金哲，胡博，尹宗生

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230022)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療晚期骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及各種原因引起的髖、膝關(guān)節(jié)終末病變的有效方法。在國內(nèi)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)中放置負(fù)壓引流管是很普遍的做法，目的是減少切口血腫[1]和深部感染的風(fēng)險[2-3]，但放置引流的同時也可以引起細(xì)菌的逆行侵犯[4]。眾所周知，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍感染是災(zāi)難性的并發(fā)癥，治療起來復(fù)發(fā)率高、價格昂貴，給患者造成身體上和精神上的巨大痛苦。因此任何能夠增加細(xì)菌侵襲風(fēng)險的臨床操作都應(yīng)該受到足夠重視。本研究對關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其近親屬簽署知情同意書。收集2016年2月至2017年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科完成初次單側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者84例，其中單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換40例，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換44例，患者平均年齡64.7歲(范圍36～84歲)，無免疫缺陷性疾病，無二代頭孢過敏，術(shù)后隨訪3個月。

1.2手術(shù)方式全麻下按標(biāo)準(zhǔn)臨床手術(shù)路徑行關(guān)節(jié)置換術(shù)，所有手術(shù)均由關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科高年資主任醫(yī)師完成。術(shù)前30 min靜脈滴注二代頭孢(頭孢孟多酯鈉粉針 2.0 克/支；海南靈康制藥有限公司)，術(shù)區(qū)先用乙醇脫脂，后用聚維酮碘溶液消毒，術(shù)野粘貼無菌碘膜。切皮時靜滴氨甲環(huán)酸(長春天誠藥業(yè)有限公司)減少手術(shù)出血[5]?？p合切口前先用稀釋聚維酮碘溶液浸泡手術(shù)區(qū)域，后再用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，將負(fù)壓引流管埋入切口筋膜層之下，并用絲線將引流管固定于皮膚，尾端接無菌負(fù)壓吸引裝置。

術(shù)后患者抗生素預(yù)防性使用3 d。

1.3標(biāo)本收集與培養(yǎng)在無菌操作下拔除負(fù)壓引流管。對照組手術(shù)結(jié)束時將負(fù)壓引流管塞進(jìn)切口筋膜層以下后，立即拔出，導(dǎo)管尖端約3 cm用無菌剪刀剪下后放入無菌培養(yǎng)瓶中。再根據(jù)術(shù)后拔管時間不同分為兩組：24 h 組42例，術(shù)后24 h拔除；48 h 組42例，術(shù)后48 h拔除。24 h 組和48 h 組均為實驗組拔管時先用聚維酮碘棉球進(jìn)行引流口周圍皮膚消毒，再用無菌刀片割斷固定引流管的縫線，接著拔出引流管并使用無菌剪刀從遠(yuǎn)端剪下約3 cm導(dǎo)管放入無菌培養(yǎng)瓶中。之后，引流管尖端被送到本院的的微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 培養(yǎng)方法如下：所有送檢的引流管尖端被置于普通培養(yǎng)基和選擇性培養(yǎng)基中。 然后，將它們置于二氧化碳培養(yǎng)箱中在37 ℃下孵育48 h，通過標(biāo)準(zhǔn)實驗室技術(shù)分離和鑒定微生物。

術(shù)后觀察并記錄有關(guān)感染的生命體征、實驗室指標(biāo)及癥狀，例如高熱、白細(xì)胞值及膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛等，另外定期復(fù)查X線并觀察有無關(guān)節(jié)周圍透亮帶、骨溶解等征象，綜合評估術(shù)后是否存在感染。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測資料主要為計數(shù)數(shù)據(jù)，以例表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組84例引流管尖端培養(yǎng)均為陰性，實驗組共有8例(9.52%)引流管尖端培養(yǎng)陽性，兩者陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

根據(jù)拔管時間分析，24 h 組拔除的引流管中有6例(7.14%)培養(yǎng)陽性，其中皮氏羅爾斯頓菌5例(5.95%)，大腸埃希菌1例(1.19%)；48 h 組拔除的引流管中有2例(2.38%)培養(yǎng)陽性，其中皮氏羅爾斯頓菌1例(1.19%)，弗勞地枸櫞酸桿菌1例(1.19%)。兩組陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

根據(jù)關(guān)節(jié)置換類型來看，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除的引流管中有5例(5.95%)培養(yǎng)陽性，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除的引流管中有3例(3.57%)培養(yǎng)陽性，兩者陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 對照組與實驗組負(fù)壓引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較(n=84)

注：兩組比較,aχ2=6.431,P=0.011

表2 24 h 組和48 h 組負(fù)壓引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

注：兩組比較,aχ2=1.243,P=0.265

表3 不同關(guān)節(jié)置換類型負(fù)壓引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

注：兩組比較,aχ2=0.053,P=0.818

術(shù)后隨訪3個月，所有患者(包括培養(yǎng)陽性患者)均未發(fā)展為切口或膝關(guān)節(jié)深部感染。共有6例患者(包括培養(yǎng)陽性的患者2例)術(shù)后出現(xiàn)高熱1～3 d，予以對癥處理后均下降至正常，沒有其他證據(jù)證明患者發(fā)生了感染；術(shù)后所有患者白細(xì)胞值都未發(fā)現(xiàn)明顯增高的跡象，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯紅腫熱痛的關(guān)節(jié)感染癥狀，術(shù)后1個月和3個月門診隨訪時拍攝的X線也未發(fā)現(xiàn)假體周圍有明顯的骨溶解征象。

3 討論

本研究中有6例引流管尖端的培養(yǎng)結(jié)果為皮氏羅爾斯頓菌，值得注意的是，該細(xì)菌是成批出現(xiàn)的，即有兩批不同時間送去細(xì)菌培養(yǎng)的樣本均出現(xiàn)該菌污染，而且不同樣本的病人并非都處于一間病房。該細(xì)菌屬于革蘭陰性需氧菌，存在于水、土壤和植物表面(包括水果和蔬菜)，甚至可以在人的呼吸道中無癥狀定植[6-7]，適合在低營養(yǎng)條件下生存(如可以抵抗弱消毒劑和生存在醫(yī)院供水中)[8]，曾被認(rèn)為不會引起嚴(yán)重感染，但現(xiàn)在已被證明可以在醫(yī)院環(huán)境中引起免疫力較低群體的感染，如合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者，有時會很嚴(yán)重，如引起腦膜炎、敗血癥、骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎[9-11]等。發(fā)現(xiàn)體內(nèi)留置物中存在該細(xì)菌必須強制性移除[12]。該細(xì)菌成批的被培養(yǎng)出來，并且陽性樣本的患者并非都處于同一間病房，說明該細(xì)菌普遍存在于病房內(nèi)，是值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的條件致病菌。

有1例引流管尖端培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出弗勞地枸櫞酸桿菌，兩種細(xì)菌均屬于人體腸道的正常寄居菌，也都屬于機(jī)會性致病菌。大腸埃希菌為醫(yī)院感染最重要的致病菌之一，當(dāng)人體免疫力低下、大量應(yīng)用抗菌藥物、創(chuàng)傷性醫(yī)療操作或改變寄生部位時，可引起人體各部位感染[13]。這兩種細(xì)菌侵犯引流管可能與許多骨科手術(shù)后患者只能在病房排便有關(guān)。

對照組的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明了負(fù)壓引流管在手術(shù)結(jié)束時是沒有細(xì)菌的，24 h拔管組和48 h拔管組培養(yǎng)出的細(xì)菌都不是術(shù)中出現(xiàn)的，也不是負(fù)壓引流管本身具有的。膝關(guān)節(jié)置換患者和髖關(guān)節(jié)置換患者的引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明可以排除關(guān)節(jié)置換類型不同對24 h 組和48 h 組之間比較分析的影響。24 h 組拔除的引流管中有6例培養(yǎng)陽性，而48 h 組拔除的引流管中有2例培養(yǎng)陽性，兩組之間細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面說明了關(guān)節(jié)置換手術(shù)放置的負(fù)壓引流管在24 h內(nèi)就可能被細(xì)菌污染；另一方面48 h拔除的引流管培養(yǎng)陽性的概率并沒有增加，說明了24 h拔出的負(fù)壓引流管和48 h拔除的負(fù)壓引流管之間的細(xì)菌逆行侵襲風(fēng)險無明顯差異。

先前的學(xué)者認(rèn)為負(fù)壓引流管應(yīng)該24 h內(nèi)拔除，超過24 h會使細(xì)菌逆行侵犯的概率增加[4,14]。本研究與他們的結(jié)論有所不同，筆者并沒有發(fā)現(xiàn)引流管留置48 h會導(dǎo)致被細(xì)菌污染的概率增加，這可能和醫(yī)院流行的細(xì)菌改變有關(guān)，以前的研究培養(yǎng)陽性的細(xì)菌多為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，本研究培養(yǎng)陽性的細(xì)菌為皮氏羅爾斯頓菌和腸道細(xì)菌，尤其是皮氏羅爾斯頓菌出現(xiàn)較多，有可能該細(xì)菌對抗生素較敏感，術(shù)后48 h拔除的引流管細(xì)菌培養(yǎng)陽性率沒有增加(本研究中反而減少)是因為該細(xì)菌在體內(nèi)已經(jīng)被二代頭孢殺死。

有文獻(xiàn)[15]指出，引流管尖端培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的價值非常有限，本研究正好也驗證了這一點，雖然許多引流管受到了細(xì)菌污染，但發(fā)展為感染的病例尚未發(fā)現(xiàn)，單獨的引流管尖端培養(yǎng)結(jié)果用來預(yù)測關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是不準(zhǔn)確的，必須要綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)以及影像學(xué)資料，如切口周圍皮膚紅腫，皮溫升高，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)出細(xì)菌，關(guān)節(jié)穿刺液常規(guī)提示大量白細(xì)胞，血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)增高，X線、MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染跡象[16]等。

目前，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是否需要放置負(fù)壓引流管還是有爭議的，有學(xué)者認(rèn)為放置負(fù)壓引流管沒有必要，會增加術(shù)后血紅蛋白的丟失，并且兩者短期和長期的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17-21]，但是他們的研究也沒有證明放置負(fù)壓引流管可以增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險。本研究中所有患者隨訪3個月均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染，說明在應(yīng)用抗生素以及患者自身免疫正常的情況下，引流管出現(xiàn)細(xì)菌似乎并不是可怕的現(xiàn)象，這并不能成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后不可以放置引流管的依據(jù)。

在預(yù)防關(guān)節(jié)感染的問題上，筆者認(rèn)為放不放置引流管需要考慮多方面的因素，如果手術(shù)時間延長，術(shù)中出血較多、止血不夠徹底，放置引流管可以減少術(shù)后發(fā)生血腫以及深部感染的機(jī)率，是有必要的做法。如果手術(shù)時間較短，術(shù)中出血少，手術(shù)室空氣中的細(xì)菌控制滿意[22]，不放置引流似乎也是一種選擇。在拔管時間的選擇上，筆者認(rèn)為在應(yīng)用預(yù)防性抗生素的情況下，如果切口引流量較多，術(shù)后48 h內(nèi)拔管都是安全的；如果切口引流量較少，當(dāng)然越早拔管越好。

本研究也存在不足之處。因為研究時間的限制，收集的樣本量偏少。如需得到更精確的研究結(jié)論可能需要進(jìn)一步增加收集的病例數(shù)。

[1] OMONBUDE D，EL MASRY MA，O′CONNOR PJ，et al.Measurement of joint effusion and haematoma formation by ultrasound in assessing the effectiveness of drains after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92(1)：51-55.

[2] WAUGH TR，STINCHFIELD FE.Suction drainage of orthopaedic wounds[J].JBJS，1961，43(7)：939-1021.

[3] BEER KJ，LOMBARDI JR AV，MALLORY TH，et al.The efficacy of suction drains after routine total joint arthroplasty[J].JBJS，1991，73(4)：584-587.

[4] WILLEMEN D，PAUL J，WHITE SH，et al.Closed suction drainage following knee arthroplasty：Effectiveness and risks[J].Clin Orthop Relat Res，1991，264：232-234.

[5] 甘偉偉，劉斌，謝貴杰.氨甲環(huán)酸應(yīng)用時機(jī)對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者失血量影響的研究[J].安徽醫(yī)藥，2014(8)：1569-1571.

[6] COENYE T，VANDAMME P，LIPUMA JJ.Infection by Ralstonia species in cystic fibrosis patients：identification of R.pickettii and R.mannitolilytica by polymerase chain reaction[J].Emerg Infect Dis，2002，8(7)：692-696.

[7] ZELLWEGER C，BODMER T，TUBER MG，et al.Failure of ceftriaxone in an intravenous drug user with invasive infection due to Ralstonia pickettii[J].Infection，2004，32(4)：246-248.

[8] RYAN M P，ADLEY CC.Ralstonia spp：emerging global opportunistic pathogens[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2014，33(3)：291-304.

[9] WERTHEIM WA，MARKOVITZ DM.Osteomyelitis and intervertebral discitis caused by Pseudomonas pickettii[J].J Clin Microbiol，1992，30(9)：2506-2508.

[10] ZELLWEGER C，BODMER T，TUBER MG，et al.Failure of ceftriaxone in an intravenous drug user with invasive infection due to Ralstonia pickettii[J].Infection，2004，32(4)：246-248.

[11] VANEECHOUTTE M，DE BAERE T，WAUTERS G，et al.One case each of recurrent meningitis and hemoperitoneum infection with Ralstonia mannitolilytica[J].J Clin Microbiol，2001，39(12)：4588-4590.

[12] STELZMUELLER I，BIEBL M，WIESMAYR S，et al.Ralstonia pickettii—innocent bystander or a potential threat？[J].Clin Microbiol Infect，2006，12(2)：99-101.

[13] 胡志軍,潘曉龍,周東升,等.1526株大腸埃希菌感染的臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J].安徽醫(yī)藥，2014,18(2)：257-260.

[14] DRINKWATER CJ，NEIL MJ.Optimal timing of wound drain removal following total joint arthroplasty[J].The Journal of arthroplasty，1995，10(2)：185-189.

[15] PETSATODIS G，PARZIALI M，CHRISTODOULOU AG，et al.Prognostic value of suction drain tip culture in determining joint infection in primary and non-infected revision total hip arthroplasty：a prospective comparative study and review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(12)：1645-1649.

[16] 史占軍，肖軍，李朋.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷[J].中華骨科雜志，2010，30 (6)：626-629.

[17] WATANABE T，MUNETA T，YAGISHITA K，et al.Closed suction drainage is not necessary for total knee arthroplasty：a prospective study on simultaneous bilateral surgeries of a mean follow-up of 5.5 years[J].The Journal of arthroplasty，2016，31(3)：641-645.

[19] ESLER CNA，BLAKEWAY C，F(xiàn)IDDIAN NJ.The use of a closed-suction drain in total knee arthroplasty[J].Bone & Joint Journal，2003，85(2)：215-217.

[20] LI C，NIJAT A，ASKAR M.No clear advantage to use of wound drains after unilateral total knee arthroplasty：a prospective randomized，controlled trial[J].The Journal of arthroplasty，2011，26(4)：519-522.

[21] LI N，LIU M，WANG D，et al.Comparison of complications in one-stage bilateral total knee arthroplasty with and without drainage[J].J Orthop Surg Res，2015，10(1)：1-5.

[22] ILLINGWORTH KD，MIHALKO WM，PARVIZI J，et al.How to minimize infection and thereby maximize patient outcomes in total joint arthroplasty：a multicenter approach：AAOS exhibit selection[J].JBJS，2013，95(8)：e50.