胡廣全，王曉晨，許邦龍，何非，王凱，高峰，方玉，楊婷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，a 心血管內(nèi)科,b 藥劑科，安徽 合肥 230061)

橈動(dòng)脈入徑較股動(dòng)脈入徑具有血管并發(fā)癥少、便于壓迫、患者依從性高等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，廣泛地作為經(jīng)皮冠脈介入診療手術(shù)的首選入徑[1-3]，然而發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣是冠脈介入醫(yī)生經(jīng)常面臨的問(wèn)題[4]。隨著橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)的改進(jìn)及相關(guān)抗痙攣藥物的應(yīng)用，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較前有所減少，但仍有一定的發(fā)生率。部分患者發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣后應(yīng)用解痙藥物效果不明顯，導(dǎo)絲或?qū)Ч苋詿o(wú)法通過(guò)，從而導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入操作的失敗而被迫改為其它路徑，如股動(dòng)脈入徑，以致延長(zhǎng)患者的臥床時(shí)間，增加病人的痛苦。本研究旨在探討橈動(dòng)脈痙攣時(shí)應(yīng)用冠脈導(dǎo)絲聯(lián)合球囊的方法輔助導(dǎo)管通過(guò)痙攣部位以完成后續(xù)冠脈造影或冠脈介入治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2015年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影或介入治療術(shù)時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的患者60例，每例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法抽取一種處理策略，抽中采用導(dǎo)絲聯(lián)合球囊則為WAB組，抽中采用硝酸甘油則為Drug組。WAB組28 例，男10 例，女18 例;年齡(58.9±6.0) 歲。Drug組32 例，男12 例，女20 例;年齡(59.9±5.9) 歲,兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1冠脈造影或冠脈介入治療 所有患者術(shù)前行Allen′s試驗(yàn)，術(shù)前用雙手同時(shí)壓迫患者右側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，讓患者快速用力握拳和展開(kāi)手掌，重復(fù)5～7次至手掌發(fā)白，松開(kāi)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手部顏色在10 s內(nèi)恢復(fù)正常，則Allen′s試驗(yàn)陽(yáng)性，可進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。穿刺橈動(dòng)脈時(shí)患者取平臥位，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)部位為穿刺點(diǎn)，一般取腕橫紋近端約1～2 cm處，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因局麻后采用Seldinger法應(yīng)用Cordis 公司橈動(dòng)脈穿刺套裝( 21G穿刺針、0.53 mm 直導(dǎo)絲及6F 動(dòng)脈鞘管)穿刺橈動(dòng)脈成功后，沿導(dǎo)絲置6F鞘，常規(guī)經(jīng)鞘側(cè)管給肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg后，所有病例開(kāi)始均應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲(親水涂層，長(zhǎng)260 cm，直徑0.89 mm，Terumo公司，日本)引導(dǎo)造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影或冠脈介入治療術(shù)。

1.2.2橈動(dòng)脈痙攣判定 患者術(shù)側(cè)前臂疼痛或術(shù)者操作泥鰍導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)橈動(dòng)脈至肱動(dòng)脈存在阻力時(shí)考慮發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，此時(shí)應(yīng)用生理鹽水和造影劑按1∶1稀釋后沿造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管推注約5 mL行橈動(dòng)脈造影明確是否為痙攣，顯示橈動(dòng)脈管徑細(xì)小則為橈動(dòng)脈痙攣。橈動(dòng)脈痙攣根據(jù)血管狹窄程度分為輕度痙攣(狹窄25%～75%)、重度痙攣(狹窄>75%)；按照長(zhǎng)度分為局部痙攣(長(zhǎng)度<2 cm)、彌散痙攣(長(zhǎng)度≥2 cm)。

1.2.3橈動(dòng)脈痙攣處理方法 (1)Drug組：沿鞘管側(cè)管、造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管中靜注硝酸甘油200 μg，5 min后再次行右側(cè)橈動(dòng)脈造影或介入治療，若造影導(dǎo)絲或?qū)Ч苋詿o(wú)法通過(guò)痙攣部位則改左側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑；(2)WAB組：沿鞘管側(cè)管、造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管中靜推硝酸甘油200 μg，5 min后直接更換泥鰍導(dǎo)絲為冠脈導(dǎo)絲Runthrough NS導(dǎo)絲(親水涂層180 cm，直徑0.014 mm，Terumo公司，日本),在X 線透視下操縱冠脈導(dǎo)絲通過(guò)痙攣部位至鎖骨下動(dòng)脈，然后沿冠脈導(dǎo)絲送入2.0 mm×15 mm規(guī)格的冠脈球囊至造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管前端，使得球囊一半位于導(dǎo)管內(nèi)，一半露出導(dǎo)管頭端，用壓力泵3～6個(gè)大氣壓低壓擴(kuò)張球囊后在該球囊引導(dǎo)下持續(xù)推進(jìn)造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管至鎖骨下動(dòng)脈后更換為普通J型導(dǎo)絲，完成冠脈造影或介入治療。如果應(yīng)用冠脈導(dǎo)絲聯(lián)合球囊，導(dǎo)管仍推進(jìn)困難，則改左側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑。

1.3觀察指標(biāo)(1)兩組間手術(shù)即刻橈動(dòng)脈痙攣程度對(duì)比；(2)經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠脈造影及冠脈介入治療的即刻成功率； (3)觀察兩組術(shù)中、術(shù)后即刻、術(shù)后48 h內(nèi)血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，如出血、血腫、血管迷走神經(jīng)反射、前臂骨筋膜室綜合征等。

2 結(jié)果

2.1橈動(dòng)脈痙攣情況比較WAB組重度痙攣20例，占71.4.%；彌散痙攣12例，占42.9%。Drug組重度痙攣22例，占68.8%；彌散痙攣13 例，占40.6%。兩組痙攣嚴(yán)重程度及彌散程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料及痙攣程度比較

2.2經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影或介入治療成功率WAB組在冠脈導(dǎo)絲聯(lián)合球囊輔助下成功經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠脈造影或冠脈介入治療26例，成功率92.9%。Drug組用藥后再次應(yīng)用常規(guī)方法經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影或冠脈介入治療，成功20例，成功率68.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 兩組介入成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

2.3兩組血管并發(fā)癥比較WAB組出現(xiàn)血管并發(fā)癥2例(7.1%),均為前臂局部少許造影劑滲漏，給予壓迫包扎處理好轉(zhuǎn)；Drug組出現(xiàn)血管并發(fā)癥3例( 9.4%)，其中1例局部少許造影劑滲漏，1例血腫形成，另有1例出現(xiàn)迷走反射，給予對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)， 兩組均未發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞及前臂骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097,P=0.565) 。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣的概率大約在1.0%～29.4%之間不等[5]，一旦發(fā)生嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣，大大影響經(jīng)橈動(dòng)脈入路介入治療手術(shù)的成功率。橈動(dòng)脈以α1受體為主，缺少β受體，因此在局麻不充分、精神過(guò)度緊張、血管狹窄病變、反復(fù)穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管粗暴操作等因素作用下導(dǎo)致血液中去甲腎上腺素濃度升高，從而造成血管痙攣。盡管臨床上采取一些措施預(yù)防痙攣發(fā)生[6-7]，譬如：(1)做好患者的心理溝通減少其緊張的情緒；(2)提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺；(3)預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油等抗痙攣藥物；(4)輕柔操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管等，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生不同程度的橈動(dòng)脈痙攣。

一旦發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)絲、導(dǎo)管常常很難通過(guò)痙攣病變部位導(dǎo)致橈動(dòng)脈入徑失敗，目前臨床主要是嘗試通過(guò)鞘管內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)給抗痙攣藥物，如硝酸甘油、維拉帕米、美托洛爾、地爾硫等解痙藥物[8-10]，但效果不確切，特別是一些嚴(yán)重痙攣病變、血管扭曲、血管本身狹窄病變時(shí)效果欠佳，給藥后反復(fù)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作反而加重痙攣。本研究WAB組應(yīng)用冠脈導(dǎo)絲聯(lián)合冠脈球囊的方法提高了導(dǎo)管通過(guò)痙攣病變的成功率，高達(dá)92.9%，其中一例未成功主要系橈動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲造成導(dǎo)絲球囊無(wú)法通過(guò)，另一例未成功是由于橈動(dòng)脈本身發(fā)育非常細(xì)小。WAB組即刻介入成功率明顯高于Drug組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WAB組導(dǎo)管通過(guò)率高的原因?yàn)椋?1)冠脈導(dǎo)絲頭端細(xì)小，Runthrough NS導(dǎo)絲頭端直徑0.014 mm，而且柔軟，通過(guò)痙攣、迂曲狹窄病變的能力非常強(qiáng)，冠脈導(dǎo)絲通過(guò)后導(dǎo)管通過(guò)的可能性就大大增加。而冠脈診療常規(guī)導(dǎo)絲為普通J型導(dǎo)絲或泥鰍導(dǎo)絲，直徑為0.89 mm，比冠脈導(dǎo)絲粗好幾倍，顯然其支撐能力較強(qiáng)，但通過(guò)痙攣、扭曲、狹窄病變的能力不如冠脈導(dǎo)絲，并且血管痙攣時(shí)反復(fù)操作常規(guī)導(dǎo)絲反而進(jìn)一步加重血管痙攣，進(jìn)一步減低其通過(guò)病變的可能性[11]。(2)導(dǎo)絲通過(guò)之后，并不一定導(dǎo)管就能順利通過(guò)，有些病例常規(guī)導(dǎo)絲能通過(guò)，但導(dǎo)管直徑明顯大于導(dǎo)絲直徑，臨床上常用的為5F、6F導(dǎo)管，直徑分別是1.65 mm、1.98 mm，并且血管可能存在扭曲、狹窄，導(dǎo)致導(dǎo)管通過(guò)困難。本研究中將2.0 mm×15 mm的小球囊一半沿冠脈導(dǎo)絲置于導(dǎo)管頭端，低壓擴(kuò)張球囊后輕柔推進(jìn)導(dǎo)管通過(guò)痙攣病變后換為普通導(dǎo)絲，是由于球囊相對(duì)導(dǎo)管頭端更軟，對(duì)血管損傷小。而且部分血管存在斑塊，直接推進(jìn)導(dǎo)管會(huì)被斑塊卡住，而光滑的球囊在導(dǎo)管頭端引導(dǎo)，更易通過(guò)斑塊部位增加導(dǎo)管通過(guò)成功率。特別當(dāng)患者橈動(dòng)脈痙攣合并嚴(yán)重狹窄病變時(shí)，可以使用該球囊低壓擴(kuò)張病變部位再采用此方法推進(jìn)導(dǎo)管。另外本研究中WAB組與Drug組比較并沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該方法安全可行。

總之，在處理橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，采用冠脈導(dǎo)絲聯(lián)合球囊的方法能夠提高導(dǎo)管通過(guò)痙攣病變的通過(guò)率，從而提高橈動(dòng)脈入徑冠脈診療的成功率。該方法有效且安全，為臨床處理橈動(dòng)脈痙攣增加了處理的手段，尤其適用于應(yīng)用抗痙攣藥物效果不佳，又不適合改行股動(dòng)脈入徑的患者，譬如患者因各種原因不能平臥或股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲狹窄或閉塞、難以通過(guò)股動(dòng)脈徑路者可以嘗試該方法。

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