劉海琴,閆 靜,杜小瀅,祝 康,康全清,任曉勇,侯 瑾

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院,西安 710004;*通訊作者,E-mail:13319251982@126.com)

國內(nèi)外多項研究[1-3]顯示,阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征(OSAHS)為冠心病及高血壓等心血管疾病的獨立危險因素。重度OSAHS患者常合并各種類型的心血管合并癥,如術前未能全面掌握其心功能狀態(tài),可能因評估不足及處理不及時導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生。為此我們在重度OSAHS術前行動態(tài)心電圖評估,并比較與常規(guī)心電圖在發(fā)現(xiàn)心電異常事件中的差異,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇2013-03～2014-03于西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院住院擬接受手術治療的重度OSAHS患者60例,其中男56例,女4例,年齡27-59歲,中位數(shù)年齡42歲。入院后均接受標準64導多導睡眠監(jiān)測,診斷標準及病情分級參照2009年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志發(fā)表的OSAHS診斷和外科治療指南[4]。

1.2 方法

所有60例患者術前均同步進行常規(guī)心電圖(ECG)及24 h動態(tài)心電圖(DCG)檢查。DCG檢查時常規(guī)記錄24 h內(nèi)活動情況及癥狀,并由有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師進行校正與分析。觀察術前ECG和DCG檢查心律失常、心肌缺血和復合性心電異常的陽性率。

1.3 判定標準

①心肌缺血:相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1 mV(J點后持續(xù)80 ms),持續(xù)時間≥1 min,下次發(fā)作需在前次ST段恢復基線后至少1 min。②較復雜性心律失常:室早數(shù)≥700次/24 h,并同時存在多源性室早或陣發(fā)性室速,或合并其他心律失常;房早數(shù)≥1 000次/24 h,同時合并頻發(fā)短陣房速、房撲或快速房顫,或合并室性早搏。③復合性心電異常:存在持續(xù)性或陣發(fā)性心肌缺血,同時合并較復雜性心律失常[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料以中位數(shù)表示,計數(shù)資料以百分率表示。使用SPSS13.0軟件包對各數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料兩組之間的比較采用卡方檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 多導睡眠監(jiān)測結果

60例患者術前BMI為28-61.2 kg/m2(中位數(shù)43 kg/m2);術前AHI 35.0-112.3次/h(中位數(shù)58.6次/h);術前最低血氧飽和度20%-63%(中位數(shù)為43%)。

2.2 術前ECG與DCG結果比較

60例接受ECG和DCG檢查的患者,ECG陽性患者26例(43.3%),DCG陽性患者51例(85.0%);ECG陽性患者中,DCG陽性24例,ECG正常的34例患者中,DCG陽性27例,DCG正常7例。ECG與DCG檢查結果陽性率之比為26 ∶51,差異有顯著性(P<0.01)。幾種主要異常心電圖(單項)檢查結果比較見表1。

2.3 圍手術期處理

參照動態(tài)心電圖結果,術前行臨時起搏器安置術6例,圍手術期營養(yǎng)心肌治療31例。60例患者中接受手術治療49例,均安全渡過圍手術期,未發(fā)生嚴重心血管并發(fā)癥。其中2例典型病例具體情況如下。

表160例患者術前ECG與DCG陽性結果比較例(%)

Table1ComparisonofECGversusDCGindiagnosisof240OSAHSpatientsbeforeoperationcases(%)

方法各種類型的心率失常心肌缺血復合性心電異常ECG9(15.0)15(25.0)2(3.3)DCG17(28.3)31(51.7)5(8.3)χ25.267 6.4164.253P0.0230.0170.033

病例1:患者,男,45歲,術前AHI 68.9次/h,最低血氧飽和度57%,入院血壓142/92 mmHg。既往無高血壓、心臟病病史。ECG示:竇性心律,大致正常心電圖。DCG示:①偶發(fā)房早,房早未下傳;②Ⅱ度2型房室傳導阻滯;③T波改變,干擾性房室脫節(jié)。病例2:患者,男,26歲,術前AHI 90.2次/h,夜間最低血氧飽和度49%,入院血壓121/84 mmHg。既往否認高血壓、心臟病史,無胸前區(qū)不適病史。ECG示:竇性心律,心電圖不正常,心肌受累。DCG示:①竇性心律不齊,平均心率增快;②偶發(fā)室性早搏,成對室早;③交界性逸搏,ST-T段改變,心率變異度中度低下。該兩例患者如果僅行普通ECG,均無法發(fā)現(xiàn)其存在的嚴重心電異常,根據(jù)DCG結果,心內(nèi)科會診均給予安裝臨時起搏器,平穩(wěn)度過圍手術期。

3 討論

眾所周知,OSAHS的主要病理生理過程為夜間反復發(fā)作的低氧血癥及微覺醒,可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多種危害,直接導致了高血壓、冠狀動脈粥樣硬化甚至心肌梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。多項研究顯示[6,7],OSAHS合并的高血壓、冠心病及心功能異常為導致圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率增高的原因之一,尤其是潛在的心功能異?？赡軐е轮滤佬圆l(fā)癥的發(fā)生,值得引起手術者的重視。而研究者進行該項研究的初衷即來源于我院1例懸雍垂腭咽成形術+舌后部中線切除術后5 d發(fā)生心源性猝死的患者,該患者術前普通ECG檢查正常。

由于OSAHS患者的病理過程主要在夜間發(fā)生,心電異常事件多發(fā)生于睡眠期間,導致普通心電圖可能無法準確捕捉到轉瞬即逝的心電變化。有研究者[8]觀察了173例OSAHS患者DCG的變化,發(fā)現(xiàn)OSAHS可以引起多種心電圖異常改變,其異常改變多發(fā)于夜間。有臨床試驗證實,DCG與ECG相比,DCG對于冠心病患者心律失常的檢出率更高,且能夠在一定程度上對心律失常嚴重程度進行評估,從而判斷患者預后,對于指導藥物應用、預防猝死等方面均具有重要的意義[9];可發(fā)現(xiàn)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心肌缺血和心律失常[10]。且有研究證實,對于無癥狀性心肌缺血的患者DCG改變與冠狀動脈CTA改變有顯著的相關性[11]。因此將DCG用于重度OSAHS患者術前檢查較ECG更能提高心血管異常的檢出率,本研究結果即證實了這一點。

本研究結果顯示DCG較常規(guī)ECG能發(fā)現(xiàn)更多的重度OSAHS術前心電異常,這對我們采取恰當?shù)膰中g期處理方式至關重要。參照動態(tài)心電圖結果,術前行臨時起搏器安置術6例,圍手術期營養(yǎng)心肌治療31例。60例患者中接受手術治療49例,均安全度過圍手術期。

重度OSAHS患者存在較高的心血管疾病隱患,成為圍手術期需重點關注的內(nèi)容。動態(tài)心電圖在重癥OSAHS患者術前檢查中陽性率遠較常規(guī)心電圖高,可更準確發(fā)現(xiàn)術前存在的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,指導及時處理,從而有效避免術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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