唐林軍，陳旭華，江 玲

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

ICU的患者身體素質(zhì)差、免疫力低，常發(fā)生各種類型的感染，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的感染在ICU患者中較為常見[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率最高可達(dá)28%，其死亡率高達(dá)80%[2]。因此，進(jìn)一步明確ICU機(jī)械通氣患者VAP的各種致病原因，對(duì)于該類疾病的預(yù)防和治療具有重要的意義，現(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

以2016年4月至2017年4月我院104例ICU呼吸機(jī)肺通氣時(shí)間大于48小時(shí)的患者為研究對(duì)象，所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和病歷資料完整、痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果保存完好。所選研究對(duì)象不包括在ICU使用呼吸機(jī)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染、撤機(jī)48～72小時(shí)內(nèi)死亡以及自身患有免疫缺陷等重大疾病的患者。根據(jù)常規(guī)檢查、胸部X線片以及痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，將所有研究對(duì)象分成VAP組和非VAP組，其中VAP組54例，非VAP組50例。兩組患者的基本資料見表1。

表1 兩組患者的基本資料（±s）

表1 兩組患者的基本資料（±s）

組別例數(shù)V A P組非V A P組5 4 5 0男性患者（例）2 9 2 7女性患者（例）2 5 2 3年齡（歲）4 4～7 9 4 5～7 8平均年齡（歲）6 0.7±5.3 6 0.9±2.9通氣時(shí)間（天）8～2 1 7～2 1平均通氣時(shí)間（天）9.3±1.2 9.4±1.3

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 所有患者的臨床資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查資料和ICU監(jiān)測(cè)資料。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查資料主要包括血清白蛋白水平、血糖水平和胃液pH值，其中血清白蛋白水平分別取VAP組患者和非VAP組患者感染發(fā)生前的最低值和停止機(jī)械通氣48小時(shí)前的最低值；血糖水平分別取VAP組患者和非VAP組患者感染發(fā)生前的最高值和停止機(jī)械通氣48小時(shí)前的最高值；每日清晨通過20 ml注射器從留置胃管抽吸胃液樣本，置于10 ml滅菌采樣瓶，并測(cè)定胃液pH平均值。

1.2.2 痰培養(yǎng)標(biāo)本采集及檢測(cè) 本實(shí)驗(yàn)對(duì)所有患者進(jìn)行痰液取樣，具體操作如下：專業(yè)操作人員嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，采用全封閉式一次性無菌吸痰管通過留置胃管吸取痰液，然后將樣本置于無菌容器內(nèi)，并在30分鐘內(nèi)送檢。若送檢樣品制片后在低倍顯微鏡下滿足視野中鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)且白細(xì)胞個(gè)數(shù)多于25個(gè)的要求，則將其放置于培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)48小時(shí)后定量分析，并采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK AMS全自動(dòng)分析儀和鑒定卡對(duì)其進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS 16.0軟件對(duì)兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料、ICU監(jiān)測(cè)資料以及痰液細(xì)菌培養(yǎng)的鑒定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與比較，采用χ2檢驗(yàn)和逐步回歸法對(duì)VAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的單因素分析（見表2）

表2 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的單因素分析

兩組患者在血清白蛋白水平和血糖水平、胃液pH值、抗生素連續(xù)使用天數(shù)和使用種類、使用H2受體拮抗劑時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEII評(píng)分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在性別、年齡、使用利尿劑和糖皮質(zhì)激素時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的多因素分析（見表3）

本研究以VAP是否發(fā)病為因變量進(jìn)行二分類的Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：血清白蛋白水平和血糖水平、胃液pH值、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE II評(píng)分、抗生素使用種類和連續(xù)使用天數(shù)是發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。

2.3 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析

54例VAP患者的痰液共培養(yǎng)出病原菌81株，其中革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌和真菌分別為51株、28株和2株，所占比例分別為62.96%、34.57%和2.47%。革蘭氏陰性菌感染比例明顯高于其他兩種病原菌（P＜0.05）。

3 討論

VAP屬于肺實(shí)質(zhì)性感染，臨床上常伴有發(fā)熱、膿性呼吸道分泌物、濕性啰音和X線胸片肺部浸潤影等[3]。VAP的治愈率低，其中ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的死亡率高達(dá)80%[4]。有研究指出，VAP多是由多種致病菌及患者自身狀態(tài)等各種原因共同作用而引發(fā)的[5]。目前，人們對(duì)于該類疾病致病原因的研究不夠充分，其發(fā)病率和死亡率仍處于較高水平。本研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白和血糖水平、胃液pH值、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE II評(píng)分、抗生素使用種類和連續(xù)使用天數(shù)是發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，與曾燕萍[6]的研究結(jié)果基本一致。血清白蛋白和血糖水平、胃液pH值和APACHE II評(píng)分均屬于患者自身身體因素的反應(yīng)，體內(nèi)低血清白蛋白、高血糖水平和胃液處于高pH值水平均表示患者處于非健康狀態(tài)，自身免疫力降低，適合細(xì)菌在體內(nèi)的繁殖，易于該類疾病的發(fā)生[7]。美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）及美國傳染病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的VAP診療指南指出，機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生正相關(guān)（P＜0.05）。因此，在ICU患者的治療過程中，應(yīng)及早撤下呼吸機(jī)，減少機(jī)械通氣引起的風(fēng)險(xiǎn)。抗生素使用種類和抗生素連續(xù)使用天數(shù)均屬于醫(yī)源性因素，大范圍、長時(shí)間應(yīng)用抗生素，極易誘發(fā)機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，從而引發(fā)機(jī)體感染。有研究指出，革蘭氏陰性菌是ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要致病菌[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，54例VAP患者的革蘭氏陰性菌感染比例明顯高于其他兩種病原菌（P＜0.05），與上述結(jié)果基本一致。

綜上所述，增加ICU患者的營養(yǎng)，增強(qiáng)其自身抵抗力，在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和合理使用抗生素，這些對(duì)于有效預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有重要作用。

表3 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的多因素分析

[1]甘文思，王笑青，夏優(yōu)秀，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（5）：451-453.

[2]李福琴，楊陽，張夢(mèng)華，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（11）：2497-2499.

[3]劉暢，張雨婷，李建國，等.霧化吸入抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原理和影響因素[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（3）：281-283.

[4]符春花，周保嬌，李珍美，等.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（8）：1528-1531.

[5]朱熠，潘穎穎，莊建文，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32（10）：1050-1052.

[6]曾燕萍.ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素和預(yù)后分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2016.

[7]張德亭，余靜.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24（2）：4622-4623.

[8]占大錢，陳娣，胡偉林，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者痰液真菌陽性的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（16）：3650-3652.