胡剛

多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生希望宮頸口在臨產(chǎn)早期快速擴(kuò)張，實(shí)際上臨產(chǎn)早期宮頸口擴(kuò)張較為緩慢，易導(dǎo)致難產(chǎn)的過(guò)度診斷，亦是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加的主要原因［1］。為解決這一現(xiàn)狀，2014年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》［2］，其中產(chǎn)程的時(shí)限對(duì)于識(shí)別難產(chǎn)以及降低剖宮產(chǎn)率起到了關(guān)鍵作用。隨著新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)的提出，給試產(chǎn)提供了更大的空間，增加了陰道分娩率［3］。但新產(chǎn)程時(shí)限的寬松，有可能導(dǎo)致如產(chǎn)后出血﹑新生兒窒息等不良后果。且新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于歐美人群的大樣本數(shù)據(jù)研究，能否適應(yīng)目前本地現(xiàn)狀，尚缺乏數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析本院執(zhí)行新﹑舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)前后分娩數(shù)據(jù)，以探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在本院執(zhí)行的可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至3月本院以《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》為依據(jù)進(jìn)行產(chǎn)程管理，有陰道分娩條件﹑進(jìn)入產(chǎn)房試產(chǎn)的初產(chǎn)婦共1264例為觀察組；選取2015年10月至12月以舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行產(chǎn)程管理，有陰道分娩條件﹑進(jìn)入產(chǎn)房試產(chǎn)的初產(chǎn)婦共1318例作為對(duì)照組。觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～40周歲；孕周≥37周且＜42周；初產(chǎn)婦，且單活胎頭先露；無(wú)明顯頭盆不稱；無(wú)妊娠期并發(fā)癥﹑合并癥；無(wú)羊水量異常；無(wú)子宮手術(shù)史；無(wú)胎兒畸形。

1.2 方法 分別比較兩組一般情況﹑產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征﹑陰道助產(chǎn)率﹑產(chǎn)后出血﹑產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后尿潴留﹑新生兒窒息及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）率方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

組別 n 孕周（周） 年齡（歲） 新生兒體重（kg）觀察組 1264 40.54±1.28 27.85±3.36 3.21±0.24對(duì)照組 1318 40.57±1.12 28.20±3.12 3.11±0.28 t值 1.112 1.029 0.521 P值 0.228 0.306 0.448

2.2 兩組分娩方式比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.3 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較［n（%）］

2.4 兩組陰道分娩結(jié)局比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組陰道分娩結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

近年隨著人們生活水平的提高﹑分娩疼痛的恐懼心理以及其他因素的影響，剖宮產(chǎn)率顯著升高，甚至在部分地區(qū)＞70%［4］。雖然說(shuō)剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)保障母嬰安全起到了積極的作用，但手術(shù)同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一些負(fù)面影響。國(guó)外有研究表明，當(dāng)剖宮產(chǎn)率升高至一定水平后，過(guò)高的剖宮產(chǎn)率不僅不能降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，反而可使其增高［5-8］。降低剖宮產(chǎn)率近年來(lái)一直是熱點(diǎn)和難點(diǎn)。張軍等［9］提出的新產(chǎn)程圖，其目的是為了提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。提倡在排除頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)窘迫的前提下，給予更多的耐心和指導(dǎo)進(jìn)行充分陰道試產(chǎn)，注重分娩的個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)回歸自然的分娩理念。本院近年來(lái)也采取了多種措施，如提高助產(chǎn)技術(shù)﹑人性化分娩陪護(hù)，并且在2015年底通過(guò)學(xué)習(xí)以及探討中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組推出的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》，產(chǎn)房采用新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，放寬了產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，使得更多孕婦可以充分陰道試產(chǎn)。

本研究通過(guò)對(duì)比新產(chǎn)程執(zhí)行前后的分娩數(shù)據(jù)顯示，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率10.83%，相對(duì)于對(duì)照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率18.81%明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下產(chǎn)程時(shí)限異常為指征的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)明顯減少。緩慢而有進(jìn)展的潛伏期是可接受的，但應(yīng)充分評(píng)估胎兒是否頭盆不稱，并且積極安慰鼓勵(lì)孕婦，適當(dāng)給予分娩鎮(zhèn)痛，使其有信心度過(guò)較為漫長(zhǎng)的產(chǎn)程?；钴S期停滯取消子宮2h無(wú)擴(kuò)張，給予充分的試產(chǎn)時(shí)間，此過(guò)程應(yīng)注意胎心變化以及孕婦自覺(jué)癥狀，警惕胎兒窘迫﹑子宮破裂等的發(fā)生。本資料中，兩組中胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)無(wú)顯著差異（分別為 35.89%和 32.65%），而胎兒窘迫一般發(fā)生率為 2.7%～38.8%［10］，常見(jiàn)原因?yàn)槟殠軌憨p臍帶繞頸﹑臍帶打結(jié)﹑胎盤(pán)早剝﹑宮縮過(guò)強(qiáng)且過(guò)長(zhǎng)等?？杀憩F(xiàn)為胎心率改變﹑羊水糞染﹑胎動(dòng)消失等。胎兒窘迫為產(chǎn)科常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前的監(jiān)測(cè)方法僅為胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合羊水性狀，而胎心監(jiān)護(hù)的解讀主觀較強(qiáng)，誤診率相對(duì)較高。同時(shí)觀察組頭盆不對(duì)稱剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，原因?yàn)楣膭?lì)自然分娩后，有更多的孕婦要求陰道試產(chǎn)，更多臨產(chǎn)前評(píng)估胎兒巨大﹑漏斗骨盆等情況的孕婦試產(chǎn)，從而導(dǎo)致相對(duì)頭盆不對(duì)稱的比率增加。

觀察組相對(duì)對(duì)照組經(jīng)陰道助產(chǎn)率提高，兩組經(jīng)陰道助產(chǎn)率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。熟練運(yùn)用助產(chǎn)技術(shù)，保障母嬰安全的前提下，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程，雖然試產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，一定程度上增加了陰道助產(chǎn)率，但也降低了剖宮產(chǎn)率。有研究表明，合理選擇適應(yīng)癥，陰道助產(chǎn)和自然分娩的圍產(chǎn)兒病死率和發(fā)病率無(wú)明顯差異［11］。陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加。其原因可能與試產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦疲勞﹑子宮收縮乏力而致產(chǎn)后出血。此外，由于產(chǎn)程時(shí)限相對(duì)延長(zhǎng)，胎頭壓迫盆底肌肉﹑神經(jīng)纖維以及軟組織時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)，觀察組相對(duì)對(duì)照組在產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率有明顯增加，對(duì)于遠(yuǎn)期盆底功能的影響的利弊，目前尚缺乏數(shù)據(jù)以及文獻(xiàn)支持。同時(shí)本資料中，陰道分娩結(jié)局的比較顯示，并未增加新生兒窒息﹑新生兒轉(zhuǎn) NICU 等不良結(jié)局的發(fā)生，且新生兒病死率也未增加。

［1］ 漆洪波．新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的推廣．中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(1):12-14．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)組．新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理的專家共識(shí)．中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2014, 49(7): 486-486．

［3］ 漆洪波,楊慧霞,段濤．關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):487-489．

［4］ 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等．全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):728-735．

［5］ Villar J,Carroli G,Zavaleta N,et al．Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study．BMJ,2007,335(7628):1025．

［6］ Shah A,Fawole B,M′imunya JM,et al．Cesarean delivery outcomes from the WHO global survey on maternal and perinatal health in Africa．Int J GynaecolObstet,2009,107(3):191-197．

［7］ Villar J,Valladares E,Wojdyla D,et al．Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America．Lancet,2006, 367(9525):1819-1829．

［8］ American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-fetal Medicine,Caughey AB,et al．Safe prevention of the primary cesarean delivery． Am J ObstetGynecol,2014, 210(3):179-193．

［9］ 張軍,楊祖菁,霍曉娜．產(chǎn)程圖的研究進(jìn)展．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(3):145-145．

［10］ 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等．全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):728-735．

［11］ 鐘玲,楊錫蒂．產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)與胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)的評(píng)估．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(5):57-58．