李丹 楊志誠

【摘 要】現(xiàn)階段，自體牙移植預后影響因素的研究不斷深入，國內(nèi)外相關(guān)研究均取得了顯著的成果，特別是近些年正畸治療的應用下，牙移植的應用范圍有所擴大，可降低術(shù)后根吸收與骨質(zhì)粘連發(fā)生率，提高預后療效。

【關(guān)鍵詞】自體牙移植；預后因素；正畸治療

【中圖分類號】R365 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

1 自體牙移植的外科技術(shù)

1.1 供牙與受植區(qū)的選擇

供牙應當考慮無根尖病變或牙周病，供牙牙冠大小及形態(tài)應當與患牙相近。牙齦炎或牙周炎患者應當在移植前接受治療。受植區(qū)與鄰近組織應沒有急性炎癥，鄰牙情況良好，牙周組織基本正常。

1.2 受植區(qū)的準備

受植區(qū)如果有患牙，應當先拔除再預備牙槽窩。拔除過程中盡可能避免損傷牙槽骨，尤其應當保持牙槽窩周圍頰、舌側(cè)骨壁與黏膜的完整性。也可以采用外科方式，在已愈合的牙槽骨上預備人工的牙槽窩。相關(guān)研究顯示，骨組織對熱損傷的敏感度比較高，47℃1min可導致骨組織壞死，60℃1min骨壞死將不可逆。所以在制備牙槽窩的過程中，應當用生理鹽水加以冷卻，骨鉆鉆速控制在1500r/min以內(nèi)，避免損傷骨組織[1]。

1.3 供牙的采取

拔除移植牙的過程中，盡可能不損傷牙周膜與根尖，更減少牙周膜的撕裂。傳統(tǒng)研究認為，移植牙最難的問題在于拔牙過程中如何避免牙周膜纖維的撕裂，以保證牙根側(cè)牙周膜的完整性，確保牙移植后能夠?qū)崿F(xiàn)生理性愈合。近些年，國內(nèi)外學者也嘗試了多種方式。例如利用種植釘在移植前對上頜切牙加以唇腭向的往復正畸力，降低拔牙過程中牙周膜纖維的撕裂損傷，減少移植后牙根的吸收[2]。相關(guān)研究提出，牙移植的處理應當是解剖，并非是拔除，應避免在術(shù)中接觸移植牙的牙周膜或者上皮根鞘。Vaques等對150顆前磨牙進行自體移植術(shù)后，經(jīng)過長時間的研究觀察發(fā)現(xiàn)，自體牙移植術(shù)中，對牙周膜完整性的保護是牙周膜愈合的關(guān)鍵[3]。

柏青等人認為，牙根尖發(fā)育并未完成的牙自體移植時，不用進行牙髓處理，認為根尖孔已經(jīng)形成的恒牙移植后牙髓血管的再生幾乎是不可能的，血管治療能夠避免感染或壞死的牙髓組織引起的牙根吸收[4]。

1.4 移植牙

移植牙如果是牙根沒有完全成型的牙胚，植入時不應緊貼牙槽窩底壁，應當留出適當空間，確保牙根能夠繼續(xù)生長發(fā)育。同時牙冠也應當高于鄰牙面，牙根不應與牙槽骨壁緊貼，根尖部附著的牙乳突不能受壓，避免影響根尖繼續(xù)生長發(fā)育。

1.5 牙固定

堅強固定可能會發(fā)生吸收與粘連，故應禁止使用。移植后牙齒功能的動作幅度不宜過大，小幅度運動能夠促進牙髓血管的再生。固定應當確保移植牙具有一定動度，便于功能刺激與防止粘連。固定時間應當控制在4周。

2 影響自體移植牙預后的因素

2.1 患者年齡

研究普遍認為，年齡是影響牙移植術(shù)后的重要因素。通常年齡越小，牙移植成功率越高，數(shù)據(jù)顯示，40歲以下牙移植成功率為90%。Candeiro等對牙根發(fā)育完成的移植牙進行預后因素分析，發(fā)現(xiàn)高齡組與年輕組相比，高齡組普遍產(chǎn)生較深的牙周袋，預后相對較差[5]。與之相似的是，劉青等發(fā)現(xiàn)，年齡在20歲以上的患者相比于20歲以下的患者，牙移植成功率相對要低[6]。說明年輕恒牙通常易于拔除，牙周膜的損傷相對較少，根尖孔處于開放狀態(tài)，確保血液循環(huán)更容易建立。年齡的增長下，牙齒發(fā)生生理病理變化的概率會不斷增高，比如牙髓鈣化、根尖孔閉塞、組織修復再生能力下降等，以上均與牙移植成功率相關(guān)聯(lián)。但也有臨床研究提出，年齡并不影響牙移植預后，主要可能與供體牙的局限性和個體差異性等因素相關(guān)。

2.2 供體牙類型

一般選擇健康但無功能的牙作為移植的供體牙，較為理想的供體牙是牙根形態(tài)比較光滑的圓錐形單根牙，較長或彎曲的牙拔除過程中可能損傷PDL，影響移植牙的存活率。另外，牙齒的發(fā)育情況、牙根數(shù)目、缺失牙的相似性等也都影響預后。Kanadjiajia等對發(fā)育不同的幾種移植牙進行長期隨訪與觀察，發(fā)現(xiàn)牙移植最佳時期為牙根發(fā)育的三分之二或四分之三時期，這一時期牙根吸收風險較低[7]。

臨床研究顯示，牙根的形態(tài)同樣影響移植成功率，對于多根牙，因拔牙、PDL保存、根管治療等操作難度系數(shù)比單根牙相對較大，故移植成功率相對較低。Jaman等進行回顧性研究顯示，前磨牙移植成功率為77.8%，其次是磨牙64.3%，切牙為50%[8]。

有報道指出，常見自體牙移植是將阻生的第三磨牙移植到第一磨牙上，其次是用前磨牙代替中切牙，恢復美觀與功能。不同來源的供體牙在移植后均取得了相對較好的移植效果，但多生牙等供體牙拔除難度較大，PDL相對較薄。

2.3 牙髓狀況

多項研究指出，牙髓狀況對移植牙能否長期存活具有重要影響。如果移植牙牙根沒有發(fā)育完全，根尖孔沒有閉合，牙移植后實現(xiàn)血運重建的可能性就要更高，這是移植牙最理想的預后狀況。所以，對這類移植牙，應當進行定期牙髓狀態(tài)的檢測，對于發(fā)現(xiàn)牙髓活力喪失或者吸收的，應當及時根管治療。對于成人患者，移植牙的牙根發(fā)育相對完善，牙髓感染的可能性較大，若不及時根管治療，移植后可能會引起牙根炎性吸收或骨質(zhì)粘連。不同研究報道提出，根管治療的時機不同。Vatanpour等提出，供體牙應當在接受完善治療的情況下，進行術(shù)前根管治療，若在術(shù)中進行根管治療，可能延長牙齒立體時間，可能損傷PDL。但國內(nèi)也有學者提出，根管治療應在術(shù)后2-3周進行，也即是PDL愈合初期，能夠減少術(shù)中損傷，便于術(shù)后跟蹤監(jiān)測，以采取相應措施[9]。

國內(nèi)研究提出，相對于氫氧化鈣而言，無機三氧化物聚合物能夠有效減少牙根吸收，屬于理想替代材料。當前也有部分牙髓再生技術(shù)的報道，為移植牙的血運重建提供了可能性。

2.4 PDL

牙移植的成功取決良好的PDL愈合，不僅與供體牙牙根上剩余PDL的數(shù)量相關(guān)，還與受區(qū)牙槽窩形態(tài)以及血供相關(guān)。故術(shù)前選取供體牙的過程中，應當摒棄嚴重附著喪失或者不利于愈合的異常牙，牙根的形狀應當要相對光滑，沒有嚴重彎曲，單根牙最佳。拔牙過程中也應當盡量減少創(chuàng)傷，可以采用微創(chuàng)拔牙法，保護牙體組織與PDL。

在探究釉基質(zhì)蛋白凝膠在自體牙移植中促進亞洲再生作用過程中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移植牙表面使用釉基質(zhì)蛋白凝膠，能夠增加PDL愈合，減少跟吸收。移植過程中，各項操作應當盡可能減少對PDL的損傷。牙拔除后，及時采用生理鹽水濕潤過的紗布進行包裹，避免直接手接觸造成牙周組織感染。

3 正畸治療在自體牙移植中的應用

3.1 改善間隙

牙移植術(shù)之前，缺牙部位多因缺牙間隙不足，需通過正畸進行間隙調(diào)整，便于為牙齒修復提供充足空間。

3.2 促進PDL附著

Nagori等在移植前，對犬雙側(cè)第一前磨牙施加50g往復正畸力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，提前施加正畸力能夠增加牙根上PDL附著量[10]。還有學者對鼠上頜第一磨牙移植術(shù)前施加1.5cN正畸力后發(fā)現(xiàn)，PDL寬度增加，拔牙難度減小，移植后跟吸收減少。國內(nèi)學者對需要拔牙矯正的患者進行了類似的研究，施加正畸力后拔除，發(fā)現(xiàn)加力側(cè)牙根PDL附著量增加，術(shù)后牙周愈合效果良好。

3.3 恢復咬合關(guān)系

牙移植后，為了避免咬合創(chuàng)傷，移植牙通常低于咬合位置，術(shù)后正畸治療恢復正常咬合關(guān)系。傳統(tǒng)觀念認為移植術(shù)后3月內(nèi)時牙髓牙周愈合的主要時期，通常建議術(shù)后4-9個月在進行正畸治療。有學者提出不同觀點，認為術(shù)后1-2個月即可進行移植牙正畸治療，能夠有效提高預后療效。有學者也提出術(shù)后2個月可以正畸移動，尤其是拔牙過程中損傷PDL引發(fā)粘連的病例。相關(guān)研究顯示，對移植牙術(shù)后平均1.8個月時進行正畸治療，通過隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)移植牙均存活，療效良好，正畸加載時機與持續(xù)時間對移植牙的影響中，術(shù)后4周開始加力，加載2周，最有益于PDL愈合。

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