPI方程估算GFR，標記為eGFR。具體方程見表1。以rGFR為標準，分析3種CKD-EPI方程的適用性及對腎功能受損的判斷情況。

1.3測量方法使用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀(Beckman Coulter,Inc.250 S.Kraemer Boulevard Brea,CA 92821,USA)，酶法測定血清肌酐(serum creatinine，SCr)，膠乳增強免疫投射比濁法測定胱抑素C (cystatin C,CysC)。荷蘭飛利浦公司產(chǎn)單電子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀SPECT.SKYLIGHT(Royal Philips Amstelplein 21096 BC Amsterdam The Netherlands)，彈丸式靜脈注射99mTc-DTPA，動態(tài)采集圖像，gates法計算GFR。

表1 CKD-EPI方程

精確度以標準誤差表示，計算方法為：

n為病例數(shù)；值越小代表估算越精確。GFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1為陽性，≥60 mL·min-1·(1.73 m2)-1為陰性。

靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)) ×100%；準確度=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

多組比較時，根據(jù)是否符合正態(tài)分布或方差齊性，分別采用單因素方差分析、kruskal-wallis；率的比較采用χ2檢驗。多組比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；三組間兩兩比較，P校正為0.05/3=0.016 7。Bland-Altman 散點圖以MedCalc軟件繪制，95%一致性范圍越窄表示一致性越好。

2 結(jié)果

2.1一般情況共納入CKD患者81例，見表2。

2.2方程的絕對偏倚以全部81例患者為觀察對象，三種方程公式評估差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，EPI-SCr的絕對偏倚明顯大于EPI-CysC及EPI-SCr-CysC(P=0.010及P=0.003)，但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.612)。CKD2期患者中三種方程差異無統(tǒng)計學意義(P=0.761)。CKD3期患者中三種方程差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，EPI-SCr的絕對偏倚明顯大于EPI-CysC及EPI-SCr-CysC(均P<0.001，<0.016 7)，但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.730)。見表3。

2.3方程的一致性限度全部入組患者中，由小到大分別為EPI-SCr-CysC(60.0)、EPI-CysC(61.6)及EPI-SCr(66.3)；CKD2期中，由小到大分別為EPI-SCr(67.7)、EPI-SCr-CysC(76.1)及EPI- CysC(80.6)；CKD3期中，由小到大分別為EPI-CysC(45.7)、EPI-SCr-CysC(47.5)及EPI-SCr(63.1)。見圖1及表 3。

表3 三種方程性能列表

2.4方程的準確性P10：在全部入組患者、CKD2期及CKD3期中三種方程差異無統(tǒng)計學意義(分別P=0.352、P=0.700及P=0.131)。P30：全體入組患者中，三種方程差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，其中EPI-SCr與EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差異有統(tǒng)計學意義(分別為P=0.004及P=0.006)，EPI-CysC及 EPI-SCr-CysC間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.863)；在CKD2期人群中，三種方程差異無統(tǒng)計學意義(P=0.863)；在CKD3期人群中，三種方程差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，<0.01)，其中EPI-SCr與EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001，<0.016 7)，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.818)。見表3。

2.5方程的精確度在全部入組患者中，EPI-SCr-cysc、EPI-CysC與EPI-SCr相比，明顯提高了精確度，標準誤差分別為15.26，15.61，21.67，但EPI-SCr-CysC與EPI-CysC的精確度差異無統(tǒng)計學意義。

表2 入組慢性腎臟病患者一般情況

注：Bland-Altman散點圖顯示三種方程的eGFR與rGFR的差值和二者平均值的關系；中間實線為差值的均數(shù)，當實線越接近d=0(Y=0)時，代表eGFR偏離度越小；兩條虛線代表95%一致性界限的上下限

在CKD2期中，EPI-SCr、EPI-CysC與EPI-SCr-CysC相比，精確度差異無統(tǒng)計學意義，分別為18.98，20.46，19.57。

在CKD3期中，EPI-CysC、EPI-SCr-CysC與EPI-SCr相比，明顯提高了精確度，標準誤差分別為11.86，12.02，23.10。見表3。

2.6CKD分期情況評估

2.6.1分期 以60 mL·min-1·(1.73m2)-1為界限，對全部病例進行分組，分別將各組與rGFR分組情況對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以EPI-SCr方程進行分組，與rGFR分組情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而以EPI-CysC和EPI-SCr-CysC方程分組則與rGFR分組情況差異無統(tǒng)計學意義(P=0.509及P>0.999)。見表4。

2.6.2CKD分期的靈敏度 三者間靈敏度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，<0.01),其中EPI-SCr方程與EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程均差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001，<0.016 7),但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差異無統(tǒng)計學意義(P=0.539)。見表5。

表4 三種方程評估的分期情況比較/例

注：與rGFR分組相比，aP<0.01

2.6.3CKD分期的特異度 三種方程間特異度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.475)。見表5。

2.6.4CKD分期的準確度 三種方程間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，<0.01),其中EPI-SCr方程與EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程均差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001，<0.016 7),但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.999，≥0.016 7)。見表5。

表5 三種方程CKD分期的靈敏度、特異度及準確度比較

3 討論

本研究表明，在CKD2～3期老年人群中，與EPI-SCr方程相比，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程提高了適用性；進行CKD分期后進一步分析表明，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在CKD3期， 三種方程在CKD2期的差異無統(tǒng)計學意義。分組方面，依據(jù)EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程結(jié)果進行分組，靈敏度及準確度更高，三種方程特異度之間差異無統(tǒng)計學意義。

血Scr水平變化與肌肉占比或肌肉質(zhì)量有關。老年人因營養(yǎng)、運動、疾病及年齡等因素均導致肌肉量衰減[7]，因此，以血Scr為基礎的方程適用性不如CysC方程強。指南傾向于聯(lián)合使用SCr與CysC的方程估算GFR，但由于影響CysC的因素未達成共識，且檢測成本高，目前僅推薦作為驗證方程應用，而并不推薦廣泛使用[8]。

需要指出的是，本研究為回顧性分析，臨床數(shù)據(jù)可能存在偏倚。首先，99 mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法價格較貴，開展此項檢測的患者經(jīng)濟狀況相對較好，因此入組患者不能代表所有老年CKD2-3期人群；此外，99 mTc-DTPA腎動態(tài)顯像檢測與血清SCr及CysC檢測時間相近，但部分患者并非在同一天開展；另外本研究樣本量偏小。以上因素均可能影響研究結(jié)果。

我國民眾對CKD認識普遍不足[9-10]，但CKD患者在醫(yī)療資源相對緊張的中國已造成繁重的經(jīng)濟負擔[11]。因此，加強科普宣傳及篩查高?；颊呤直匾?。而GFR的準確評估起著重要作用[12]。本研究證實，聯(lián)合CysC的CKD-EPI方程對CKD2～3期老年患者GFR評估和CKD分期更具指導意義，有助于較早發(fā)現(xiàn)老年CKD患者并及時采取有效干預措施。另外，由于CKD-EPI主要開發(fā)人群為白種人及黑種人，亞裔人群占比很少[13]，因此，有必要觀察大樣本量中國老年人群的情況[14-15]，進一步分析該方程在臨床中廣泛應用的可行性。

[1] ZHANG L，WANG F，WANG L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross- sectional survey [J].The Lancet,2012,379(9818):815-822.

[2] 宋雪，吳文禮，程江，等.某兵團65歲以上老年人慢性腎臟病分層隨機抽樣調(diào)查[J].重慶醫(yī)學，2016，45(10)：1360-1363.

[3] 楊洪壘，高茜倩，張月嬌，等.997例老年慢性腎功能不全患者發(fā)病情況及危險因素[J].中國老年學雜志，2016，36(7)：1706-1708.

[4] 黎夏，魏登軍.慢性腎病患者住院醫(yī)療費用負擔分析[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2015，26(6)：64-67.

[5] 岳榮錚，付平.老年慢性腎臟病臨床評估與管理[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，34(12)：1135-1139.

[6] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD:2012 update[J].Am J Kidney Dis,2013,61(6):1049.

[7] 趙法伋，顧景范.營養(yǎng)與老年肌肉衰減綜合征[J].營養(yǎng)學報，2011，33(5)：439-445.

[8] LEVEY AS，BECKER C，INKER LA.Glomerular filtration rate and albuminuria for detection and staging of acute and chronic kidney disease in adults:a systematic review[J].JAMA,2015,313(8):837-846.

[9] WANG F,ZHANG L,WANG H.Awareness of CKD in China:a national cross-sectional survey[J].Am J Kidney Dis,2014,63(6):1068-1070.

[10] CHOW KM，SZETO CC，KWAN B,et al.Public lacks knowledge on chronic kidney disease:telephone survey[J].Hong Kong Med J,2014,20(2):139-144.

[11] FRANCIS ER,KUO CC,BERNABE-ORTIZ A,et al.Burden of chronic kidney disease in resource-limited settings from Peru:a population-based study[J].BMC Nephrol,2015,16:114.

[12] 許洪濤,郭正勇,張慧澤,等.慢性腎臟病患病及進展危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(5):866-869.

[13] 朱瑋瑋,王旭方,李華偉,等.三種EPI估算方程在我國早期慢性腎臟病患者中的比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2016,17(9):786-788.

[14] 張振,張建華,徐巖.eGFR評價高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A的關系[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(3):496-499.

[15] 朱瑋瑋,鄭敏,王旭方.3種CKD-EPI方程估算老年慢性腎臟病患者GFR的效能比較[J].山東醫(yī)藥,2017,57(14):80-83.