劉葉 孫河

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)的特點(diǎn)是后極部類圓形區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下透明液體積聚。臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)單眼視力下降、視物變暗或色調(diào)發(fā)黃、變形或小視,并有中央相對暗區(qū)。主要好發(fā)于中青年人,男性多于女性。大體來說,CSC預(yù)后較好,自發(fā)吸收率為60%[1],但是,一部分CSC患者會反復(fù)發(fā)作,甚至?xí)l(fā)展成為中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,為避免造成不可逆的視力損傷,應(yīng)積極治療。跟隨導(dǎo)師孫河教授出診時觀察到,導(dǎo)師依據(jù)中醫(yī)辨證論治的精髓,善用健脾化濕的方法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,且效果顯著,現(xiàn)報道一例如下:

1 臨床資料

患者：張某,男,43歲,因“右眼視物遮擋感伴視力下降半月余”于2017年11月20日就診于我科門診?；颊咦允霭朐虑耙蚯榫w波動后自覺出現(xiàn)右眼中心遮擋感伴視力下降,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,未明確診斷,給予“銀杏葉片、卵磷脂絡(luò)合碘片”口服,后自覺上述眼部癥狀加重,就診于我科后檢查視力:右眼:0.6,左眼:0.8-2,雙眼結(jié)膜(-),角膜光澤,前房常深,房水清,雙眼瞳孔圓整,位置居中,對光反射(+),晶狀體透亮,玻璃體尚可,眼底視盤界清色可,網(wǎng)膜血管正常,右眼黃斑區(qū)存在類圓形、灰色、隆起病變,邊緣可見弧形光暈,中心凹光反射(-)。為明確診斷,完善相關(guān)檢查給予OCT(黃斑)檢查,結(jié)果提示為:右眼神經(jīng)上皮脫離,中心子區(qū)厚度為530μm(見圖1)。詳查四診及舌脈為:右眼視物遮擋感伴視力下降,胸悶不適,便溏,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。確定診斷為:(中醫(yī))視瞻有色,濕熱上犯證;(西醫(yī))右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。治療方案:中藥湯劑以清熱燥濕,化痰散結(jié),通竅明目為主,方用化堅二陳湯加減:法半夏、陳皮、茯苓、黃連、甘草、僵蠶、桑葉、枸杞子、茺蔚子、夏枯草、菊花等,共7劑。日1劑,水煎服300ml,分早晚兩次溫服。二診時患者自覺右眼視力提高,遮擋感較前減輕,胸悶癥狀較前緩解,大便正常,舌紅苔微黃,脈滑數(shù)。經(jīng)檢查視力為右眼:1.0,左眼:1.0-2。右眼黃斑區(qū)類圓形、灰色、隆起病變較前減輕,邊緣弧形光暈消失,中心凹光反射(-)。調(diào)整方案:在原方基礎(chǔ)上減去法半夏、黃連、葛根、茺蔚子、夏枯草以防苦寒之藥久用傷脾陽之危害,加青皮、炒白術(shù)、谷精草以增益氣健脾,通竅明目之效。共7劑,日1劑,水煎服300ml,分早晚兩次溫服。囑患者1周后復(fù)查。三診時患者自述右眼遮擋感、胸悶、便溏癥狀消失,舌紅苔薄,脈緩。?？茩z查:視力:右眼:1.2,左眼1.0。雙眼前節(jié)同前,眼底視盤界清色可,網(wǎng)膜血管正常,雙眼黃斑區(qū)未見明顯滲出,中心凹光反射(-)。復(fù)查OCT(黃斑)提示右眼神經(jīng)上皮脫離消失,中心子區(qū)厚度為230μm(見圖2)?；颊叻鲜鲋兴幒笾T癥消失,無不良反應(yīng),前方繼續(xù)口服7劑,以鞏固療效。隨訪4個月無復(fù)發(fā)(見圖3)。

圖1

圖2

右眼中心子區(qū)厚度(μm)立方體體積(mm3)立方體平均厚度(μm)口服中藥前53011.8328口服中藥后2309.6268

圖3

2 討論

CSC在中醫(yī)學(xué)中被稱為視瞻有色,本病病因病機(jī)在《政治準(zhǔn)繩·雜雜病·七竅門》中論述為“當(dāng)因其色而別其證以治之,若見青綠藍(lán)碧之色,乃肝腎不足之病,由陰虛血少,精液衰耗,膽汁不足,氣弱而散……若見黃赤者,乃火土絡(luò)有傷也……”中醫(yī)的病因病機(jī)可歸納為:(1)憂思過度,內(nèi)傷于脾,脾失健運(yùn),濕濁上泛;(2)情志不暢,肝氣不舒,郁久化熱,濕熱上犯清竅;(3)肝腎不足,經(jīng)血兩虧,目失所養(yǎng)。辨證論治為:濕濁上泛證,方藥為三仁湯加減;肝經(jīng)郁熱證,方藥為丹梔逍遙散加減;肝腎不足證,方藥為四物五子丸加減。

景大瑞[2]采用羥苯磺酸鈣膠囊合四物五苓湯加減治療CSC 35例,總有效率為94.29%。崔培秀[3]采用醒腦開竅針刺法配合血府逐瘀膠囊治療CSC 18例,總有效率為77.78%。朱成義[4]采用復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射結(jié)合五苓逍遙散治療CSC 22例,總有效率為80.00%。王躍進(jìn)[5]采用金匱腎氣丸加減治療CSC 124例,總有效率為87.4%。

在本病例中,患者口服銀杏葉片、卵磷脂絡(luò)合碘片后眼部癥狀加重后到我科就診,患者因情緒波動,脾失健運(yùn),氣機(jī)運(yùn)化無力,痰濕內(nèi)停,郁久化熱,痰熱犯目,治以清熱燥濕,化痰散結(jié)明目為主,方用化堅二陳湯加減治療。此方出自《醫(yī)宗金鑒》,是在二陳湯的基礎(chǔ)上加黃連、僵蠶而成,其中半夏辛溫而性燥,善燥濕化痰,陳皮辛苦溫燥,理氣行滯,燥濕化痰,乃“治痰先治氣,氣順則痰消”之意,茯苓甘淡滲濕健脾,以杜生痰之源,半夏與茯苓相伍,燥濕化痰與滲利水濕相合,則濕化痰消,亦體現(xiàn)了朱丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之理;黃連清熱燥濕,僵蠶化痰散結(jié)。而本病例是在此基礎(chǔ)方上加夏枯草以增化痰散結(jié)之效,菊花、枸杞子養(yǎng)肝明目,桑葉、茺蔚子清肝明目,甘草調(diào)節(jié)諸藥。共奏化痰軟堅明目之功。加減運(yùn)用后患者脾胃調(diào)和,運(yùn)化有序,水道通利,視衣痰濕之征漸消,神光發(fā)越。舌紅苔薄,脈緩。右眼底黃斑區(qū)類圓形、灰色、微隆起病變消失。

CSC原始的發(fā)病部位是在視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)和/或脈絡(luò)膜脈細(xì)血管上,病情嚴(yán)重者或失治誤治后可會引起盤狀視網(wǎng)膜脫離。其中,缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變,致使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞水平的“泵功能”不足和血-視網(wǎng)膜屏障功能的損害,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的液體通過色素上皮細(xì)胞層滲漏,使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層或色素上皮層呈漿液性脫離。實(shí)際上黃斑長期漿液性視網(wǎng)膜脫離會造成視細(xì)胞外節(jié)與RPE細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不可能恢復(fù)正常,病程越長,這種嵌合也不完善,視功能恢復(fù)也越不完善[6]。臨床上一些病例似乎視力恢復(fù)較好,但對比敏感度、后像恢復(fù)時間均不能完全恢復(fù),更嚴(yán)重者會有長期存在視物變形的表現(xiàn),所以待其自愈的觀點(diǎn)欠妥。故積極治療CSC 有著重要的意義。

目前為止,治療 CSC的方法有視網(wǎng)膜激光光凝治療[6],可提高視力,消除水腫,但若操作不當(dāng)會產(chǎn)生激光瘢痕并擴(kuò)大或RPE撕裂口形成,或可影響視力;光動力學(xué)療法(PDT)[7-10]治療本病報道有發(fā)生RPE萎縮、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺血及繼發(fā)性的新生血管等并發(fā)癥;玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療[11]盡管抗VEGF藥被提出可以減少脈絡(luò)膜高濾過,但抗VEGF在治療CSC上機(jī)制尚不明確,易復(fù)發(fā),而且抗VEGF藥費(fèi)用較高。口服低劑量依普利酮[11-14]來治療慢性CSC,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液吸收,視力提升。也存在撤藥后復(fù)發(fā)以及對治療毫無反應(yīng)的情況[12-13]。Pikkel[16-17]等觀察到短期內(nèi)用乙酰唑胺(碳酸酐酶抑制劑)治療CSC可以縮短病程,但不會降低復(fù)發(fā)率,對最終視力結(jié)果沒有影響,副作用發(fā)生率高。Kawamura[18]觀察到經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)對于非典型CSC(大泡狀視網(wǎng)膜脫離伴彌漫性或多處滲漏,嚴(yán)重滲漏伴有纖維生成或者色素上皮脫離范圍內(nèi)的滲漏)在短期內(nèi)是有效的。

中醫(yī)辨證論治針對性強(qiáng)且安全性高,能從根本上調(diào)節(jié)患者機(jī)體陰平陽秘,氣血調(diào)和,氣機(jī)調(diào)暢,使五臟六腑之精氣上注于目,使目竅精明,中藥的療效來自于精準(zhǔn)辨證,潛方用藥。本病例中選用的化堅二陳湯加味方是孫河教授治療CSC的常用方劑,該方可能會提高視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞水平的“泵功能”和血-視網(wǎng)膜屏障功能,消除視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層或色素上皮層的漿液性脫離值得進(jìn)一步研究。值得肯定的是中醫(yī)通過精準(zhǔn)辨證治療CSC具有獨(dú)特的優(yōu)勢,能收到較好療效。