牛小偉 綜述 白明 彭瑜 張鉦 審校

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)是指以具備實(shí)施經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)能力的醫(yī)院為核心，依托網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)信息傳輸，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，盡早實(shí)現(xiàn)急性心肌梗死患者的再灌注治療[1]。2015年中國(guó)指南[2]明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是縮短ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者缺血時(shí)間的有效手段(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。及時(shí)有效地與院前急救系統(tǒng)以及區(qū)域內(nèi)非PCI醫(yī)院溝通，是保證區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。微信(WeChat APP)是中國(guó)人群使用的主要社交平臺(tái)[4]，具有快速、便捷、成本低等重要優(yōu)勢(shì)，已被運(yùn)用于STEMI救治網(wǎng)絡(luò)[5-13]。本次研究擬總結(jié)當(dāng)前有關(guān)微信平臺(tái)在救治網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)，以期為STEMI患者的救治流程優(yōu)化提供一定的依據(jù)。

1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)。以“急性心肌梗死”“ST段抬高型心肌梗死”“心肌梗塞(死)”“微信”“WeChat”為中文檢索詞，以“acute myocardial infarction”“ST-segment elevation myocardial infarction”“STEMI”“primary percutaneous coronary intervention”“WeChat”為英文檢索詞，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2017 年11月，并輔以追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。共檢索到107篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選最終納入9項(xiàng)有關(guān)微信平臺(tái)在救治網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用價(jià)值的研究[5-13]。

2 微信平臺(tái)在區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)中的運(yùn)行模式

在當(dāng)前已報(bào)道的研究中(表1)，微信平臺(tái)的運(yùn)行模式基本包括：以PCI醫(yī)院心內(nèi)科為核心，組建涵蓋120院前急救系統(tǒng)、急診科以及基層醫(yī)療單位成員的微信群，首診人員接觸胸痛患者后，立即采集心電圖等臨床資料，傳輸至指定微信群，由PCI醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)助診斷，并根據(jù)病情指導(dǎo)治療策略、適時(shí)激活導(dǎo)管室，待患者到達(dá)PCI醫(yī)院時(shí)，引導(dǎo)繞行心臟重癥監(jiān)護(hù)室或急診科，直達(dá)導(dǎo)管室。

在救治網(wǎng)絡(luò)的整個(gè)過(guò)程中，除了值班醫(yī)師參與外，心血管專家可隨時(shí)隨地參與救治網(wǎng)絡(luò)的質(zhì)量控制，并對(duì)疑難病例提供指導(dǎo)。介入醫(yī)師和護(hù)士也能通過(guò)微信平臺(tái)提前掌握患者的信息，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，微信平臺(tái)自帶的GPS定位為救治流程的銜接提供了便利。

3 微信平臺(tái)對(duì)提升區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施效果的作用

首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(first medical contact to balloon,FMC-to-B)指患者發(fā)病后首次同醫(yī)務(wù)人員接觸到球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間差，與120急救系統(tǒng)、基層醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制及院內(nèi)綠色通道的運(yùn)行情況有關(guān)[1]。進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間(door to balloon,D-to-B)指患者進(jìn)入本院大門(mén)到球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間差，主要反映院內(nèi)救治流程的效率[1]。FMC-to-B和D-to-B是衡量STEMI救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施效果的重要指標(biāo)。目前的研究[5-13]結(jié)果均表明：與未使用微信平臺(tái)相比，使用微信平臺(tái)后患者的FMC-to-B或D-to-B顯著減少(P<0.05)，提示合理應(yīng)用微信平臺(tái)能有效提升區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施效果(表1)。

再灌注時(shí)間的延長(zhǎng)與STEMI患者住院期間死亡率密切相關(guān)[14]，D-to-B從90 min縮短為60 min時(shí)，死亡率會(huì)降低0.8%，縮短至30 min時(shí)，死亡率可進(jìn)一步降低0.5%。兩項(xiàng)研究[8,11]結(jié)果提示使用微信平臺(tái)能通過(guò)縮短再灌注時(shí)間，而顯著降低STEMI患者的短期死亡率；但這些結(jié)果基于歷史對(duì)照且樣本量偏小，因此，尚需更多研究證實(shí)微信平臺(tái)在患者硬終點(diǎn)獲益方面的作用。

4 微信平臺(tái)作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行聯(lián)絡(luò)工具的優(yōu)勢(shì)

第一，微信平臺(tái)已是中國(guó)人群的一種生活方式，具有簡(jiǎn)便、推廣成本低廉的優(yōu)點(diǎn)[4]。在中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)的省份，已專門(mén)開(kāi)發(fā)了諸多基于急救物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)。這些急救系統(tǒng)在縮短STEMI患者再灌注時(shí)間方面起到了積極作用[15-16]。然而，中國(guó)各地區(qū)的發(fā)展水平還存在著不平衡，專業(yè)的急救系統(tǒng)成本相對(duì)高昂，需要一定的推廣期，可能并不適用于所有地區(qū)。微信群采用“一對(duì)多”的信息傳播模式，信息源形式豐富，可以是文本、圖片、語(yǔ)音、視頻等任何一種形式。微信群幾乎沒(méi)有推廣成本，在醫(yī)務(wù)人員中易于被接受。只要有網(wǎng)絡(luò)的存在，醫(yī)務(wù)人員在任何時(shí)間地點(diǎn)可快速傳播信息，適合急救的特點(diǎn)。通過(guò)有效推行群內(nèi)成員的實(shí)名制，能避免冗余信息的產(chǎn)生。首診人員以最簡(jiǎn)單的方式上傳患者的臨床資料后，微信群中的所有成員能同步收到相關(guān)信息，實(shí)時(shí)掌握患者的信息，有利于各司其職、互相配合，實(shí)現(xiàn)將急性胸痛患者從首次醫(yī)療接觸后在最短時(shí)間內(nèi)送至具有PCI能力的醫(yī)院，接受再灌注治療的無(wú)縫隙對(duì)接。心血管專家在微信群中的參與，有助于減少導(dǎo)管室的“假陽(yáng)性”激活，進(jìn)一步提升急救的效率。因此，微信群的功能基本可以滿足區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的要求。

表1 微信平臺(tái)運(yùn)行前后對(duì)區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施效果的影響

注：CCU：心臟重癥監(jiān)護(hù)室；#：90 min內(nèi)閉塞血管開(kāi)通率

第二，微信群有利于STEMI患者的搶救前移。多數(shù)STEMI患者首次就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于技術(shù)條件和設(shè)備的限制，這些STEMI患者常難以接受指南推薦的急救流程[17]。許多地區(qū)的STEMI院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)是根據(jù)單純距離上的就近原則而定的急救體制，很難適應(yīng)救治中盡早實(shí)施再灌注，尤其是急診PCI的需要[17]。通過(guò)建立微信群將區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)院和120急救系統(tǒng)有效整合，有利于使患者接受規(guī)范的救治流程。PCI醫(yī)院可通過(guò)微信群指導(dǎo)120急救系統(tǒng)、基層醫(yī)院人員對(duì)心電圖等臨床資料的判斷，協(xié)助盡早診斷，并迅速啟動(dòng)抗血小板、抗凝、他汀類等藥物治療的使用。PCI醫(yī)院對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行估計(jì)，根據(jù)是否超過(guò)120 min指導(dǎo)實(shí)施溶栓治療，對(duì)溶栓失敗的患者立即轉(zhuǎn)運(yùn)，其余患者則于3～24 h行PCI。PCI醫(yī)院在患者行直接PCI后將冠狀動(dòng)脈造影等信息傳輸至微信群內(nèi)，使120急救系統(tǒng)以及基層醫(yī)院的人員能及時(shí)得到反饋，并參與互動(dòng)。在PCI醫(yī)院、120急救系統(tǒng)以及基層醫(yī)院的人員交流與合作中，許多STEMI患者將能接受最佳治療，從而有望改善預(yù)后。

第三，微信群有助于提高區(qū)域內(nèi)STEMI的整體診療能力。中國(guó)的STEMI救治水平在各地區(qū)仍有較大差異。微信群將非PCI醫(yī)院的STEMI患者納入PCI醫(yī)院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，使PCI醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源持續(xù)為提高非PCI醫(yī)院的救治能力服務(wù)，提高了區(qū)域內(nèi)STEMI患者的救治水平[15]。

5 微信平臺(tái)作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行聯(lián)絡(luò)工具的發(fā)展方向

PCI醫(yī)院的值班醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)微信群內(nèi)信息的接收、處理，并協(xié)調(diào)院內(nèi)綠色通道、導(dǎo)管室，在微信群的正常運(yùn)行中發(fā)揮核心地位。時(shí)間是STEMI急救中的關(guān)鍵因素，而值班醫(yī)師還需要負(fù)責(zé)對(duì)本院病區(qū)事務(wù)的處理，在某些時(shí)候可能難以全面及時(shí)地兼顧微信群。希望有關(guān)政府部門(mén)能加大支持力度和資金投入，使PCI醫(yī)院能對(duì)值班醫(yī)師進(jìn)行優(yōu)化分配。此外，微信群由PCI醫(yī)院、區(qū)域內(nèi)120急救系統(tǒng)及非PCI醫(yī)院的人員組成，如何長(zhǎng)期維持微信群內(nèi)成員的積極性，保證STEMI患者救治效果的持續(xù)改進(jìn)，有待于進(jìn)一步探索。

綜上所述，應(yīng)用微信平臺(tái)能夠促進(jìn)PCI醫(yī)院內(nèi)的綠色通道與院前急救系統(tǒng)的無(wú)縫銜接以及與非PCI醫(yī)院的一體化救治體系。微信平臺(tái)的應(yīng)用提高了救治的效率，可作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的聯(lián)絡(luò)工具。然而，仍需要大樣本、前瞻性的研究證實(shí)微信平臺(tái)在提高救治流程方面的積極作用是否能為患者帶來(lái)臨床終點(diǎn)方面的改善。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì).中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(3):121-130.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[3] 張巖,霍勇.中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的現(xiàn)狀和未來(lái)展望[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2017,9(1):1-5.

[4] Zhang X,Wen D,Liang J,et al.How the public uses social media wechat to obtain health information in china:a survey study[J].BMC Med Inform Decis Mak,2017,17(Suppl 2):66.

[5] 陳佳緯,馬聰穎,任珊珊,等.微信平臺(tái)對(duì)行急診介入治療急性心肌梗死患者的應(yīng)用價(jià)值[J].世界中醫(yī)藥,2017,12(S1):18-19.

[6] 陳新軍,鄭若龍,李偉章,等.基于手機(jī)微信群通訊方式對(duì)基層急性心肌梗死救治模式的探討[J].中國(guó)心血管雜志,2016,21(2):120-125.

[7] 賀行巍,趙虎,丁晨,等.微信平臺(tái)在優(yōu)化急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療救治流程中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2017,25(1):27-30.

[8] 沈峻,金惠根,劉宗軍,等.不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì) ST 段抬高型急性心肌梗死直接 PCI 療效的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2016,23(1):25-27.

[9] 唐歐杉,葛孟華,施鳳梅,等.胸痛微信群在急性ST段抬高型心肌梗死診療中的應(yīng)用[J].心電與循環(huán),2017,36(4):244-246.

[10] 徐榮,郭金成,陳文明,等.基于微信平臺(tái)區(qū)域協(xié)同救治對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死介入治療再灌注時(shí)間的影響[J].中國(guó)醫(yī)刊,2016,51(6):46-49.

[11] 楊冬梅,朱良楓,陳子紅,等.微信群在急性心肌梗死患者無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診及搶救治療中的運(yùn)用價(jià)值[J].心電與循環(huán),2015,34(6):447-449.

[12] 鄭若龍,陳新軍,李偉章,等.利用手機(jī)微信群優(yōu)化基層醫(yī)院急性心肌梗死急救流程及對(duì)患者預(yù)后的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(14):1604-1606.

[13] 朱峰,許向東,李宏松,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就診途徑門(mén)-球時(shí)間的比較分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(4):420-423.

[14] Rathore SS,Curtis JP,Chen J,et al.Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction:national cohort study[J].BMJ,2009,338(7706):b1807.

[15] 段天兵,向定成,秦偉毅,等.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)對(duì)首診于非冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)院的急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間及近期預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2014,42(8):641-645.

[16] 龔志華,向定成,董鳳英,等.區(qū)域協(xié)同救治體系對(duì)未具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能力醫(yī)院救治急性ST段抬高心肌梗死患者的時(shí)間節(jié)點(diǎn)的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(3):125-128.

[17] 王焱,王斌.區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)——現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)心血管雜志,2014,19(5):326-329.