陳芯蕊 綜述 田野 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，黑龍江 哈爾濱 150000)

冠心病是導致死亡的主要原因。在2017年，美國新發(fā)急性心肌梗死(AMI)約69.5萬例，32.5萬人將會出現復發(fā)性事件[1]。雖然中國AMI發(fā)病率低于歐美國家，但中國心血管病患病率呈持續(xù)上升趨勢，心肌梗死患者約250萬[2]。在過去30年中，早期再灌注治療和藥物治療顯著降低AMI死亡率[3-4]，但院內死亡率達4%以上[5]，而ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院內死亡率達30%[6]。中國AMI死亡率呈總體上升趨勢。從2005年開始，農村地區(qū)AMI死亡率呈快速上升趨勢[2]。了解AMI后死亡的相關因素可以為臨床醫(yī)生、患者及家屬提供有價值的治療策略和預后信息，下面對AMI后死亡的主要危險因素逐一進行闡述。

1 個體因素

1.1 年齡

由于老年患者通常并存疾病較多或癥狀不典型延誤治療導致死亡風險增加，全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)研究顯示年齡每增加10歲，6個月的死亡風險比是1.8(95%CI1.64 ～1.91)[7]。老年患者冠狀動脈病變普遍更嚴重、復雜且較少接受血運重建和其他循證治療也是導致死亡率增加的重要原因。

1.2 性別

與男性相比，女性AMI患者并存疾病更多，癥狀出現較晚且不典型。接受血運重建治療的女性(年齡<55歲)也明顯少于同齡男性(P<0.01)[8]。近期有研究表明AMI后長期死亡率主要與年齡、并存疾病和治療方法相關，而性別差異的影響逐漸減少[9]。Chandrasekhar等[10]比較了性別差異對急性冠脈綜合征(ACS)患者不良預后的影響。研究中包括4 851例年齡≤55歲且行經皮冠脈介入術(PCI)治療ACS患者。結果顯示：女性患者1年內主要心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中或非計劃性血運重建的復合事件)(21.1% vs 16.2%，P<0.001)和出血(3.6% vs 2.2%，P=0.01)顯著高于男性，但在調整危險因素后此結果無意義[HR1.13，95%CI0.94～1.36(主要心血管事件)和HR1.31，95%CI0.85～2.04(出血)]。中國有研究者對1 189例STEMI患者院內死亡率與性別之間的關系進行調查，發(fā)現女性STEMI患者院內病死率較男性高,年齡越大其差異越小[11]。

1.3 種族/民族

與非西班牙裔白人患者相比，黑人和西班牙裔ACS患者通常年齡更小、并存疾病更多、治療延誤時間更長以及預后更差[12]。ACTION-GWTG注冊研究顯示AMI后院內死亡率在不同種族之間沒有明顯差異。在治療方面，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的黑人患者手術治療較少，治療延誤時間更長[13]。雖然在心肌梗死的治療和長期預后中種族差異備受關注，但仍不清楚是否這些差異會逐漸縮小。

2 并存疾病

2.1 心肌梗死史

Stone等[14]對 HORIZONS-AMI研究中3 202例STEMI冠狀動脈支架術后患者進行分析，3年隨訪結果顯示AMI復發(fā)率為6.9%。此研究發(fā)現再梗死對預測心源性死亡具有重要價值(HR7.65,95%CI4.47～13.09,P<0.000 1)。有研究對初發(fā)與再發(fā)STEMI患者的治療和預后進行了比較，發(fā)現再梗死患者多為高齡、并存疾病多或未接受循證治療(阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類藥物或PCI)，與初發(fā)心肌梗死患者相比，這些患者更容易發(fā)生心源性休克(7% vs 5%,P<0.001)且死亡率更高(10% vs 5%，P<0.001)[15]。

2.2 糖尿病

一項包括11個獨立心肌梗死溶栓臨床研究的亞組薈萃分析結果表明：與非糖尿病患者相比，伴有糖尿病的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI(2.1% vs 1.1%,P<0.001,OR1.78,95%CI1.24～2.56)和STEMI(8.5% vs 5.4%,P< 0.001,OR1.40,95%CI1.24～1.57)的患者30 d內死亡率增加[16]。這種高風險可能由于多種因素引起，包括：血管多支彌漫性病變、左心室重構和血管內皮功能障礙導致血栓形成。即使心肌梗死患者在血運重建治療后獲益更多，部分伴有糖尿病的心肌梗死患者仍保守治療，這也是導致死亡率增加的重要原因之一[17]。

2.3 腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。Vashistha等[18]對腎小球濾過率(eGFR)與心肌梗死關系的觀察性研究進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，結果顯示：當eGFR <60 mL/(min.1.73 m2)心肌梗死相對風險1.52(95%CI1.39～1.67，P<0.000 01)，而eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)相對風險為1.21(95%CI1.09～1.34，P=0.000 2)。亞組分析顯示eGFR從30～60 mL/(min·1.73 m2)降至<30 mL/(min·1.73 m2)，心肌梗死風險進一步增加。

3 臨床表現

3.1 心力衰竭

AMI是心力衰竭(HF)的常見病因。Sulo等[19]研究了AMI患者發(fā)生HF與死亡率之間的關系，研究顯示與未發(fā)生HF患者相比，發(fā)生HF患者院內死亡率增加了1.79倍(OR1.79,95%CI1.68～1.91)，30 d死亡率增加1.77倍(OR1.77,95%CI1.66～1.88)。發(fā)生HF患者1年內全因死亡率和心血管疾病死亡率分別增高5.98倍(HR5.98,95%CI5.39～6.64)和7.93倍[亞風險比(sHR) 7.93,95%CI6.84～9.19]。

3.2 心律失常

心律失常是心肌梗死后常見的臨床表現。有研究者對納入EARLY ACS研究中9 221例非ST段抬高型急性冠狀脈綜合征(NSTE-ACS)患者進行分析顯示心肌梗死后48 d內發(fā)生室性心動過速和/或心室顫動的患者30 d死亡率增加，這種高死亡風險將持續(xù)1年[20]。

3.3 心臟驟停

ACTION-GWTG注冊研究發(fā)現至少8%STEMI患者發(fā)生心臟驟停，盡管PCI被廣泛應用，仍有>25%患者在住院期間死亡。這種死亡風險的增加主要歸因于心源性休克、腎功能衰竭、呼吸衰竭以及卒中和出血等并發(fā)癥[6]。

3.4 心源性休克

心源性休克是AMI后的嚴重并發(fā)癥，Rashmee等對ACTION-GWTG注冊研究數據分析發(fā)現在112 668例AMI幸存者中，5%在住院期間曾發(fā)生心源性休克。心源性休克患者死亡率在60 d(9.6% vs 5.5%)和1年(22.4% vs 16.7%)時顯著升高。在調整基線特征后，全因死亡或再住院風險在60 d內明顯增加，此后死亡率或再住院率與無心源性休克患者類似[21]。

4 早期診斷檢查

4.1 心電圖

患者心肌梗死后出現以下心電圖成分的改變提示預后較差：ST段變化、異常Q波、心率和QRS寬度。一個總結了FRISC Ⅱ、ICTUS和RITA-3研究的數據顯示：在NSTE-ACS中，ST段壓低(HR1.61,95%CI1.41～1.83,P<0.001)和左束支傳導阻滯(HR2.06，95%CI1.46～2.92,P<0.001)與心血管死亡風險獨立相關[22]。Hansen等[23]對2 105例疑似STEMI患者的心電圖進行評估發(fā)現QRS寬度>111 ms、左束支傳導阻滯及右束支傳導阻滯與30 d內全因死亡率相關。

4.2 生化標志物

4.2.1 B型腦鈉肽

B型腦鈉肽(BNP)是當心室壓力/容積和心臟負荷增加時心室肌釋放的神經激素，已經成為影響急性STEMI患者預后重要指標。一項前瞻性觀察研究(包括424例急性STEMI患者)發(fā)現與低BNP組相比，高BNP組(>88.7 pg/mL)院內心血管病死亡率(9.1% vs 0.6%，P<0.001)及6個月內全因死亡率和心血管病死亡率顯著增加(19.1% vs 1.9%，P<0.001和18.2% vs 1.3%，P<0.001)[24]。

4.2.2 高敏肌鈣蛋白

近年來，高敏肌鈣蛋白T檢測的發(fā)展提高了ACS診斷準確性。有研究結果顯示在NSTE-ACS患者中，傳統(tǒng)肌鈣蛋白T陰性但高敏肌鈣蛋白陽性的患者發(fā)生心血管死亡和缺血事件的風險較高敏肌鈣蛋白陰性的患者增加4.5倍(95%CI1.9～11.0，P=0.000 8)[25]。

4.2.3 血鉀水平

血鉀過高或過低都會對心肌梗死的預后產生不良影響。一項回顧性研究分析了血鉀波動對AMI患者死亡率的影響，結果顯示K+<3.8 mmol/L聯合K+>4.7 mmol/L(OR18.1，P<0.001)或當K+>4.4 mmol/L時，K+波動幅度>0.1 mmol/L(OR1.74/OR 2.6，P<0.001)以及入院兩天后K+最低水平(OR2.07)與AMI后死亡率增加相關，這些結果表明，住院期間不僅密切監(jiān)測K+水平，而且需要監(jiān)測AMI急性期K+(包括臨床正常范圍內)的波動范圍及時間[26]。

4.2.4 紅細胞分布寬度

紅細胞分布寬度(RDW)作為血常規(guī)中的一項參數，反應紅細胞異質性。Khaki等[27]評估了RDW值與AMI死亡率的關系，研究發(fā)現AMI患者6個月死亡率在高RDW組(≥14.6%)和低RDW組(<14.6%)分別為24.3%和7.9%(P<0.001)。Arbel等[28]研究了STEMI患者血運重建后長期死亡率與RDW值的關系，結果顯示RDW>14%與STEMI患者長期全因死亡率增加獨立相關。

4.2.5 血鈉水平

低鈉血癥作為AMI嚴重程度和預后的一個標志，在住院期間對低鈉血癥產生的影響進行評估是非常重要的。Choi等[29]在不同時間低鈉血癥對AMI患者預后的研究中發(fā)現與正常血清鈉患者相比，低鈉血癥(<135 mmol/L)患者長期死亡率顯著增高(P<0.001)，而出院時的血鈉水平與長期死亡率獨立相關。

5 危險評分模型

5.1 ACTION-GWTG評分

此評分源于ACTION-GWTG注冊研究，ACTION-GWTG注冊研究是醫(yī)院自愿參加并納入全部在醫(yī)院登記并診斷為STEMI和NSTEMI的患者，通過對這些患者發(fā)病、診療和預后等信息的分析來評價醫(yī)療質量和遵循指南的情況。ACTION-GWTG評分最初包括8個最具統(tǒng)計學意義的危險因素：年齡、基線血清肌酐值、收縮壓 、肌鈣蛋白水平、入院時HF、心源性休克、心電圖缺血性改變、心率及外周動脈疾病史。該評分具有較高的預測價值，C-統(tǒng)計量為0.84～0.85。結果顯示當危險評分≤40和>50時，死亡率分別為<4%和34%[30]。

5.2 中國AMI注冊登記研究評分

中國AMI注冊登記研究(CAMI)是一項針對中國AMI患者的前瞻性、多中心觀察性研究。該研究收集全國各省市108家醫(yī)療機構入選的AMI患者的臨床資料、治療、轉歸、費用及兩年隨訪信息，建立療效評估體系，旨在優(yōu)化中國AMI診治策略，降低AMI發(fā)病率和死亡率，改善其預后。與其他國外評分相比，CAMI評分具有簡單實用、不需要化驗指標等優(yōu)點，而且其專門針對中國STEMI和NSTEMI患者[32]。

5.2.1 CAMI-STEMI評分

CAMI-STEMI共包括7個變量：女性、心率、年齡、收縮壓，Killip分級、心臟驟停和前壁梗死(表1)。該評分在推導隊列和驗證隊列中的C-統(tǒng)計量分別為0.789和0.771。在2013年1月—2016年1月的28 705例STEMI患者中CAMI評分>10分的患者院內死亡率為51.58%。

5.2.2 CAMI-NSTEMI評分

CAMI-NSTEMI評分包括12個預測變量：年齡、體重指數、收縮壓、Killip分級、心臟驟停、ST段壓低、新發(fā)左束支傳導阻滯、血清肌酐水平、白細胞水平、吸煙、心肌梗死病史、PCI史(表2)。評分范圍0～35分。在2013年1月-2014年9月的5 816例NSTEMI患者中，低危組(0～10分)、中危組(11～13分)和高危組(14～35分)院內死亡率分別1.20%、2.67%和14%(P<0.001)。

表1 CAMI-SETMI評分

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

表2 CAMI-NSTEMI評分

6 總結與展望

ACTION-GWTG注冊研究具有一定代表性且人口規(guī)模龐大，在目前臨床實踐中對死亡風險的預測很有效。CAMI評分是基于中國最大規(guī)模心肌梗死注冊研究數據庫建立的，且其具有較高的預測價值，能夠精準地判斷中國AMI患者的死亡風險。早期對心肌梗死患者進行危險評分有助于指導臨床治療，尤其是在治療出現矛盾時。國際上先后提出了多種危險評分模型，如GRACE評分、心肌梗死溶栓評分、PAMI評分、Zwolle評分等。然而各種評分模型仍存在著一些不足，比如危險因素涉及不全、預測價值較低等。未來需要更準確、容易操作的評分模型來預測心肌梗死后死亡的潛在風險，為臨床治療和患者預后提供更多信息。

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