陶潔靜，朱秀梅，邵亦琦

(溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

剖宮產(chǎn)以往是用于結(jié)束高危妊娠以及難產(chǎn)的分娩方式，與自然分娩相比，其具有一定的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦的受益性遠(yuǎn)低于陰道分娩[1]。仰臥位進(jìn)行分娩是目前臨床自然分娩中最常用的體位，但長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位易使腹部血管受壓而減少子宮胎盤血供。自由體位是指在產(chǎn)程中采取臥、走、坐、立、跪、趴蹲等姿勢(shì)，選擇自己感到舒適，并能緩解痛疼或不適的體位，而不是固定于某種特定體位[2]。近幾年，有學(xué)者報(bào)道，自由體位分娩對(duì)于自然分娩有一定的益處，甚至優(yōu)于仰臥位分娩，世界衛(wèi)生組織在2006年的分娩指導(dǎo)原則中已倡導(dǎo)產(chǎn)時(shí)自由體位[3]，但目前對(duì)于自由體位分娩聯(lián)合分娩減痛法的臨床應(yīng)用不多，本研究分析了自由體位聯(lián)合分娩減痛法在自然分娩初產(chǎn)婦中的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2016年11月至2017年12月在溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩的200例初產(chǎn)婦的臨床資料。根據(jù)分娩方式不同分成觀察組(自由體位聯(lián)合分娩減痛法)和對(duì)照組(分娩減痛法)兩組，每組100例。詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次、分娩史等一般資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲的初產(chǎn)婦，自然受孕，單胎、頭位；②孕周為37～42周；③無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；④自然臨產(chǎn)，符合陰道試產(chǎn)的條件；⑤無(wú)子宮手術(shù)史，無(wú)骨盆發(fā)育異常；⑥無(wú)羊水過(guò)多或過(guò)少，無(wú)胎兒畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大兒或妊娠期合并高血壓、糖尿病等疾病；②具有早產(chǎn)指征者；③喪失理解能力及必要溝通能力的患者；④存在重要臟器功能嚴(yán)重缺失現(xiàn)象的患者；⑤無(wú)法下床活動(dòng)的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書者。

1.2研究方法

對(duì)照組：分娩減痛法。①產(chǎn)前：給產(chǎn)婦詳細(xì)介紹產(chǎn)科人員與環(huán)境情況，演示分娩過(guò)程，講解疼痛出現(xiàn)的原因與注意事項(xiàng)；②教授呼吸放松訓(xùn)練，如胸式呼吸及哈氣運(yùn)動(dòng)等；③產(chǎn)程引導(dǎo)：第一產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行胸式呼吸，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闇\慢加速式呼吸，第二產(chǎn)程采用閉氣用力運(yùn)動(dòng)，第三產(chǎn)程胎兒著冠則引導(dǎo)產(chǎn)婦采用吹蠟燭或哈氣運(yùn)動(dòng)。全程宮縮間歇提倡產(chǎn)婦通過(guò)神經(jīng)肌肉控制運(yùn)動(dòng)法放松全身肌肉，以便維持體力。

觀察組：自由體位分娩聯(lián)合分娩減痛法。①?gòu)牡谝划a(chǎn)程開(kāi)始就引導(dǎo)產(chǎn)婦采用自由體位分娩，在產(chǎn)婦自覺(jué)舒適的情況下引導(dǎo)其展開(kāi)自由姿態(tài)活動(dòng)，可借助坐式馬桶或分娩瑜伽球等的幫助及支持，充分遵循主觀感覺(jué)及意愿自行選取體位，如坐、搖擺、蹲等，直至產(chǎn)婦宮口全開(kāi)；②入待產(chǎn)室后，讓產(chǎn)婦繼續(xù)自由選取舒適體位，并提供必要的輔助工具，給產(chǎn)婦宮縮用力時(shí)提供全方位支撐；③陰道口見(jiàn)胎頭時(shí)，產(chǎn)婦回產(chǎn)床，并引導(dǎo)其采用半臥位姿勢(shì)或者側(cè)臥位生產(chǎn)直至胎兒娩出。

1.3觀察指標(biāo)

①兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間(包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程)及產(chǎn)后出血量；②分娩方式：包括陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等；③會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰裂傷程度；④產(chǎn)后產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛水平：采用口訴分級(jí)評(píng)分法(verbal rating scales，VRS)進(jìn)行評(píng)定,無(wú)痛或稍微感到不適為0級(jí)，可耐受輕微痛感為1級(jí)，明顯痛感且伴呼吸急促為2級(jí)，不耐受強(qiáng)烈疼痛且伴大叫大喊為3級(jí)；⑤新生兒體重、Apgar評(píng)分及有無(wú)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、臨產(chǎn)時(shí)BMI、孕周、孕次、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)史比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100)t/χ2P年齡(歲)28.67±6.5329.14±7.220.4120.684臨產(chǎn)時(shí)BMI(kg/m2)28.43±3.1227.22±2.940.4710.643分娩孕周(w)39.73±1.2239.45±1.131.8430.073孕次3.89±0.973.45±0.890.3250.886產(chǎn)次1.02±0.651.01±0.370.1980.903自然流產(chǎn)史27(27.00)32(32.00)0.6010.438

2.2兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局資料比較

觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量和疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，且中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰Ⅱ度撕裂發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100)t/χ2P總產(chǎn)程(h)7.86±1.8411.25±2.3411.390.000第一產(chǎn)程(h)5.42±1.759.61±2.2314.780.000第二產(chǎn)程(h)0.97±0.131.92±0.3326.780.000第三產(chǎn)程(min)8.04±1.5612.74±2.6715.200.000產(chǎn)后出血量(mL)189.7±97.7276.9±124.55.5100.009分娩方式4.3480.037 陰道分娩92(92.00)88(88.00) 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8(8.00)12(12.00)會(huì)陰側(cè)切31(31.00)47(57.00)5.3800.020會(huì)陰撕裂 Ⅰ度15(15.00)19(19.00)0.5670.451 Ⅱ度12(12.00)4(4.00)4.3480.037 Ⅲ度02(2.00)-0.155▲疼痛評(píng)分(分)4.02±1.637.33±1.4815.030.000

注：▲為Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2.3兩組新生兒結(jié)局比較

觀察組新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

項(xiàng)目觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100)t/χ2P新生兒體重(g)3 409.23±120.353 697.66±136.450.4460.521Apgar評(píng)分(分)9.48±2.477.52±1.736.5000.000不良反應(yīng)4(4.00)17(17.00)5.2070.022 新生兒顱內(nèi)出血01(1.00) 新生兒吸入綜合征1(1.00)3(3.00) 感染1(1.00)3(3.00) 新生兒窒息2(2.00)6(6.00)

3討論

3.1產(chǎn)婦分娩方式的選擇

自然分娩是產(chǎn)科中的主要分娩方式，其不但有利于胎兒的身體健康及生長(zhǎng)發(fā)育，而且對(duì)母親的傷害小，有利于產(chǎn)婦快速恢復(fù)身體健康，被廣大產(chǎn)科工作者及產(chǎn)婦所提倡。但初產(chǎn)婦由于無(wú)生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程易出現(xiàn)焦慮及恐懼等心理，加之傳統(tǒng)臥位待產(chǎn)及接產(chǎn)方式導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)婦極易出現(xiàn)體位性低血壓癥狀及眩暈現(xiàn)象，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均十分不利。分娩過(guò)程中，如果長(zhǎng)時(shí)間平臥位，由于胎背重力作用，不利于胎背轉(zhuǎn)至母體前方，易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位，可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至發(fā)生胎兒窘迫。因此，分娩期間舒適體位的選擇對(duì)新生兒及產(chǎn)婦均有著十分重要的影響作用，若產(chǎn)婦不良情緒未能得到及時(shí)緩解，致使分娩困難，有時(shí)甚至需轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)等干預(yù)手段。除此之外，分娩期間產(chǎn)婦都會(huì)出現(xiàn)疼痛感，因個(gè)人耐受能力及體質(zhì)等因素導(dǎo)致疼痛程度各不相同，此疼痛感會(huì)間接牽拉子宮，導(dǎo)致子宮血管會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)堵塞現(xiàn)象，子宮缺血缺氧不利于胎兒的健康生產(chǎn)[4]。

3.2自由體位分娩聯(lián)合分娩減痛法對(duì)產(chǎn)婦的影響

自由體位分娩主要是指分娩期間產(chǎn)婦根據(jù)主體感覺(jué)選擇舒適體位，如走、坐、臥等姿勢(shì)，幫助胎兒頭部壓迫宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，進(jìn)而達(dá)到縮短產(chǎn)程的目的。據(jù)報(bào)道，自由體位分娩能降低產(chǎn)后出血量及會(huì)陰側(cè)切率[5]。分娩減痛法即通過(guò)分娩冥想，呼吸減痛，熱敷，穴位按摩，導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀器等，幫助產(chǎn)婦自身分娩具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，其可有效阻斷子宮體及子宮底的中樞神經(jīng)中關(guān)于神經(jīng)疼痛信息的傳導(dǎo)通路，降低產(chǎn)婦疼痛感，是目前臨床上減少剖宮產(chǎn)提高自然分娩的最有效及最安全的方法，也是目前產(chǎn)科中自然分娩鎮(zhèn)痛的一種新手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量和疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰Ⅱ度撕裂發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明自由體位分娩聯(lián)合分娩減痛法促使產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中完全放松，縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，并降低會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰Ⅱ度撕裂發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示自由體位分娩聯(lián)合分娩減痛法產(chǎn)婦妊娠結(jié)局較好。自由體位能夠減輕腹部主動(dòng)脈受到的子宮壓迫，保證了子宮內(nèi)正常的血液供應(yīng)，有效防止產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)過(guò)多消耗體力造成子宮收縮乏力，保持胎兒下降的節(jié)奏，并使陰道和會(huì)陰能夠完全擴(kuò)張，故可減少新生兒窒息、吸入綜合征和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。肖青青等[6]的薈萃分析顯示，與常規(guī)臥位分娩相比，初產(chǎn)婦產(chǎn)程中采用自由體位分娩可縮短總產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷，降低新生兒窒息和顱內(nèi)出血的發(fā)生率，并且不會(huì)增加新生兒吸入綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)許多研究都證實(shí)產(chǎn)時(shí)自由體位可加快產(chǎn)程進(jìn)展，促進(jìn)自然分娩[7-8]。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦自由選擇最佳體位、交換體位，能夠緩解漫長(zhǎng)的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，確保其身心放松，情緒穩(wěn)定，有利于順利分娩；而且自由體位，特別是第二產(chǎn)程中的自由體位，能夠解除產(chǎn)婦雙下肢的強(qiáng)制彎曲，避免腰骶部受到的壓迫，減輕疼痛或不適感，保持子宮收縮力量，減輕分娩時(shí)的痛苦[9]。

總之，自由體位分娩結(jié)合分娩減痛法不但可以有效緩解產(chǎn)婦的疼痛感，消除其焦慮及恐懼清除，而且可以大大減少產(chǎn)程時(shí)間、出血量及產(chǎn)后會(huì)陰裂傷發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的身體健康十分有利，值得推廣。

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