胡淵龍 羅偉康

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

危急重病經(jīng)積極搶救治療后，進入非急性的重癥遷延期，而此期的治療得當與否決定著疾病的轉歸及預后［1]。有學者提出以虛勞論治的診療思路，以“和補”為治則，并分為氣血虧虛、心肺兩虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛4種基本證型［2]。虛勞，又名虛損，區(qū)別于虛證，關鍵在于氣血陰陽虧虛導致臟腑形體損傷［3]。張景岳提出“陽化氣，陰成形”，故“凡損在形質者，總曰陰虛，此大目也”，后世醫(yī)家以此為宗。然危急重病患者中氣受損嚴重以致虛不受補，滋陰填精涼潤往往引起泄瀉，甚則導致中氣進一步受損，故理脾陰法的應用為虛不受補的患者贏得一線生機［4]。數(shù)據(jù)挖掘善于發(fā)現(xiàn)隱藏的新知識，近年在方劑配伍規(guī)律客觀化研究中的地位越來越高［5]。理脾陰法興盛于明、清、民國，故本研究以明、清、民國理脾陰方劑為研究對象，采用數(shù)據(jù)挖掘與方劑計量學的方法，以方測法，探究虛勞（重癥遷延期）理脾陰法的證治規(guī)律，以求為臨床診療提供新思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 方劑來源與納入標準

納入標準：1）古籍文獻原文明確記載以理脾陰為主要功效者；2）組成描述完整、無爭議者；3）組成相同而方名不同者視為同一首方劑；4）不限劑型、服法。方劑來源：共納入31首理脾陰方劑。明代張景岳《景岳全書》1首、胡慎柔《慎柔五書》2首；清代吳澄《不居集》9首、唐宗?！堆C論》1首；民國張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》18首。

1.2 數(shù)據(jù)預處理

對方劑進行數(shù)據(jù)預處理，參考《中藥大辭典》與《中藥學》與對方劑組成藥物藥名進行標準化、規(guī)范化，包括以地名命名的藥物規(guī)范為正名，如“于術”規(guī)范為“白術”；以藥物部分或不同炮制方法命名的藥物規(guī)范為本藥物正名，如“歸身”規(guī)范為“當歸”，而雖屬同種植物，但功效不同，則視為兩種獨立藥物，如“熟地黃”與“生地黃”，“蓮子”與“蓮須”。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析

采用Microsoft Office Access建立虛勞理脾陰方劑數(shù)據(jù)庫，錄入藥物組成、四氣五味、歸經(jīng)。四氣錄入寒涼性、溫熱性、平性3類，五味錄入甘淡味、苦味、辛味、酸味、咸味、澀味6類。對于用藥范圍分析，運用IBM SPSSStatistics 23.0進行藥物、四氣、五味、歸經(jīng)的頻數(shù)分析，指標選用方劑用藥總數(shù)（Z），即納入方劑選用藥物的種數(shù)、方劑用藥頻數(shù)（P）、方劑用藥四性頻數(shù)（X）、方劑用藥五味頻數(shù)（W）、方劑用藥歸經(jīng)頻數(shù)（J）［6]。對于方劑配伍分析，運用IBM SPSSModeler 18.0進行基于Apriori算法的關聯(lián)分析，指標選用支持度（Support，S）、置信度（Confident，C）、增益（Lift，L），并繪制關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖。

2 結 果

2.1 用藥范圍分析

2.1.1 理脾陰法方劑用藥頻次分析 見表1。對納入的31首方劑進行用藥頻次分析，共用藥204次，方劑用藥總數(shù)（Z）為59種藥，用藥頻次從高到底前6為山藥、白芍、甘草、人參、白扁豆、茯苓。

2.1.2 理脾陰法方劑用藥四氣五味歸經(jīng)頻次分析 共用藥204次。方劑用藥五味頻數(shù)（W）：甘淡味144次，占70.59%；苦味75次，占36.76%；辛味24次，占11.76%；酸味23次，占11.27%；澀味17次，占8.33%；咸味14次，占6.86%。方劑用藥四性頻數(shù)（X）：平性94次，占46.08%；寒涼性61次，占29.90%；溫熱性49次，占24.02%。方劑用藥歸經(jīng)頻數(shù)（J）：脾經(jīng)131次，占64.22%；肺經(jīng)117次，占57.35%；腎經(jīng)101次，占49.51%；胃經(jīng)76次，占37.25%；心經(jīng)72次，占35.29%；肝經(jīng)60次，占29.41%；膀胱經(jīng)7次，占3.43%；大腸經(jīng)7次，占3.43%；心包經(jīng)4次，占1.96%；膽經(jīng)3次，占1.47%；小腸經(jīng)2次，占0.98%。

表1 理脾陰法方劑用藥頻次（頻率＞10%）

2.2 方劑配伍分析

對納入方劑進行關聯(lián)分析，設置支持度閾值為20%，置信度閾值為80%，挖掘出關聯(lián)規(guī)則9條，結果詳見表2，關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖見圖1，鏈接上限為16。

表2 理脾陰法方劑用藥關聯(lián)分析

圖1 五味關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

3 討 論

理脾陰法不僅僅是一個治法，實際上它涵蓋了古人對虛勞（重癥遷延期）證治的一整套思路，包括治則、治法、用藥原則等。而以數(shù)據(jù)挖掘的結果為客觀依據(jù)，提取理脾陰法指導下的方劑的共性［7]，即可得到理脾陰法證治虛勞（重癥遷延期）的一般規(guī)律。

虛勞（重癥遷延期）的病機本質為“虛”，包括氣血陰陽的虧虛，又以陰精虧虛為主［8]。區(qū)別于一般虛證的是虛勞疾病又有臟腑形體的損傷，兩者又可互為因果，故重癥遷延期恰當?shù)恼{(diào)治可改善疾病的轉歸與預后?！熬珰鈯Z則虛”，故“虛則補之”，選用補法施治此為常理。

從歸經(jīng)來看，配伍歸脾肺二經(jīng)的藥物最多。理脾陰自當補脾陰為要，而汪綺石《理虛元鑒》又言“治虛二統(tǒng)，統(tǒng)之于肺、脾而已”，故補脾應保肺［8]。從五味的配伍來看，補脾陰有二法，一者，甘淡扶脾；一者，酸甘化陰。而脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見（2017）推薦甘淡扶脾治療脾陰虛［10]。 所謂淡味，即為“甘之薄味”，與甘淡味同義［11]，徐靈胎稱淡為土之正味，“味之淡者，皆屬土”。山藥居用藥頻次之首，為甘淡扶脾的代表藥物。張錫純言“山藥之性，能滋陰又能利濕”。甘能補，又以生用效果最佳。淡味滲泄為陽，《素問·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。淡性升浮，能引脾之津液上歸于肺，肺為水之上源，能通調(diào)水道，布散津液。至于酸甘化陰法，此為仲景法，在現(xiàn)代補脾陰劑中常被忽視，代表藥物為芍藥、甘草，而芍藥與甘草配伍在關聯(lián)分析中支持度最高。張仲景有芍藥甘草湯，此為其滋陰基本組合，《血證論》稱之為甲乙化土湯，小建中湯中用此二味補脾陰。從關聯(lián)分析結果來看，兩法常配合使用，代表組合甘草、白芍與山藥。

臟腑形體的損傷是虛勞的重要病機之一。體用不二，故臟腑形體的損傷必然影響臟腑功能［12]。太陰體陰而用陽，故滋陰應和陽，正所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。和陽之法有二，一者補氣，一者調(diào)氣。補氣多用四君子湯化裁，高頻藥物中甘草、人參、茯苓、人參、白術、白扁豆、蓮子，關聯(lián)規(guī)則中甘草與人參，白扁豆與蓮子，白扁豆、茯苓與甘草，人參、茯苓與甘草均能補氣，而核心配伍仍為四君子湯，取其中和之意。中焦調(diào)氣應以降胃為要，中焦氣虛，脾臟升清無力，則胃腑降濁無能，胃氣沖逆而上，又因虛不受補，中氣壅滯，胃氣甚至沖逆而上?；诖耍瑥堝a純提出降胃以調(diào)中氣的治法［13]，善用高頻藥物中的牛蒡子、代赭石以降胃氣，而數(shù)據(jù)挖掘顯示牛蒡子多與山藥配伍?，F(xiàn)代臨床研究證明保持大便通暢對于危急重病的轉歸和預后有重要意義，尤其對于心腦血管疾?。?4]。

虛則氣血不暢，瘀血、氣滯、水濕易生，故重癥遷延期多呈現(xiàn)虛實夾雜的特點?！熬淤F流而不貴滯”，故配伍高頻藥物中的丹參行血，白芍、茯苓、白扁豆等利水，牛蒡子、代赭石調(diào)氣。而陰虛陰不配陽則生虛熱，從數(shù)據(jù)挖掘的結果來看，理脾陰法多通過利水的方法引熱下行，使之從下而解；又可配伍高頻藥物之中的玄參，其味苦甘咸，正合“熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以苦甘”之意。由此可見補瀉兼施為理脾陰法的重要原則。

由上文分析可得，虛勞（重癥遷延期）病機上有虛實夾雜、陰陽俱損的特點，故理脾陰法亦具備和法的特點。和法對于此種復雜病機的疾病能起到燮理陰陽的作用［11]，故亦用做虛勞（重癥遷延期）的治法［12]。具體表現(xiàn)在：一者，補瀉兼施；二者，滋陰不忘和陽；三者，用藥平和，多用甘淡味藥與平性藥，寒熱兼施又不偏頗。

綜上所述，理脾陰法證治虛勞（重癥遷延期）的一般規(guī)律是治法上以和法與補法并重，補法上甘淡扶脾法與酸甘化陰法合用；治則上補瀉兼施，滋陰輔以和陽；用藥五味配伍以甘淡酸苦為主；用藥平和，平性藥為主，輔以寒熱并施。

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