解開急救與醫(yī)院聯(lián)動的死結，以急性心腦血管病搶救為切入點，北京頂層設計既配向導，又抽鞭子。

3月12日，一位摔傷的楊大爺，乘坐救護車在西安輾轉兩天求醫(yī)無果。因身患肝硬化、喉癌等多種基礎病，他被多家醫(yī)院拒收，最終被西安紅會醫(yī)院接收，并完成關節(jié)置換手術。這一事件經(jīng)由媒體報道，引發(fā)一片嘩然。像楊大爺這樣，因后方醫(yī)院拒收，急救人員被迫載著患者進行二次轉運的現(xiàn)象屢見不鮮。這種到地方后才知此路不通，無奈調(diào)頭的做法，無疑會延誤患者的救治時機。

自2017年12月以來，打通院前急救與后方醫(yī)院聯(lián)動的“任督”二脈，北京以急性心腦血管病救治為切入點，急救政策向深處發(fā)力。

聯(lián)動阻力

當兇險的疾病突襲家庭成員，人們的常識是呼叫急救中心。按照常理，急救中心工作人員接診后，應根據(jù)患者病情，將其轉運至有對應接診能力的醫(yī)療機構，越近越好。同時，將診療相關信息盡快交接給后方醫(yī)院，以便其快速跟進救治。急救人員與后方醫(yī)院聯(lián)動，花費的時間越短，急救體系越高效。相反，如果轉運的患者被后方醫(yī)院拒收，說明兩者聯(lián)動面臨障礙。

據(jù)工作于北京市一家緊急救援中心的急救醫(yī)生劉明（化名）介紹，當前轉運患者的一般流程是，急救人員接到患者后，如果是存在生命危險的急重癥患者，急救人員通常會上報急救指揮中心，由指揮中心與后方醫(yī)院取得聯(lián)系，開通綠色通道實施搶救。如果對方表示沒有接診能力，指揮中心將聯(lián)系其他醫(yī)院。但如果患者生命體征平穩(wěn)，沒有生命危險，轉往哪家醫(yī)院，基本由急救醫(yī)生與患者家屬交流而定，而急救醫(yī)生一般均會尊重家屬意見?！捌皆\的患者，我們一般不會與后方醫(yī)院聯(lián)系。一些沒有接診能力的醫(yī)院，事先也會通知到急救中心?！眲⒚髡f。

北京市心腦健康綠色通道APP院內(nèi)推送頁面。

在這種機制下，沒有接診能力的醫(yī)院看似是被篩出來的，但實際上，轉運被拒仍是常態(tài)。劉明向《中國醫(yī)院院長》解釋說，這主要可分為兩種情形：第一，雖然醫(yī)院表示沒有能力接診，急救人員也將醫(yī)院實際情況告知了患者，但患者仍抱有僥幸心理想試試。其結果是，患者碰壁，急救人員也難免遭受后方急診人員的不理解?！安皇且呀?jīng)告訴你們沒有能力接收嗎？為什么還送來？”

第二種情形是，醫(yī)院沒有明確表示其無接診能力，急救人員也沒與后方醫(yī)院聯(lián)系，待和患者一起到達后，才被告知不具備接診能力。醫(yī)院給出的常見理由是做不了急診手術，沒有床位、沒有設備……

這確實是很多后方醫(yī)院面臨的實際困難。由于人們偏愛到大醫(yī)院就醫(yī)的習慣，一些大醫(yī)院尤其是急診科超負荷運轉，床位緊張、人員缺乏是常態(tài)。在這種情形下，為了最大程度利用現(xiàn)有資源，很多醫(yī)院均進行了積極探索，如成立住院管理中心；破例允許加床；擴充急診部，優(yōu)化急診分區(qū)和流程；為保障急重癥患者優(yōu)先搶救，明確其在各就診環(huán)節(jié)走綠色通道。

不過，也有業(yè)內(nèi)人士告訴《中國醫(yī)院院長》，一些醫(yī)院對院前急救送來的患者有“好惡”之別。

楊醫(yī)生工作于北京一家知名三甲?？漆t(yī)院心內(nèi)科。他以病情危重的心血管患者為例，有些患者是后方醫(yī)院樂意要的，有的則不是。而這部分“不受待見”的患者正是容易被推諉的。

急救醫(yī)生賈大成也有類似體會。自1983年入職北京急救站，至2005年從北京急救中心辦理內(nèi)退，他在急救領域深耕20余年。在他看來，公立醫(yī)院對院前機構、患者的態(tài)度與公立醫(yī)院的運行機制緊密相關?！皼]有獎金的時候，給誰送病人誰都不樂意，尤其是夜班，大家關系也很緊張。有了獎金之后，情況改善很多。一些相熟的醫(yī)院工作人員甚至會給急救人員打招呼，把一些需要使用材料的患者留給他們”。根據(jù)1992年原衛(wèi)生部發(fā)布的文件，醫(yī)療機構分配方式從平均主義，轉為按勞分配、多勞多得。其中，明確提到績效工資制。

北京式探索

如何甄別推諉與實情？如何引導患者從大醫(yī)院分流？面對后方醫(yī)院給出的診療實力不足、診療資源不足這兩座影響“聯(lián)動”的高山，北京對癥治療，從急性心血管疾病的搶救入手，開發(fā)機動急救體系聯(lián)動的能量源。

根據(jù)2018年3月北京市衛(wèi)生計生委120發(fā)布的數(shù)據(jù)，心血管病、腦血管病與外傷名列北京居民呼叫救護車原因的前三位。為提升急性心腦血管病救治能力，2017年12月12日，北京市衛(wèi)生計生委發(fā)布《進一步提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力工作方案》（以下簡稱《方案》）。12月19日，在給各區(qū)衛(wèi)生計生委、醫(yī)療機構相關負責人部署工作時，北京市衛(wèi)生計生委副主任毛羽強調(diào)，提升心腦血管疾病治療是優(yōu)化北京市醫(yī)療急救網(wǎng)絡的一項基礎性工作。醫(yī)院管理者要高度重視，切實履行主體責任。

北京這么多醫(yī)療機構，究竟哪些醫(yī)院具備急性心梗、急性腦卒中的診療能力？為照亮院前急救對后方醫(yī)院接診能力盲區(qū)，根據(jù)《方案》，北京市進行了摸底：由市級層面的心血管介入質控中心、腦卒中質控中心對全市二、三級醫(yī)院進行系統(tǒng)排查。根據(jù)排查結果和質控監(jiān)測結果，兩中心發(fā)布并定期更新醫(yī)療機構名單。

2017年12月14日，82家醫(yī)院名單正式向社會公布。每個區(qū)有幾家醫(yī)院，每家醫(yī)院具備哪方面的接診實力，名單赫然昭示。記者發(fā)現(xiàn)，長期以來，人們根據(jù)醫(yī)院名氣、醫(yī)院等級用經(jīng)驗判斷接診能力的方法并不靠譜。比如，同在西城區(qū)，名單顯示中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院（西院）只有卒中溶栓能力，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院只有急性冠脈介入能力，而北京市健宮醫(yī)院卻兩種能力均有。3月23日，在北京市卒中中心建設推進會上，北京市衛(wèi)生計生委、北京市腦卒中質控中心發(fā)布最新版腦卒中急救地圖，淘汰了4家不合格醫(yī)院，新增了兩家。

急救醫(yī)生劉明表示，主管部門發(fā)布這樣權威的名單非常有必要。他說：“如果院前急救能夠提前預知后方醫(yī)院都具備哪些急診能力，有助于降低轉運被拒的概率?！?/p>

劉明坦言，對于每一種具體的疾病，究竟哪些醫(yī)院具備接診能力，尚無行業(yè)標準或指導。在實際轉運中，急救醫(yī)生和調(diào)度人員只能依賴經(jīng)驗判斷。

來源：北京市衛(wèi)生計生委網(wǎng)站院內(nèi)醫(yī)務人員接診急性腦卒中患者。

據(jù)2015年2月26日，中國裁判文書網(wǎng)發(fā)布的一例判決文書，北京一家急救中心就曾發(fā)生一起與轉運瑕疵有關的醫(yī)療糾紛。急救人員將一位初步診斷為疑腦挫傷、昏迷的車禍患者就近送到了一家二甲醫(yī)院。而對方醫(yī)院則表示，其不具備神經(jīng)外科手術能力?；颊吆蟊凰椭亮硗庖患覚C構，終因搶救無效死亡。訴訟中，這家二甲醫(yī)院是否應成為轉運對象，成為醫(yī)患雙方控辯的焦點之一?；挤秸J為，轉運過程中，急救機構應事先與后方醫(yī)院進行有效溝通，避免貽誤搶救時機。而急救中心則表示，既然對方有神經(jīng)外科專業(yè)，他們不可能事先調(diào)查該院的具體科室設置情況再轉送。最終，法院從衛(wèi)生主管部門、后方醫(yī)院核實查明：這家醫(yī)院雖然登記有神經(jīng)外科專業(yè)，但不具備實施神經(jīng)外科手術的技術、科室、設備條件。并以此認定急救機構在轉運中延誤救治時機，存在醫(yī)療過失。

根據(jù)北京市的方案設計，這樣的無奈或可在未來急性心腦血管病的搶救中避免。除了事先有上級公布的接診能力名單，為方便院前急救和后方醫(yī)院的溝通，北京市還配套建設了信息共享平臺——心腦綠色通道APP。

根據(jù)北京市相關文件要求，院前急救機構要利用“心腦綠色通道APP”向全市所有接診急性心腦血管疾病患者的醫(yī)療機構推送急性心腦血管疾病患者。在救治轉運過程中，院前醫(yī)療機構就要將急性心梗、急性腦卒中患者信息“告訴”要送達的醫(yī)療機構，使后方醫(yī)院提前做好救治準備。APP院內(nèi)推送頁面如44頁圖1所示。

劉明表示，通過此平臺的建設，一線急救醫(yī)生與后方醫(yī)院溝通或將變得更加便捷。他介紹，傳統(tǒng)上，急救醫(yī)生與后方醫(yī)院交接患者信息，是在救護車抵達醫(yī)院后。且危急重病患者，急救醫(yī)生一般須與調(diào)度系統(tǒng)聯(lián)系，由調(diào)度系統(tǒng)再聯(lián)系醫(yī)院。如果有APP直接與對方聯(lián)系，便會減少一個環(huán)節(jié)。

如果有技術能力，雙方溝通也順暢，但后方醫(yī)院面臨實際困難，如無床位該怎么辦？根據(jù)《北京市院前醫(yī)療急救服務條例》（以下簡稱《條例》），此問題應由院內(nèi)首診醫(yī)生負責解決?！稐l例》第二十四條規(guī)定，院內(nèi)醫(yī)療急救機構應當堅持首診負責制，不得拒絕接收院前醫(yī)療急救機構轉運的急、危、重患者。確因特殊情況需要轉院治療的，應當由首診醫(yī)生判斷轉運安全性，并聯(lián)系接收醫(yī)院，在保證患者安全的前提下轉運至其他院內(nèi)醫(yī)療急救機構。如違規(guī)，按第五十五條規(guī)定，將由市或者區(qū)衛(wèi)生計生行政部門處1萬元以上5萬元以下罰款。

醫(yī)生的困惑

雖然頂層設計清晰，但一線醫(yī)務人員認為，施行起來仍有困難。有一線急救醫(yī)生告訴《中國醫(yī)院院長》，《條例》頒布后，以無床位為理由，后方醫(yī)院拒收轉運患者的情況并未有明顯改觀。有時，即使急救人員提出，按《條例》就應由他們負責進一步聯(lián)系。對方則會反駁稱，急救車聯(lián)系不了，自己更聯(lián)系不了。

“他們這是違法的?！痹撫t(yī)生強調(diào)。不過，考慮到是同行，且眼下還是幫助患者聯(lián)系救治最要緊，院前機構一般都會選擇不再較真。

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生楊進剛則指出，以拒收為代表的院前與后方醫(yī)院聯(lián)動障礙有著深層次的原因。在急救和后方醫(yī)療資源的中心化分布不均、公立醫(yī)院投入不足的背景下，醫(yī)院營收沖動與患者渴望優(yōu)質醫(yī)療資源間存在矛盾等。

在他看來，優(yōu)化急救格局首先要根據(jù)需求規(guī)劃和配備醫(yī)療資源，解決急救、醫(yī)療資源合理分布的問題。其次，要明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的救治能力，以及轉運邏輯。“哪些醫(yī)院能做，哪些醫(yī)院不能做？一個確定位置的發(fā)病患者，他應該轉運到哪家醫(yī)療機構？如果患者執(zhí)意要去大醫(yī)院，怎么辦？這些都應該明確?！?/p>

有業(yè)內(nèi)人士曾指出，雖然按《條例》規(guī)定，院前急救人員轉運患者應遵循就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者及其家屬意愿的原則，但實際上，在當今的醫(yī)療環(huán)境下，大多數(shù)情況下，急救醫(yī)生都選擇遵從家屬意愿。