金哲，胡博，尹宗生

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，安徽 合肥 230022)

人工關節(jié)置換術是臨床上治療晚期骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及各種原因引起的髖、膝關節(jié)終末病變的有效方法。在國內(nèi)，關節(jié)置換手術中放置負壓引流管是很普遍的做法，目的是減少切口血腫[1]和深部感染的風險[2-3]，但放置引流的同時也可以引起細菌的逆行侵犯[4]。眾所周知，關節(jié)置換術后發(fā)生假體周圍感染是災難性的并發(fā)癥，治療起來復發(fā)率高、價格昂貴，給患者造成身體上和精神上的巨大痛苦。因此任何能夠增加細菌侵襲風險的臨床操作都應該受到足夠重視。本研究對關節(jié)置換術后引流管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果及患者隨訪結(jié)果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究獲得安徽醫(yī)科大學倫理委員會批準，并與患者或其近親屬簽署知情同意書。收集2016年2月至2017年4月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)與骨腫瘤外科完成初次單側(cè)關節(jié)置換手術的患者84例，其中單側(cè)膝關節(jié)置換40例，單側(cè)髖關節(jié)置換44例，患者平均年齡64.7歲(范圍36～84歲)，無免疫缺陷性疾病，無二代頭孢過敏，術后隨訪3個月。

1.2手術方式全麻下按標準臨床手術路徑行關節(jié)置換術，所有手術均由關節(jié)與骨腫瘤外科高年資主任醫(yī)師完成。術前30 min靜脈滴注二代頭孢(頭孢孟多酯鈉粉針 2.0 克/支；海南靈康制藥有限公司)，術區(qū)先用乙醇脫脂，后用聚維酮碘溶液消毒，術野粘貼無菌碘膜。切皮時靜滴氨甲環(huán)酸(長春天誠藥業(yè)有限公司)減少手術出血[5]?？p合切口前先用稀釋聚維酮碘溶液浸泡手術區(qū)域，后再用大量生理鹽水反復沖洗，將負壓引流管埋入切口筋膜層之下，并用絲線將引流管固定于皮膚，尾端接無菌負壓吸引裝置。

術后患者抗生素預防性使用3 d。

1.3標本收集與培養(yǎng)在無菌操作下拔除負壓引流管。對照組手術結(jié)束時將負壓引流管塞進切口筋膜層以下后，立即拔出，導管尖端約3 cm用無菌剪刀剪下后放入無菌培養(yǎng)瓶中。再根據(jù)術后拔管時間不同分為兩組：24 h 組42例，術后24 h拔除；48 h 組42例，術后48 h拔除。24 h 組和48 h 組均為實驗組拔管時先用聚維酮碘棉球進行引流口周圍皮膚消毒，再用無菌刀片割斷固定引流管的縫線，接著拔出引流管并使用無菌剪刀從遠端剪下約3 cm導管放入無菌培養(yǎng)瓶中。之后，引流管尖端被送到本院的的微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)。 培養(yǎng)方法如下：所有送檢的引流管尖端被置于普通培養(yǎng)基和選擇性培養(yǎng)基中。 然后，將它們置于二氧化碳培養(yǎng)箱中在37 ℃下孵育48 h，通過標準實驗室技術分離和鑒定微生物。

術后觀察并記錄有關感染的生命體征、實驗室指標及癥狀，例如高熱、白細胞值及膝關節(jié)紅腫熱痛等，另外定期復查X線并觀察有無關節(jié)周圍透亮帶、骨溶解等征象，綜合評估術后是否存在感染。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。觀測資料主要為計數(shù)數(shù)據(jù)，以例表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組84例引流管尖端培養(yǎng)均為陰性，實驗組共有8例(9.52%)引流管尖端培養(yǎng)陽性，兩者陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

根據(jù)拔管時間分析，24 h 組拔除的引流管中有6例(7.14%)培養(yǎng)陽性，其中皮氏羅爾斯頓菌5例(5.95%)，大腸埃希菌1例(1.19%)；48 h 組拔除的引流管中有2例(2.38%)培養(yǎng)陽性，其中皮氏羅爾斯頓菌1例(1.19%)，弗勞地枸櫞酸桿菌1例(1.19%)。兩組陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

根據(jù)關節(jié)置換類型來看，髖關節(jié)置換術后拔除的引流管中有5例(5.95%)培養(yǎng)陽性，膝關節(jié)置換術后拔除的引流管中有3例(3.57%)培養(yǎng)陽性，兩者陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 對照組與實驗組負壓引流管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果的比較(n=84)

注：兩組比較,aχ2=6.431,P=0.011

表2 24 h 組和48 h 組負壓引流管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

注：兩組比較,aχ2=1.243,P=0.265

表3 不同關節(jié)置換類型負壓引流管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

注：兩組比較,aχ2=0.053,P=0.818

術后隨訪3個月，所有患者(包括培養(yǎng)陽性患者)均未發(fā)展為切口或膝關節(jié)深部感染。共有6例患者(包括培養(yǎng)陽性的患者2例)術后出現(xiàn)高熱1～3 d，予以對癥處理后均下降至正常，沒有其他證據(jù)證明患者發(fā)生了感染；術后所有患者白細胞值都未發(fā)現(xiàn)明顯增高的跡象，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯紅腫熱痛的關節(jié)感染癥狀，術后1個月和3個月門診隨訪時拍攝的X線也未發(fā)現(xiàn)假體周圍有明顯的骨溶解征象。

3 討論

本研究中有6例引流管尖端的培養(yǎng)結(jié)果為皮氏羅爾斯頓菌，值得注意的是，該細菌是成批出現(xiàn)的，即有兩批不同時間送去細菌培養(yǎng)的樣本均出現(xiàn)該菌污染，而且不同樣本的病人并非都處于一間病房。該細菌屬于革蘭陰性需氧菌，存在于水、土壤和植物表面(包括水果和蔬菜)，甚至可以在人的呼吸道中無癥狀定植[6-7]，適合在低營養(yǎng)條件下生存(如可以抵抗弱消毒劑和生存在醫(yī)院供水中)[8]，曾被認為不會引起嚴重感染，但現(xiàn)在已被證明可以在醫(yī)院環(huán)境中引起免疫力較低群體的感染，如合并基礎疾病的高齡患者，有時會很嚴重，如引起腦膜炎、敗血癥、骨髓炎和化膿性關節(jié)炎[9-11]等。發(fā)現(xiàn)體內(nèi)留置物中存在該細菌必須強制性移除[12]。該細菌成批的被培養(yǎng)出來，并且陽性樣本的患者并非都處于同一間病房，說明該細菌普遍存在于病房內(nèi)，是值得醫(yī)務人員關注的條件致病菌。

有1例引流管尖端培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出弗勞地枸櫞酸桿菌，兩種細菌均屬于人體腸道的正常寄居菌，也都屬于機會性致病菌。大腸埃希菌為醫(yī)院感染最重要的致病菌之一，當人體免疫力低下、大量應用抗菌藥物、創(chuàng)傷性醫(yī)療操作或改變寄生部位時，可引起人體各部位感染[13]。這兩種細菌侵犯引流管可能與許多骨科手術后患者只能在病房排便有關。

對照組的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明了負壓引流管在手術結(jié)束時是沒有細菌的，24 h拔管組和48 h拔管組培養(yǎng)出的細菌都不是術中出現(xiàn)的，也不是負壓引流管本身具有的。膝關節(jié)置換患者和髖關節(jié)置換患者的引流管尖端細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明可以排除關節(jié)置換類型不同對24 h 組和48 h 組之間比較分析的影響。24 h 組拔除的引流管中有6例培養(yǎng)陽性，而48 h 組拔除的引流管中有2例培養(yǎng)陽性，兩組之間細菌培養(yǎng)陽性率的比較差異無統(tǒng)計學意義，一方面說明了關節(jié)置換手術放置的負壓引流管在24 h內(nèi)就可能被細菌污染；另一方面48 h拔除的引流管培養(yǎng)陽性的概率并沒有增加，說明了24 h拔出的負壓引流管和48 h拔除的負壓引流管之間的細菌逆行侵襲風險無明顯差異。

先前的學者認為負壓引流管應該24 h內(nèi)拔除，超過24 h會使細菌逆行侵犯的概率增加[4,14]。本研究與他們的結(jié)論有所不同，筆者并沒有發(fā)現(xiàn)引流管留置48 h會導致被細菌污染的概率增加，這可能和醫(yī)院流行的細菌改變有關，以前的研究培養(yǎng)陽性的細菌多為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，本研究培養(yǎng)陽性的細菌為皮氏羅爾斯頓菌和腸道細菌，尤其是皮氏羅爾斯頓菌出現(xiàn)較多，有可能該細菌對抗生素較敏感，術后48 h拔除的引流管細菌培養(yǎng)陽性率沒有增加(本研究中反而減少)是因為該細菌在體內(nèi)已經(jīng)被二代頭孢殺死。

有文獻[15]指出，引流管尖端培養(yǎng)的結(jié)果預測關節(jié)置換術后感染的價值非常有限，本研究正好也驗證了這一點，雖然許多引流管受到了細菌污染，但發(fā)展為感染的病例尚未發(fā)現(xiàn)，單獨的引流管尖端培養(yǎng)結(jié)果用來預測關節(jié)置換術后感染是不準確的，必須要綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標以及影像學資料，如切口周圍皮膚紅腫，皮溫升高，關節(jié)疼痛，關節(jié)穿刺液培養(yǎng)出細菌，關節(jié)穿刺液常規(guī)提示大量白細胞，血沉、C反應蛋白等炎性指標增高，X線、MRI影像學檢查發(fā)現(xiàn)感染跡象[16]等。

目前，關節(jié)置換手術是否需要放置負壓引流管還是有爭議的，有學者認為放置負壓引流管沒有必要，會增加術后血紅蛋白的丟失，并且兩者短期和長期的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[17-21]，但是他們的研究也沒有證明放置負壓引流管可以增加關節(jié)感染的風險。本研究中所有患者隨訪3個月均未發(fā)生關節(jié)感染，說明在應用抗生素以及患者自身免疫正常的情況下，引流管出現(xiàn)細菌似乎并不是可怕的現(xiàn)象，這并不能成為關節(jié)置換術后不可以放置引流管的依據(jù)。

在預防關節(jié)感染的問題上，筆者認為放不放置引流管需要考慮多方面的因素，如果手術時間延長，術中出血較多、止血不夠徹底，放置引流管可以減少術后發(fā)生血腫以及深部感染的機率，是有必要的做法。如果手術時間較短，術中出血少，手術室空氣中的細菌控制滿意[22]，不放置引流似乎也是一種選擇。在拔管時間的選擇上，筆者認為在應用預防性抗生素的情況下，如果切口引流量較多，術后48 h內(nèi)拔管都是安全的；如果切口引流量較少，當然越早拔管越好。

本研究也存在不足之處。因為研究時間的限制，收集的樣本量偏少。如需得到更精確的研究結(jié)論可能需要進一步增加收集的病例數(shù)。

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