張良

【摘 要】目的：對(duì)糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的進(jìn)行臨床研究，探討糖尿病患者在外科手術(shù)中麻醉的有效性和安全性。方法：回顧分析2015年2月至2016年10月我院收治的60例糖尿病外科手術(shù)患者，主要采用兩種麻醉方式：全麻以及硬膜外麻醉，患者例數(shù)分別為30例。結(jié)果：手術(shù)過(guò)程中，患者的血糖水平有不同程度的增高，通過(guò)使用胰島素，將其血糖控制在10-12mmol/L之間。手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)高滲性非酮癥性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒以及低血糖等并發(fā)癥。結(jié)論：硬膜外麻醉對(duì)于糖尿病患者手術(shù)時(shí)血糖的影響低于全麻。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；手術(shù)；麻醉；外科

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）05-03-0-01

在中老年患者中，約有2%--5%的糖尿病患者。糖尿病并發(fā)癥幾乎可累及心血管、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等全身器官和組織，糖尿病患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和耐受性低，危險(xiǎn)性增加，易引起高血糖反應(yīng)，中、小型手術(shù)可使血糖平均升高1.12mmol/L左右，大型手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75mmol/L。麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷使糖尿病手術(shù)患者血糖升高的原因涉及到多個(gè)方面，如兒茶酚胺、胰高糖素、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素分泌增高使糖異生和糖原分解加強(qiáng)，而胰島素分泌抑制導(dǎo)致葡萄糖攝取和利用減少，從而使血糖升高，甚或高滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷，部分患者還可產(chǎn)生心血管意外，循環(huán)衰竭而死亡。所以，糖尿病手術(shù)患者對(duì)麻醉要求較高。研究表明，手術(shù)與麻醉都會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，甚至加重病情。糖尿病患者在圍手術(shù)期的死亡率要高于非糖尿病患者5倍。筆者通過(guò)分析2015年2月至2016年10月我院收治的60例糖尿病外科手術(shù)患者的臨床資料，比較更為合理、安全的麻醉方式在臨床廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月至2016年10月我院收治的60例糖尿病外科手術(shù)患者，主要采用兩種麻醉方式：全麻以及硬膜外麻醉，患者例數(shù)分別為30例?；颊咧衅骄挲g45.7歲，男性女性各占50%。糖尿病的臨床表現(xiàn)主要為：三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和消瘦。除此之外，慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變，有無(wú)視力下降以及下降的程度和時(shí)間；是否檢查過(guò)眼底或眼底熒光造影；是否接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療；糖尿病性腎病：有無(wú)浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿；糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺(jué)異常，麻木、針刺、蟻?zhàn)吒?。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。

1.2 治療方法

糖尿病一旦確診，即應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知識(shí)、自我血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)。降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理等。以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治。糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測(cè)和控制幾個(gè)方面。各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施。飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理?？刂粕攀晨偰芰康臄z入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。

麻醉方法 麻醉前30min，苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg，肌注。芬太尼5～8ug/kg，萬(wàn)可松0.08mg/kg，司可林2mg/kg快速誘導(dǎo)后，氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，吸入氧濃度為98%，使呼氣未CO2分壓35～45mmHg，維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定。A組吸入1.5～2.0 MAC的異氟醚，維持采用1%普魯卡因加0.1%司可林混合液靜脈滴注。B組于麻醉誘導(dǎo)前行T7～T9椎間隙硬外穿刺，用1～1.5%利多卡5ml作為試驗(yàn)量，待5 min確認(rèn)安全后，再用1～1.5%利多卡因10～15ml分次注入，麻醉平面滿意后開始手術(shù)，術(shù)中依需要追加麻藥，同時(shí)吸入0.5～1.0 MAC的異氟醚。兩組術(shù)中均以乳酸林格氏液維持，禁用含糖液體。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程中，患者的血糖水平有不同程度的增高，通過(guò)使用胰島素，將其血糖控制在10-12mmol/L之間。手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)高滲性非酮癥性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒以及低血糖等并發(fā)癥。硬膜外麻醉對(duì)于糖尿病患者手術(shù)時(shí)血糖的影響低于全麻。

3 討論

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。對(duì)于糖尿病行腹部手術(shù)的患者，應(yīng)該選擇使機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)降到最低的麻醉方法，以保證圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)及血糖的穩(wěn)定。全麻只抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦到大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，組織胰島素抵抗加重。而全麻復(fù)合硬外麻醉可以阻滯手術(shù)刺激信號(hào)的傳入，降低了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)素等多種升高血糖的生物活性物質(zhì)減少，血糖代謝穩(wěn)定。章小山等[7-8]研究表明：糖尿病患者在行上腹部手術(shù)或胸部手術(shù)采用硬麻，麻醉前后HR、MAP、脈搏、SPO2變化無(wú)顯著差異（P0.05），且對(duì)糖代謝影響較小。本研究顯示：糖尿病患者選擇硬麻的優(yōu)勢(shì)和普適性。鑒于每個(gè)患者完成手術(shù)的時(shí)間極不統(tǒng)一，從1h至數(shù)小時(shí)不等，本研究?jī)H觀察了術(shù)前30min、術(shù)中0、30、60min的血糖水平變化，后續(xù)的血糖情況變化因資料缺少較多，未納入分析，這是本研究的不足之處。

總之，糖尿病病人在麻醉方面存在很多不利因素，應(yīng)該慎重使用麻醉劑、選擇合理麻醉技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)和管理。全麻復(fù)合硬膜外麻醉能更有效地降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使糖尿病行腹部手術(shù)的患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及血糖保持穩(wěn)定狀態(tài)，可作為此類患者的較好麻醉方案。

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