改革涉及的中央和國(guó)家機(jī)關(guān)部門(mén)、直屬單位超過(guò)80個(gè)，改革調(diào)整幅度之大，觸及利益之深，為改革開(kāi)放40年來(lái)之最。

3月21日，《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》對(duì)外公布，新一輪機(jī)構(gòu)改革“靴子”正式落地。根據(jù)方案列出的時(shí)間表，中央和國(guó)家機(jī)關(guān)機(jī)構(gòu)改革要在2018年年底前落實(shí)到位。

3月31日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)會(huì)召開(kāi)，提出了具體的“時(shí)間表”和“路線(xiàn)圖”：4月中旬，要在確保具備集中辦公條件、確保領(lǐng)導(dǎo)班子成員和綜合司局實(shí)現(xiàn)集中辦公的基礎(chǔ)上，完成新組建部門(mén)掛牌。要抓緊制定“三定”規(guī)定，從嚴(yán)核定新組建部門(mén)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)數(shù)量，按照“編隨事走、人隨編走”的原則核定編制數(shù)量，6月底前印發(fā)執(zhí)行。

備受關(guān)注的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家衛(wèi)生健康委”）則早在3月27日掛牌，成為最早著手調(diào)整的國(guó)務(wù)院組成部門(mén)之一。

隨著各機(jī)構(gòu)的陸續(xù)調(diào)整，這場(chǎng)“下決心解決黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能配置中存在的突出矛盾和問(wèn)題”的改革必將對(duì)整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。那么，將帶來(lái)哪些影響？只有在考量改革的時(shí)機(jī)、背景、邏輯及目標(biāo)后方能窺得端倪。

機(jī)構(gòu)改革的變與不變

此次改革是改革開(kāi)放40年來(lái)中央層面統(tǒng)籌的第八次機(jī)構(gòu)改革。從時(shí)間點(diǎn)來(lái)說(shuō)，遵循了每隔五年進(jìn)行一次改革的慣例。但與過(guò)去7次改革最大的不同是，此次改革打破了以往單純以國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革為主的模式，強(qiáng)調(diào)黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，把完善黨中央機(jī)構(gòu)職能作為改革的重要部分。

在變與不變之間，機(jī)構(gòu)改革總是延續(xù)著一個(gè)相對(duì)恒定的內(nèi)在邏輯。

過(guò)去40年，中國(guó)始終處在激烈的經(jīng)濟(jì)社會(huì)深刻變革之中，頻繁的機(jī)構(gòu)改革顯然是對(duì)變革的適應(yīng)和回應(yīng)。由于改革開(kāi)放40年是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐漸轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的40年，因此，機(jī)構(gòu)改革的整體路徑就是政府在兩股力量的博弈下，不斷自我革命、不斷尋求新定位。

縱觀(guān)8次機(jī)構(gòu)改革，可以看到兩條明顯的規(guī)律。一是政府機(jī)構(gòu)不斷精簡(jiǎn)。1982年第一次改革，國(guó)務(wù)院各部門(mén)就從100個(gè)減為61個(gè)，人員編制從5.1萬(wàn)人減為3萬(wàn)人。此后，國(guó)務(wù)院各部委、直屬機(jī)構(gòu)不斷被精簡(jiǎn)和整合，至2013年國(guó)務(wù)院組成部門(mén)減至25個(gè)。此次改革，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)共計(jì)減少15個(gè)，其中正部級(jí)機(jī)構(gòu)減少8個(gè)，副部級(jí)機(jī)構(gòu)減少7個(gè)。

二是政府職能逐漸由“全能型”向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)變。1988年第二次機(jī)構(gòu)改革提出，轉(zhuǎn)變政府職能是機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵。1993年提出，改革的核心任務(wù)是建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的行政管理體制。2003年則是在加入世貿(mào)組織的背景下，提出了決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)協(xié)調(diào)的要求。2008年、2013年的改革則圍繞轉(zhuǎn)變職能和理順職責(zé)關(guān)系，推進(jìn)大部制改革。

此次機(jī)構(gòu)改革仍舊堅(jiān)持簡(jiǎn)政放權(quán)、整合優(yōu)化的大部制改革方向，但時(shí)代背景卻發(fā)生了巨大變化。

十八大以來(lái)，新的領(lǐng)導(dǎo)集體堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，突出重點(diǎn)領(lǐng)域，推進(jìn)了重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重大改革，但改革越深入，問(wèn)題暴露得就越明顯?！吨泄仓醒腙P(guān)于深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的決定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）指出，目前，我國(guó)一些領(lǐng)域黨政機(jī)構(gòu)重疊、職責(zé)交叉、權(quán)責(zé)脫節(jié)問(wèn)題比較突出；一些政府機(jī)構(gòu)設(shè)置和職責(zé)劃分不夠科學(xué)，職責(zé)缺位和效能不高的問(wèn)題凸顯，政府職能轉(zhuǎn)變還不到位；一些領(lǐng)域中央和地方機(jī)構(gòu)職能上下一般粗，權(quán)責(zé)劃分不盡合理。要解決這些問(wèn)題，必須深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革。

鏈接

鏈接1 改革開(kāi)放40年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)8次改革

1982年改革

精簡(jiǎn)為43個(gè)組成部門(mén)

改革之后，國(guó)務(wù)院各部委、直屬機(jī)構(gòu)、辦事機(jī)構(gòu)從100個(gè)減為61個(gè)，其中部委機(jī)構(gòu)43個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)15個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)2個(gè)，辦公廳1個(gè)。

1988年改革

精簡(jiǎn)為41個(gè)組成部門(mén)

改革后國(guó)務(wù)院共有68個(gè)工作部門(mén)，其中部委機(jī)構(gòu)41個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)19個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)7個(gè)，辦公廳1個(gè)。改革在調(diào)整和減少工業(yè)專(zhuān)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)方面取得了進(jìn)展。

1993年改革

精簡(jiǎn)為40個(gè)組成部門(mén)

改革之后，國(guó)務(wù)院組成部門(mén)、直屬機(jī)構(gòu)從86個(gè)減少到59個(gè)，人員減少20%。組成部門(mén)40個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)13個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)5個(gè)，辦公廳1個(gè)。

1998年改革

精簡(jiǎn)為29個(gè)組成部門(mén)

改革以后，不再保留的部委有15個(gè)，新組建4個(gè)部委，3個(gè)部委更名。組成部門(mén)29個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)17個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)5個(gè)，辦公廳1個(gè)。本次改革是歷次機(jī)構(gòu)改革中人員精簡(jiǎn)力度最大的一次，撤銷(xiāo)了幾乎所有工業(yè)專(zhuān)業(yè)經(jīng)濟(jì)部門(mén)。

2003年改革

優(yōu)化為28個(gè)組成部門(mén)

本次改革使政府職能集中于經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)管理和公共服務(wù)。改革組成部門(mén)28個(gè)，直屬特設(shè)機(jī)構(gòu)1個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)18個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)4個(gè)，辦公廳1個(gè)。

2008年改革

優(yōu)化為27個(gè)組成部門(mén)

改革涉及調(diào)整變動(dòng)的機(jī)構(gòu)共15個(gè)，正部級(jí)機(jī)構(gòu)減少4個(gè)。改革后國(guó)務(wù)院設(shè)組成部門(mén)27個(gè)，直屬特設(shè)機(jī)構(gòu)1個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)16個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)4個(gè)，辦公廳1個(gè)。

2013年改革

優(yōu)化為25個(gè)組成部門(mén)

改革以后國(guó)務(wù)院正部級(jí)機(jī)構(gòu)減少4個(gè)，其中組成部門(mén)減少2個(gè)。改革后國(guó)務(wù)院設(shè)組成部門(mén)25個(gè)，直屬特設(shè)機(jī)構(gòu)1個(gè)，直屬機(jī)構(gòu)16個(gè)，辦事機(jī)構(gòu)4個(gè)，辦公廳1個(gè)。

2018年改革

優(yōu)化為26個(gè)組成部門(mén)

改革后，國(guó)務(wù)院正部級(jí)機(jī)構(gòu)減少8個(gè)，副部級(jí)機(jī)構(gòu)減少7個(gè)，除國(guó)務(wù)院辦公廳外，國(guó)務(wù)院設(shè)置組成部門(mén)26個(gè)。

鏈接2 歷次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革衛(wèi)生部門(mén)主要職能演變

與此同時(shí)，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，治國(guó)理政的任務(wù)更加艱巨，對(duì)黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)設(shè)置及職能配置提出了新的要求。不僅要求立足當(dāng)前，從黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)職能上為決勝全面小康社會(huì)提供保障，而且要求放眼未來(lái)，注重解決事關(guān)長(zhǎng)遠(yuǎn)的體制機(jī)制問(wèn)題。

基于此，此次黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革涉及的中央和國(guó)家機(jī)關(guān)部門(mén)、直屬單位超過(guò)80個(gè)，改革調(diào)整幅度之大，觸及利益之深，為改革開(kāi)放40年來(lái)之最。

改革本著怎樣的原則？《決定》講得很清楚：堅(jiān)持一類(lèi)事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)，加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)配合聯(lián)動(dòng)，避免政出多門(mén)、責(zé)任不明、推諉扯皮，下決心破除制約改革發(fā)展的體制機(jī)制弊端，使黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)設(shè)置更加科學(xué)、職能更加優(yōu)化、權(quán)責(zé)更加協(xié)同、監(jiān)督監(jiān)管更加有力、運(yùn)行更加高效。

對(duì)于各行各業(yè)比較關(guān)注的政府和市場(chǎng)的關(guān)系，《決定》用兩個(gè)“最大限度”給予回應(yīng)：減少微觀(guān)管理事務(wù)和具體審批事項(xiàng)，最大限度減少政府對(duì)市場(chǎng)資源的直接配置，最大限度減少政府對(duì)市場(chǎng)活動(dòng)的直接干預(yù)。

對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所在的公共服務(wù)領(lǐng)域，本次機(jī)構(gòu)改革要求政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機(jī)會(huì)和公正環(huán)境，促進(jìn)公共資源向基層延伸、向農(nóng)村覆蓋、向偏遠(yuǎn)地區(qū)和生活困難群眾傾斜，促進(jìn)全社會(huì)受益機(jī)會(huì)和權(quán)利均等。

加強(qiáng)和優(yōu)化政府在社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等方面的職能被特別提出。而“推動(dòng)衛(wèi)生、健康、養(yǎng)老等公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化，推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”則讓人看到醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的前景。

衛(wèi)生部門(mén)職能變遷

在“一類(lèi)事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)”的原則下，將國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、全國(guó)老齡委辦的職責(zé)，工信部的牽頭《煙草控制框架公約》履約工作職責(zé)，國(guó)家安監(jiān)總局的職業(yè)安全健康監(jiān)督管理職責(zé)整合，組建國(guó)家衛(wèi)生健康委也就順理成章了。

新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委剝離了新農(nóng)合管理職責(zé)和藥品及醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)管理職責(zé)，以更加純粹的身份擁抱更為宏觀(guān)的健康中國(guó)戰(zhàn)略。雖然有著看起來(lái)比過(guò)去更為重要的戰(zhàn)略地位，但從“兩保合一”管理權(quán)之爭(zhēng)到完全退出，還是不禁讓人感嘆，為什么“受傷”的總是衛(wèi)生部門(mén)。

從歷史上看，農(nóng)村醫(yī)療保障工作一直是原衛(wèi)生部的職責(zé)。新中國(guó)成立后，我國(guó)在人民公社基礎(chǔ)上建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是一種依靠集體力量舉辦的自給自足的制度，原衛(wèi)生部并無(wú)實(shí)質(zhì)性工作，基本只扮演宣傳號(hào)召的角色。改革開(kāi)放后，隨著人民公社的瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了生存的根基，農(nóng)民醫(yī)療保障成為一個(gè)大問(wèn)題。

由于農(nóng)村人口基數(shù)大、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，改革開(kāi)放后農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村衛(wèi)生工作歷經(jīng)幾次起伏，始終沒(méi)有進(jìn)行下去，成為無(wú)實(shí)惠而言的“雞肋”。

1998年機(jī)構(gòu)改革成立了社會(huì)保障的主管部門(mén)勞動(dòng)社會(huì)保障部，下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)司。在當(dāng)時(shí)的背景下，有為農(nóng)村居民建立醫(yī)療保障制度的工作要求，但鑒于籌資水平低、覆蓋人群廣、保障負(fù)擔(dān)重、管理難度大，作為社會(huì)保險(xiǎn)大管家的原勞保部不愿接手，原衛(wèi)生部也不愿接手，農(nóng)村醫(yī)療保障工作在相關(guān)部委之間來(lái)回“踢皮球”?！霸l(wèi)生部甚至想出一個(gè)主意，讓農(nóng)業(yè)部去管，但農(nóng)業(yè)部并不接盤(pán)?！睂?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》回憶。

2002年，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，由原衛(wèi)生部承擔(dān)新農(nóng)合的管理職責(zé)，醫(yī)保劃江而治的格局就此確定。

新農(nóng)合啟動(dòng)之初，財(cái)政部扶持資金僅為2億元，首批試點(diǎn)籌資由財(cái)政部補(bǔ)助10元，農(nóng)民自己拿10元，省、市、縣三級(jí)財(cái)政共同拿10元。此后政府補(bǔ)助一路飆升，到2017年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到450元。截至2015年底，全國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到6.7億人，籌資總額從2004年的37.24億元增長(zhǎng)到2015年度的3286.6億元。

新農(nóng)合盤(pán)子越做越大，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與人社部都欲將其“收入門(mén)下”。此次國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，一切塵埃落定。

新農(nóng)合盤(pán)子越做越大，人社部將其“收入門(mén)下”的動(dòng)力也越來(lái)越足。2013年機(jī)構(gòu)改革提出“三保合一”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理權(quán)爭(zhēng)奪進(jìn)入白熱化，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與人社部各自尋找支持力量，論證自己管理城鄉(xiāng)醫(yī)保的合理性與合法性。究竟歸誰(shuí)管理，中央最終沒(méi)有拍板，而是讓地方自行決定。此后，在地方層面，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理大多歸入人社部門(mén)職能范疇，衛(wèi)生部門(mén)漸失大勢(shì)。此次國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）成立后，一切塵埃落定。

“衛(wèi)生部門(mén)有句話(huà)，‘我們就像養(yǎng)兒子，養(yǎng)大了被別人領(lǐng)走了’?！庇诒s說(shuō)，這些年來(lái)衛(wèi)生部門(mén)的很多職能都是被一塊一塊分出去的，一些原衛(wèi)生部的老人感慨，衛(wèi)生部慢慢變成職能單一的醫(yī)政局。

1998年原衛(wèi)生部職能發(fā)生了較大變化。在當(dāng)年的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中，原衛(wèi)生部多項(xiàng)職能被劃離出去：藥政、藥檢職能交給國(guó)家藥品監(jiān)督管理局；國(guó)境衛(wèi)生檢疫、進(jìn)口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(yàn)的職能，交給國(guó)家出入境檢驗(yàn)檢疫局；口岸檢疫傳染病和監(jiān)測(cè)傳染病名錄的制定、調(diào)整職能，委托國(guó)家出入境檢驗(yàn)檢疫局負(fù)責(zé)；醫(yī)療保險(xiǎn)職能則交給新成立的勞動(dòng)和社會(huì)保障部。2003年機(jī)構(gòu)改革，屬于原衛(wèi)生部的食品、化妝品和保健品的審批權(quán)和監(jiān)管權(quán)也劃歸國(guó)家藥監(jiān)局，后者借此更名為“國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局”。

這些舉措清晰地體現(xiàn)出醫(yī)療和國(guó)民健康領(lǐng)域的分權(quán)與制衡。

今后衛(wèi)生行政主管部門(mén)將改變過(guò)去重治療、輕預(yù)防的功能定位，轉(zhuǎn)向?yàn)槿嗣袢罕娞峁┤轿蝗芷诘慕】捣?wù)。

原衛(wèi)生部權(quán)限不斷收縮，藥監(jiān)局則權(quán)力大擴(kuò)張，成為一個(gè)統(tǒng)一掌管藥品、食品、保健品以及化妝品的監(jiān)管與審批職能的重要權(quán)力部門(mén)。絕對(duì)權(quán)力導(dǎo)致絕對(duì)腐敗，2005年之后藥監(jiān)官員頻頻落馬引起了行業(yè)反思。2008年的機(jī)構(gòu)改革中，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局劃歸原衛(wèi)生部管理，為其直屬機(jī)構(gòu)。2013年3月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局掛牌，不再由衛(wèi)生部管理，至此，原衛(wèi)生部與食藥系統(tǒng)的分分合合畫(huà)上了句號(hào)。

2013年的機(jī)構(gòu)改革中，國(guó)務(wù)院整合原衛(wèi)生部的職責(zé)、原人口計(jì)生委的計(jì)劃生育管理和服務(wù)職責(zé)，組建國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，衛(wèi)生部的歷史就此結(jié)束。

在衛(wèi)生部門(mén)職能變遷歷程中，整合與分化兩種聲音一直存在?？傮w而言，衛(wèi)生部門(mén)職能越來(lái)越趨向于向衛(wèi)生本行業(yè)收縮，這導(dǎo)致衛(wèi)生部門(mén)沒(méi)有動(dòng)力從保障居民健康的角度去思考和解決問(wèn)題，而更多從部門(mén)和機(jī)構(gòu)的利益去考慮問(wèn)題。問(wèn)題的關(guān)鍵是，衛(wèi)生部門(mén)權(quán)限越局限，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域出臺(tái)任何一項(xiàng)改革政策其阻力就越大，達(dá)成政策的交易成本就越高。

在2018年這輪改革中，衛(wèi)生部門(mén)職能進(jìn)一步分化，同時(shí)更多健康領(lǐng)域的職能被整合進(jìn)來(lái)，這可以看做是高層對(duì)當(dāng)前狀態(tài)的一種糾偏。但不管怎么說(shuō)，部分行業(yè)人士期待的整合公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品供應(yīng)和監(jiān)督等職能的“大衛(wèi)生部”短期內(nèi)無(wú)法出現(xiàn)。

從“衛(wèi)生部”到“健康部”

3月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委舉辦了成立后的首場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)議地址選擇在北京醫(yī)院，聚焦的議題是老齡化和健康教育。這為外界釋放了一個(gè)明顯的信號(hào)：今后衛(wèi)生行政主管部門(mén)將改變過(guò)去重治療、輕預(yù)防的功能定位，轉(zhuǎn)向?yàn)槿嗣袢罕娞峁┤轿蝗芷诘慕】捣?wù)。

成立國(guó)家衛(wèi)生健康委的目的，《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》明確：樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，預(yù)防控制重大疾病，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

實(shí)際上，在專(zhuān)家眼里，新時(shí)代衛(wèi)生工作方針都體現(xiàn)在“國(guó)家衛(wèi)生健康委”這一稱(chēng)謂中。

“可以說(shuō)健康已經(jīng)成為衛(wèi)生部門(mén)工作的主題。稱(chēng)謂中衛(wèi)生和健康并列，體現(xiàn)了我國(guó)目前正處在承續(xù)發(fā)展的階段，對(duì)過(guò)去衛(wèi)生部門(mén)的一系列方針政策要進(jìn)行承續(xù)，同時(shí)對(duì)于健康中國(guó)建設(shè)的內(nèi)容要進(jìn)行創(chuàng)新?！敝袊?guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰表示，這樣一個(gè)部委的名稱(chēng)，用于對(duì)外交流，翻譯為英文只能是“健康委員會(huì)”，相當(dāng)于國(guó)外的健康部。

于保榮講到一個(gè)例子：由于衛(wèi)生與健康在英文中都是health，2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開(kāi)時(shí)，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)際合作司一位領(lǐng)導(dǎo)感到為難，不知道該怎么翻譯會(huì)議名稱(chēng)。為何有“衛(wèi)生”一詞，其與“健康”有何區(qū)別？于保榮解釋?zhuān)轮袊?guó)成立之初，全社會(huì)只有防病治病的概念，沒(méi)有健康的概念，于是就把health翻譯成衛(wèi)生，醫(yī)療行業(yè)就成為衛(wèi)生行業(yè)。在概念局限下，衛(wèi)生部門(mén)和行業(yè)工作局限在醫(yī)療領(lǐng)域，其他與其無(wú)關(guān)?，F(xiàn)在觀(guān)念已經(jīng)轉(zhuǎn)變，大健康概念深入人心?！拔业南敕ㄊ侵苯影选l(wèi)生’去掉就行了。健康大于衛(wèi)生，健康行業(yè)本身有其規(guī)律，主管部門(mén)應(yīng)該扮演公眾健康服務(wù)部的角色?！庇诒s說(shuō)。

在原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉看來(lái)，盡管衛(wèi)生與健康在英文中是同一個(gè)詞，在中文中仔細(xì)品味，意思卻略有不同。他認(rèn)為，“衛(wèi)生”在一定意義上更強(qiáng)調(diào)過(guò)程，而“健康”則更強(qiáng)調(diào)結(jié)果。未來(lái)，衛(wèi)生工作做得如何，人民健康水平是評(píng)判的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

為了把工作重心轉(zhuǎn)移到保障人民健康上來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委的具體職責(zé)在原來(lái)基礎(chǔ)上進(jìn)一步寬泛和細(xì)化，主要包括：擬訂國(guó)民健康政策，協(xié)調(diào)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，組織制定國(guó)家基本藥物制度，監(jiān)督管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生應(yīng)急，負(fù)責(zé)計(jì)劃生育管理和服務(wù)工作，擬訂應(yīng)對(duì)人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施等。從中可以看出，國(guó)家衛(wèi)生健康委將由過(guò)去的專(zhuān)業(yè)部門(mén)逐步演變?yōu)橐粋€(gè)宏觀(guān)的協(xié)調(diào)部門(mén)。

“政府的職責(zé)有四項(xiàng)，宏觀(guān)調(diào)控、市場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)管理和公共服務(wù)，沒(méi)有一項(xiàng)是微觀(guān)和具體的。”楊洪偉向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，把衛(wèi)生相關(guān)的職能歸集到國(guó)家衛(wèi)生健康委顯然更利于宏觀(guān)政策的協(xié)調(diào)一致。今后，衛(wèi)生行政部門(mén)在以上四個(gè)職能方向上的強(qiáng)化，將是本輪機(jī)構(gòu)改革成果的重要體現(xiàn)。在管理上，直接管理機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和服務(wù)，不再是現(xiàn)代政府的職能所在。從他參加的相關(guān)衛(wèi)生政策研討過(guò)程看，這樣的變化正在悄然發(fā)生。

國(guó)家衛(wèi)生健康委的一項(xiàng)重要職能是協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使得醫(yī)改和健康進(jìn)一步深度融合，但在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦被撤銷(xiāo)后，這項(xiàng)工作并不被行業(yè)看好。

此次機(jī)構(gòu)改革中，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組升格為中央全面深化改革委員會(huì)，說(shuō)明深化改革進(jìn)入全新階段，力度將進(jìn)一步加大。在此背景下，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦被撤銷(xiāo)不能不引發(fā)猜想——醫(yī)改不再成為中央層面關(guān)注的改革議題？

楊洪偉認(rèn)為，這個(gè)問(wèn)題要放在宏大的時(shí)代背景中考慮。黨中央、國(guó)務(wù)院提出的發(fā)展戰(zhàn)略和建設(shè)目標(biāo)是剛性的、緊迫的：2035年要基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化，到本世紀(jì)中葉建成社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)，實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)?！敖】抵袊?guó)”戰(zhàn)略是實(shí)現(xiàn)“中國(guó)夢(mèng)”不可或缺的重要組成部分。全面實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)時(shí)間緊、任務(wù)重，因此，把“健康中國(guó)”建設(shè)提高到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)之上，使其處于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，就不在意料之外。這次醫(yī)改辦的調(diào)整，正是基于這樣的思考。把健康事業(yè)的發(fā)展和國(guó)家整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合在一起，在實(shí)現(xiàn)國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

盡管醫(yī)改辦不復(fù)存在，國(guó)家衛(wèi)生健康委的責(zé)任卻更加重大。楊洪偉表示，今后衛(wèi)生行政部門(mén)要更加重視基層醫(yī)療衛(wèi)生，因?yàn)榇笮l(wèi)生、大健康的核心在基層。他介紹，目前正在討論的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能作出重大調(diào)整，在原有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能基礎(chǔ)上，增加健康管理職能。法律如能通過(guò)，將是醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的重大舉措?！敖】倒芾聿粌H要關(guān)注得了病的人的健康，更要管好健康人的健康。通過(guò)生活方式干預(yù)、疾病預(yù)防等方式，使健康人更加健康?！?/p>

基層功能充分發(fā)揮，可以把更多的患者留在基層。到那時(shí)，大醫(yī)院要按合理的職能和分工，做其應(yīng)該做的事。具體來(lái)講就是專(zhuān)注疑難重癥診治、醫(yī)學(xué)科研和人才培養(yǎng)。

醫(yī)保走向戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)

于保榮希望的衛(wèi)生部、人社部、民政部合并組成類(lèi)似日本厚生勞動(dòng)省的大部門(mén)并沒(méi)有出現(xiàn)，但國(guó)家醫(yī)保局的成立也沒(méi)有讓他失望。在他看來(lái)，功能整合型的改革，方向無(wú)疑是正確的。

整合了城鄉(xiāng)醫(yī)保、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療救助等職能的國(guó)家醫(yī)保局，擔(dān)負(fù)著推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重任。主要職責(zé)包括組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

一邊管著每年數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)保錢(qián)袋子，一邊成為醫(yī)療服務(wù)和藥品的“超級(jí)采購(gòu)方”，國(guó)家醫(yī)保局的強(qiáng)勢(shì)出現(xiàn)讓外界驚呼的同時(shí)卻贏得了一致的贊同與支持。相比之下，前些年火熱的三明模式在一夜之間相形見(jiàn)絀。

“三明模式下醫(yī)保資金放在財(cái)政部門(mén)，這是一種倒退，不是朝著保險(xiǎn)方向發(fā)展，而是朝著行政壟斷方向發(fā)展。而國(guó)家醫(yī)保局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，擁有獨(dú)立自主權(quán)，體現(xiàn)的是社會(huì)治理原則。”于保榮說(shuō)，理想的模式應(yīng)該是在類(lèi)似于日本厚生勞動(dòng)省的大部委里面，設(shè)立一個(gè)醫(yī)療保障司（局）。

實(shí)現(xiàn)“三保合一”是醫(yī)保體制改革的核心課題，國(guó)家醫(yī)保局的成立宣告了中國(guó)醫(yī)療保障碎片化時(shí)代的結(jié)束。對(duì)此，清華大學(xué)就業(yè)和社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏表示，在之前的政府部門(mén)組成中，人社部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委都是決策機(jī)構(gòu)，在國(guó)務(wù)院層面并沒(méi)有醫(yī)保的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。此次將醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的執(zhí)行權(quán)力從各個(gè)部門(mén)拿出來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一，表明國(guó)家醫(yī)療保障局將成為中央政府醫(yī)保政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，這將大大提高政府在醫(yī)保方面的執(zhí)行力。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種保險(xiǎn)在管理權(quán)上實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，但由于籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人享有待遇等方面存在巨大鴻溝，“三保合一”后如何保障醫(yī)保的公平性仍將是不小的挑戰(zhàn)。

實(shí)際上，盡管很多地方早已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，但在具體操作層面，一些地方醫(yī)保仍然被分為兩檔，參加繳費(fèi)高的一檔待遇就高，繳費(fèi)低的一檔待遇就低。結(jié)果是城市居民往往選擇高標(biāo)準(zhǔn)的一檔，農(nóng)村居民選擇低標(biāo)準(zhǔn)的一檔。也是就是說(shuō)，醫(yī)保合并只是形式上的合并，只不過(guò)所有居民都多了一個(gè)選擇。

長(zhǎng)期來(lái)看，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性將是國(guó)家醫(yī)保局必須面對(duì)的難題。于保榮建議，要遵循醫(yī)保的兩個(gè)基本原則：一是“垂直公平”的原則，收入高的人多繳費(fèi)、收入低的人少繳費(fèi)，即“各盡所能”的原則；二是“水平公平”的原則，根據(jù)疾病的需要，相同的疾病狀況花費(fèi)相同的費(fèi)用，而與實(shí)際繳費(fèi)多少無(wú)關(guān)，即“各取所需”的原則。

擁有藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)職責(zé)的國(guó)家醫(yī)保局成為比曾經(jīng)的發(fā)改委更具實(shí)權(quán)的“定價(jià)者”。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非表示，國(guó)家醫(yī)療保障局涵蓋價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)職能，而DRGs等支付方式就是包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。政府不再對(duì)藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價(jià)后，醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方，其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格談判機(jī)制等政策，會(huì)對(duì)藥品的價(jià)格形成有重要影響。而上述機(jī)制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)招標(biāo)采購(gòu)，變?yōu)榉?wù)于招標(biāo)采購(gòu)，這是從計(jì)劃手段向市場(chǎng)機(jī)制的一個(gè)轉(zhuǎn)變。

事實(shí)上，隨著醫(yī)保費(fèi)用成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，醫(yī)保支付方式已成為醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局成立后，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫(yī)保支付方式中來(lái)，是大勢(shì)所趨。在這種情況下，藥品招標(biāo)實(shí)際上就被架空了?，F(xiàn)階段醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是和招標(biāo)價(jià)格綁定的，解除綁定亦是大勢(shì)所趨。據(jù)了解，目前上海、廣東等地正在探索將招標(biāo)辦移交醫(yī)保部門(mén)。

顧雪非認(rèn)為，此次醫(yī)保改革的一大遺憾是未提及經(jīng)辦管理。他告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈，但當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平和能力都亟待提高。

新形勢(shì)下，醫(yī)保已從單純的醫(yī)療費(fèi)用賠付方，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者。醫(yī)保部門(mén)不再只是做出納和會(huì)計(jì)，而是替國(guó)民實(shí)施和醫(yī)院的博弈，進(jìn)行價(jià)值的選擇和成本的平衡，買(mǎi)到更好的服務(wù)?！耙虼?，今后對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管將是醫(yī)保部門(mén)無(wú)論如何要履行的職責(zé)。此外，要鼓勵(lì)和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的社會(huì)監(jiān)管。醫(yī)保部門(mén)要適當(dāng)公布信息，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)管的重要途徑?！睏詈閭フf(shuō)。

基層是實(shí)現(xiàn)大健康的要地，因此也是醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的重心。楊洪偉建議在縣級(jí)層面設(shè)置類(lèi)似健康管理委員會(huì)的機(jī)構(gòu)，由基層服務(wù)體系統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務(wù)，調(diào)配服務(wù)資金，踐行“以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)”模式，這有助于構(gòu)建習(xí)近平總書(shū)記提出的“有中國(guó)特色的優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。