王仙玉，徐麗麗，任朝翔

(1.東陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.檢驗科，浙江 金華 322100)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期發(fā)生的葡萄糖耐量異常，GDM可進一步誘發(fā)和加重孕婦內(nèi)分泌代謝紊亂，并導致流產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等嚴重不良妊娠結(jié)局[1]。因而如何管理GDM，改善妊娠結(jié)局一直是臨床關(guān)注重點。胰島素是糖尿病的常規(guī)治療方案，但胰島素干預可能造成胰島素依賴，目前臨床對GDM患者胰島素干預效果及干預時間仍存在爭議[2]。本研究納入90例GDM患者作為研究對象，探討胰島素治療的效果及其適合的治療時間，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇東陽市人民醫(yī)院2016年6月至2017年9月收治的90例GDM患者為研究對象，按照治療方法不同分為兩組，42例患者在<28孕周確診并治療，設為觀察組，48例患者在≥28孕周確診并治療，設為對照組，記錄兩組孕婦的年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，孕次、產(chǎn)次等基本信息，對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析。GDM符合最新診斷標準[3]：空腹血糖、服糖后1小時、2小時血糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中任何1項或以上達到或超過上述數(shù)值即診斷為GDM。排除多胎妊娠及既往有糖尿病史、慢性高血壓、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)分泌或代謝免疫疾病者。

1.2方法

①飲實方案:以高纖維飲食為主，以少量多餐為原則，每日攝入熱量：總量=(身高-105)×能量系數(shù)，能量系數(shù)參考孕期體質(zhì)量管理曲線圖，熱量包括碳水化合物50%～60%+蛋白質(zhì)15%～20%+脂肪20%～30%，早中晚三餐熱量分配依次為20%、40%及40%，根據(jù)患者體質(zhì)制定個體化飲食規(guī)劃；②健康教育：向孕婦發(fā)放糖尿病孕婦指南手冊，向患者解釋妊娠期糖尿病飲食注意事項，根據(jù)性格特點給予心理疏導；③運動方案：以慢跑、孕婦體操、瑜伽等形式進行運動鍛煉，30～45min/次，3次/d，以患者有微汗，略感疲乏但休息后可緩解為度。

觀察組在<28孕周時進行胰島素干預，皮下注射，初始計量為4U，3次/d，每日監(jiān)測空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)和餐后2h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPBG)，根據(jù)血糖控制效果每次增加2U，至達標后穩(wěn)定治療，有分娩先兆后停藥。達標標準：指尖FBG<6.1mmol/L，2hPBG<7.8mmol/L。對照組組在孕周≥28周時開始胰島素干預，干預方法同B組。

1.3觀察指標

記錄三組患者入院時和分娩后次日FBG和2hPBG，記錄妊娠期間并發(fā)癥和分娩后不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較

兩組孕婦的年齡、孕前BMI、預期體重增加值、分娩時BMI、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=42)對照組(n=48)tP年齡(歲)26.74±4.8027.01±4.210.4420.513孕前BMI(kg/m2)21.45±3.9021.09±3.890.2180.779預期體重增加值(kg)12.87±5.9811.35±4.901.0970.106分娩時BMI(kg/m2)24.09±2.3723.85±2.450.9080.126孕次(次)2.24±1.112.32±1.260.6570.322產(chǎn)次(次)1.01±0.480.96±0.530.7760.234分娩孕周(周)39.12±3.5739.23±3.310.2230.879

2.2兩組患者FBG、2hPBG比較

兩組患者入院時FBG、2hPBG比較均無顯著性差異均P>0.05)，治療后兩組患者分娩后次日FBG、2hPBG均較入院時顯著降低(均P<0.05)，且觀察組患者分娩后次日FBG、2hPBG均較對照組顯著降低(均P<0.05)，見表2。

項目觀察組(n=42)對照組(n=48)tPFBG(mmol/L) 入院時7.85±1.478.02±1.490.0880.912 分娩后次日5.05±0.295.82±0.273.3640.038t9.5489.163P0.0000.0002hPBG(mmol/L) 入院時13.39±1.8512.89±1.770.4570.632 分娩后次日6.42±1.037.02±0.964.2310.019t17.56716.510P0.0000.000

2.3兩組妊娠并發(fā)癥比較

觀察組孕婦羊水過多發(fā)生率、妊娠總并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組患者酮癥酸中毒、妊娠高血壓發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表3。雖然兩組各項并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組妊娠總不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組妊娠結(jié)局比較

雖然兩組各項并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組妊娠總不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1妊娠期糖尿病概述

GDM是育齡期女性在孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量異常，直至孕期才出現(xiàn)的一種代謝性疾病，肥胖和高齡是GDM的危險因素。GDM對母兒結(jié)局有嚴重影響，如巨大兒、視網(wǎng)膜病變、妊娠期高血壓等[4]。此外，Gunderson等[5]對1 035例妊娠期糖尿病病人進行2年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，11.8%的病人在2年后發(fā)展成為2型糖尿病。

盡管全球范圍內(nèi)關(guān)于該病已有許多大規(guī)模的研究，但目前對于該疾病的一些認識還存在一定爭議[6]。目前認為，飲食治療運動治療及胰島素治療是治療GDM的三大方法，其中飲食治療是首選且最基本的治療方法，目前多采用以飲食控制為基礎(chǔ)的綜合治療[7]，大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫(yī)學營養(yǎng)治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平[8]。

3.2妊娠期糖尿病的胰島素治療

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會《妊娠期糖尿病指南(2017)》推薦：GDM的患者應及時進行營養(yǎng)與運動干預，當飲食和運動控制不佳使血糖不能控制到理想水平，因胰島素不能通過胎盤屏障，故應優(yōu)先考慮胰島素治療[9]。對于胰島素治療GDM的研究國內(nèi)外已有不少報道。2005年Crowther等首個大規(guī)模人群研究在澳大利亞展開，針對GDM患者進行了隨機對照試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰島素治療后GDM的妊娠結(jié)局如新生兒嚴重并發(fā)癥(死胎、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷等)發(fā)生率明顯降低；同時還能降低子癇前期(18%vs.12%)、大于胎齡兒(22%vs.13%)、巨大兒(21%vs.10%)的發(fā)生率。此外，Landon 等于2009年研究發(fā)現(xiàn)GDM經(jīng)胰島素治療后，剖宮產(chǎn)率、肩難產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病發(fā)生率也會降低。2013年的一篇Meta分析也顯示，對GDM患者進行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及運動治療可降低子癇前期、肩難產(chǎn)與巨大兒的發(fā)生率[10]。

3.3妊娠期糖尿病的胰島素治療時間

目前國內(nèi)外對于GDM胰島素不同治療時機的研究不多，孫淑紅等于2014年文獻報道，在32周前確診治療的GDM患者妊娠期并發(fā)癥和胎兒不良結(jié)局顯著低于32周后確診治療的患者，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者分娩后次日FBG、2hPBG均較入院時顯著降低(P<0.05)，觀察組患者分娩后次日FBG、2hPBG均較對照組顯著降低(P<0.05)，此外，觀察組孕婦羊水過多發(fā)生率、妊娠總并發(fā)癥、妊娠總不良結(jié)局的發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，提示GDM早期胰島素治療可顯著改善妊娠結(jié)局，與之研究結(jié)果相似。

綜上，GDM患者需要綜合治療，胰島素效果已經(jīng)得到肯定，且早期應用能顯著提高GDM患者血糖控制效果，降低妊娠并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

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