醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)良性發(fā)展，需要新醫(yī)保部門(mén)支付改革來(lái)引導(dǎo)。

三月兩會(huì)季，國(guó)務(wù)院提出新設(shè)“國(guó)家醫(yī)療保障局”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）。這一新部門(mén)成為三四月間業(yè)界最熱門(mén)的話(huà)題之一。

3月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的人事任命信息發(fā)布之后，行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到國(guó)家醫(yī)保局。

按照國(guó)務(wù)院4月上旬的改革推進(jìn)要求，四月中下旬國(guó)家醫(yī)保局就該掛牌成立，隨后一年半載內(nèi)地方政府都要跟進(jìn)組建新局。新的部門(mén)將在全國(guó)范圍內(nèi)整合人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等相關(guān)部門(mén)的職能。

三四月之交，熱心關(guān)注這一話(huà)題的人們已經(jīng)在私下傳遞所謂國(guó)家醫(yī)保局內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置圖。

2000年前后國(guó)企改革大背景下，社會(huì)保障制度轉(zhuǎn)型方向逐漸明確，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式在國(guó)內(nèi)逐步確立。過(guò)去近20年的時(shí)間，全民醫(yī)保在中國(guó)逐步落地，但是殘留著諸如管理碎片化、身份地域待遇差異等問(wèn)題。

除了終結(jié)舊的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局如何發(fā)揮超大購(gòu)買(mǎi)方職能、如何發(fā)揮自身醫(yī)改引導(dǎo)職能，這些都成為行業(yè)熱議的焦點(diǎn)。

三保合一終成

截至2018年初兩會(huì)前，“三保合一”的改革只差臨門(mén)的最后一腳。

目前，全國(guó)僅有不到十個(gè)省份基本醫(yī)保管理仍由人社、衛(wèi)生兩個(gè)部門(mén)各管一段，主要集中在中西部地區(qū)。除此之外，全國(guó)大部分省份的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都交由人社部門(mén)負(fù)責(zé)。

3月13日，國(guó)務(wù)院提請(qǐng)全國(guó)人大審議成立“國(guó)家醫(yī)療保障局”，并由該局來(lái)整合人社部“城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)”，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)”，國(guó)家發(fā)改委“藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)”，以及民政部“醫(yī)療救助職責(zé)”。

一旦該局正式成立，全國(guó)各地都會(huì)逐步將上述相關(guān)職能移交給新的醫(yī)保局。

中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索已有數(shù)十年歷史（可見(jiàn)鏈接1）。改革開(kāi)放后，藥品、耗材、服務(wù)供給增加，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的費(fèi)用不斷上漲，國(guó)家財(cái)政不斷補(bǔ)貼，壓力巨大。

在國(guó)企改革的大背景下，20世紀(jì)90年代醫(yī)療保障開(kāi)始社會(huì)化，強(qiáng)調(diào)全社會(huì)共濟(jì)的改革思路逐漸明確。政府逐步將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型為社會(huì)化的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

而且，也是在這一思路的指導(dǎo)下，社會(huì)化的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城居?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”），也在2000年以后逐漸發(fā)展起來(lái)。

這是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的一次重大轉(zhuǎn)型，但是也遺留了一些問(wèn)題。

“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最初設(shè)計(jì)，是基于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的人口管理方式，即干部、工人和農(nóng)民的身份劃分。”人社部社保中心書(shū)記、副主任熊先軍2016年在中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所講座上指出，社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“使每個(gè)人的基本醫(yī)療保障的保障主體從單位變?yōu)樯鐣?huì)，但缺點(diǎn)是仍未突破區(qū)域和身份限制”。

這表現(xiàn)為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的分開(kāi)運(yùn)行。城鄉(xiāng)居民因身份差異，分開(kāi)為城居保和新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)基本接近，但是醫(yī)保支付待遇存在一定的差距。同一險(xiǎn)種內(nèi)部，有的地方實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，有的地方還是地市級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)統(tǒng)籌，碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重。

而且，社會(huì)醫(yī)保自建立之初就是分塊管理，人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)各管一塊。一種呼聲頗高的方案是，新農(nóng)合移交給人社部門(mén)，人社部門(mén)負(fù)責(zé)保險(xiǎn)決策和經(jīng)辦，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管，各司其責(zé)。

醫(yī)保制度整合很早就提出來(lái)了，2013年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革也曾提到，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行整合。當(dāng)時(shí)，盡管部分省區(qū)市選擇了將新農(nóng)合管理移交給人社部門(mén)的方案，但是大部分省區(qū)市并未響應(yīng)。

2016年，國(guó)務(wù)院再次提出整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，強(qiáng)調(diào)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”的優(yōu)先統(tǒng)一，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)統(tǒng)一“基本醫(yī)保行政管理職能”。

醫(yī)療保障局突至

2016年以后，在國(guó)務(wù)院催促下，更多省區(qū)市在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合中，選擇將新農(nóng)合移交給人社部門(mén)，實(shí)現(xiàn)整合。

一直以來(lái)，政府機(jī)構(gòu)改革涉及衛(wèi)生、醫(yī)保兩個(gè)部門(mén)的職能架構(gòu)時(shí)，總有兩個(gè)方向截然不同的方案。

一個(gè)設(shè)想是將上述兩個(gè)部門(mén)合一，“一手托兩家”，行業(yè)管理和醫(yī)保支付結(jié)合。另外一個(gè)設(shè)想是將衛(wèi)生、醫(yī)保兩個(gè)部門(mén)分開(kāi)，各管一塊，相互制約，發(fā)揮出最大效能。這兩個(gè)方案在國(guó)際上都有先例。2018年兩會(huì)以前，大部分省區(qū)市將新農(nóng)合管理權(quán)移交給人社部采用的就是后一方案。

過(guò)去十多年的機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)保管理體制改革討論中，盡管部門(mén)分開(kāi)設(shè)置逐漸略占上風(fēng)，但是“一手托兩家”的方案因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)也有較大呼聲。三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合如何操作，其實(shí)也要看機(jī)構(gòu)改革最終如何架構(gòu)。

不過(guò)，過(guò)去五六年的醫(yī)改實(shí)踐中，一些地方的機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)中也拿出了新的方案。在三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，福建2016年探索建立省級(jí)醫(yī)療保障局。福建的經(jīng)驗(yàn)是將三保合一，但是既沒(méi)有交給人社部門(mén)，也沒(méi)有交給衛(wèi)生部門(mén)，而是交給財(cái)政部門(mén)，由其管理。

鏈接1 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索歷程

1951年

《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》確立勞保醫(yī)療制度，企業(yè)承擔(dān)職工及起家屬的醫(yī)療費(fèi)用。

1952年

《國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)付的指示》提出，國(guó)家工作人員的醫(yī)藥費(fèi)由國(guó)家財(cái)政撥款，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌統(tǒng)支。

1960年

衛(wèi)生部發(fā)布《人民公社衛(wèi)生工作報(bào)告》，要求合作社開(kāi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，提供低水平免費(fèi)醫(yī)療給農(nóng)民。農(nóng)村合作醫(yī)療在包產(chǎn)到戶(hù)后解體。

1994年

鎮(zhèn)江、九江城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療改革開(kāi)啟。

2003年

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助共同籌資。2009年后全面推廣，衛(wèi)生部門(mén)管理。

2007年

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，籌資與新農(nóng)合相同，勞動(dòng)部門(mén)管理。

2008年

人力資源與社會(huì)保障部成立，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

2010年

《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，確立中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本框架。“三保合一”討論持續(xù)多年。

2016年

國(guó)務(wù)院再次提出整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保。

2018年

國(guó)務(wù)院設(shè)置國(guó)家醫(yī)療保障局，整合多部門(mén)職能。

類(lèi)似的探索在全國(guó)部分地級(jí)市也有實(shí)踐。比如，2017年下半年，甘肅慶陽(yáng)市成立健康保障局，整合人社、衛(wèi)計(jì)委、民政、發(fā)改委、財(cái)政等醫(yī)療保障相關(guān)職能。不過(guò)，與福建經(jīng)驗(yàn)不同的是，慶陽(yáng)市健康保障局并不是其他政府部門(mén)的二級(jí)部門(mén)，而是地方政府直屬的一級(jí)部門(mén)。這一設(shè)計(jì)更接近國(guó)務(wù)院的最終方案。

大幅精簡(jiǎn)部門(mén)、機(jī)構(gòu)數(shù)量是新一輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的基調(diào)。新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，看似與這一基調(diào)不一致，實(shí)際上，這一決策有地方探索的基礎(chǔ)。

隨著國(guó)家醫(yī)保局的設(shè)置，前述機(jī)構(gòu)改革的爭(zhēng)議算是暫時(shí)告一段落。三保合一的問(wèn)題也將最終解決，不僅一次性完成城居保和新農(nóng)合的并軌，新的部門(mén)還將統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而且，醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)已經(jīng)提升到地市級(jí)，部分人口小省和直轄市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。

“這次機(jī)構(gòu)改革的影響非常大”，人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者，但“改革沒(méi)有改變此前確定的基調(diào)”，“堅(jiān)持將購(gòu)買(mǎi)方和服務(wù)方分開(kāi)”。

終結(jié)分段管理

隨后，持續(xù)多年的行業(yè)分段管理未來(lái)會(huì)有一次較大的整合?！鞍l(fā)改委管理價(jià)格，衛(wèi)生部門(mén)管理藥品和器械采購(gòu)，人社部門(mén)管理醫(yī)保目錄和費(fèi)用支付”，醫(yī)療救助則放在民政部門(mén)，這樣的局面持續(xù)多年。

過(guò)去，醫(yī)保與生育險(xiǎn)經(jīng)辦合一，國(guó)家醫(yī)保局成立后，生育險(xiǎn)管理和經(jīng)辦職能自然要?jiǎng)澽D(zhuǎn)。另外，目前正在各地試點(diǎn)過(guò)程中的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，主要也是從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤Y金來(lái)籌資，重點(diǎn)給需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人提供支付保障。試點(diǎn)過(guò)程中主要由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)，未來(lái)可能也會(huì)劃轉(zhuǎn)到國(guó)家醫(yī)保局。

上述分散的職能會(huì)有較大程度的整合，集中到國(guó)家醫(yī)保局，“服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方更加強(qiáng)大”。僅以2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，城鎮(zhèn)基本保險(xiǎn)支出9314億元，新農(nóng)合支出2993億元，生育險(xiǎn)支出415億元，當(dāng)年整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出高達(dá)1.2萬(wàn)億元。

這還不算醫(yī)療救治資金。如果考慮到醫(yī)保保險(xiǎn)基金的杠桿作用，醫(yī)?；鹪谡麄€(gè)健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生的購(gòu)買(mǎi)力無(wú)疑非常龐大。民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)日間手術(shù)中心、私人診所的良性發(fā)展，都希望新的醫(yī)保部門(mén)拿出更有利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的支付改革方案。

新的國(guó)家醫(yī)保局引起社會(huì)關(guān)注，也是必然的。而且，決策者設(shè)立國(guó)家醫(yī)保局的同時(shí)，還取消了設(shè)置多年的“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦”。這一舉措，也被很多行業(yè)人士理解為賦權(quán)國(guó)家醫(yī)保局，讓其放開(kāi)手腳引導(dǎo)醫(yī)療保障改革甚至整個(gè)醫(yī)改。

另外，改革方案提到“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收”。董昭暉指出，這樣一項(xiàng)改革其實(shí)影響也比較大，甚至連很多行業(yè)人士都沒(méi)有充分注意。

過(guò)去，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化管理模式之下，不同險(xiǎn)種有不同的征收渠道。單說(shuō)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)，有的地方由稅務(wù)代收，有的地方由人社部門(mén)征收。

未來(lái)，醫(yī)保費(fèi)一旦交由稅務(wù)統(tǒng)一征收，醫(yī)?；I資和費(fèi)率調(diào)整或?qū)l(fā)生較大變化?，F(xiàn)在，各地醫(yī)保費(fèi)率不同，有的地方費(fèi)率超過(guò)繳費(fèi)基數(shù)的10%，有的地方費(fèi)率在基數(shù)的6%。而且，有的地方甚至自辦補(bǔ)充保險(xiǎn)，在基本保險(xiǎn)之外增加一兩點(diǎn)，適當(dāng)提高醫(yī)保支付待遇。

“過(guò)去一些地方醫(yī)療福利不斷上漲，錢(qián)如果不夠用就增加籌資；籌資過(guò)多再提高支付比例”，往往缺少預(yù)算約束的概念，也間接提高了企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。以后，費(fèi)用征收交給稅務(wù)部門(mén)，費(fèi)率調(diào)整需要更多跨部門(mén)協(xié)調(diào)。一些業(yè)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)保資金籌集的預(yù)算約束可能會(huì)加強(qiáng)。