李曉冰，何德根，彭 通，陳釗揚(yáng)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

川崎病是一種原因不明、以血管炎癥為中心的急性發(fā)熱出疹性疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征[1]，發(fā)病率為13%～20%，發(fā)病率逐年上升[2]。由于該病能夠損害小兒冠狀動脈，導(dǎo)致心臟后遺癥，嚴(yán)重者引發(fā)猝死，目前已成為兒科臨床關(guān)注的重點[3]。其中不完全性川崎病臨床表現(xiàn)較少，導(dǎo)致臨床診斷困難，易出現(xiàn)誤診漏診，且預(yù)后較差，受到兒科醫(yī)生高度關(guān)注[4-5]。本研究選取58例川崎病患兒，對比分析完全性與不完全性川崎病的臨床特點，以期為臨床早期診斷川崎病提供理論指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院兒科于2013年1月至2016年12月期間收治住院的川崎病患兒58例，對患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中完全性川崎病(KD)患兒30例，作為KD組；不完全性川崎病(IKD)患兒28例，作為IKD組。所有患兒年齡為3月齡～12歲，以嬰幼兒為主。30例完全性川崎病患兒中男19例，女11例；≤3歲15例，>3～5歲10例，>5歲5例。28例不完全性川崎病患兒中男18例，女10例；≤3歲16例，>3～5歲9例，>5歲3例。兩組患兒在性別、分娩方式、合并基礎(chǔ)疾病、年齡等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均確診為川崎病，臨床癥狀及實驗室檢測符合小兒川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無重大疾病及窒息和搶救史；③所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有EB病毒感染、腺病毒感染、中毒性休克綜合征、Stevens-Johnson綜合征、藥物過敏綜合征、猩紅熱等發(fā)熱性疾病；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡、滲出性多形性紅斑、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型等結(jié)締組織疾??；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他高?；A(chǔ)疾??；④伴有遺傳代謝性疾病、發(fā)育畸形；⑤排除因各種原因臨床資料不全的患者。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

小兒川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①頸部淋巴結(jié)腫大；②口唇充血皸裂，伴草莓舌；③多形性紅斑；④雙側(cè)球結(jié)膜充血；⑤早期出現(xiàn)手足硬性水腫、掌跖紅斑，后期則出現(xiàn)指(趾)端脫皮；⑥發(fā)熱5d以上，抗生素治療無效。完全性川崎病是指不明原因發(fā)熱5d以上，且具備其他5項主要臨床特征中的4項或4項以上；而不完全性川崎病則是指發(fā)熱5d以上，其他主要臨床表現(xiàn)僅符合3項或2項，但超聲心動圖證實有冠狀動脈病變(CAL)。

冠狀動脈病變診斷[1]：①正常，指冠狀動脈壁光滑，回聲細(xì)薄，無任何部位擴(kuò)張。冠狀動脈內(nèi)徑：3歲<2.5mm，3～9歲<3.0mm，9～14歲<3.5mm。②冠狀動脈擴(kuò)張(CAD)，指冠狀動脈內(nèi)徑超過上述標(biāo)準(zhǔn)但<4.0mm，冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈根部內(nèi)徑(CA/AO)<0.30。③冠狀動脈瘤(CAA)，指4.0mm<冠狀動脈內(nèi)徑<7.0mm，CA/AO>0.30，或冠狀動脈呈瘤狀擴(kuò)張。④巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑≥8.0mm，CA/AO≥0.60。

1.4研究方法

查詢所有患兒常規(guī)病史、實驗室檢查、體格檢查。對比不完全性川崎病患兒與完全性川崎病患兒的年齡、性別、臨床特點[發(fā)熱、卡疤紅腫、肛周脫屑、口腔黏膜充血、皮疹、手足硬性水腫、球結(jié)膜充血、指(趾)端脫皮、淋巴結(jié)腫大]、實驗室特點[血鈉、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血紅蛋白水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶]、心電圖及心臟彩超等臨床資料。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗所得的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann WhitheyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床特點比較

診斷時，完全性川崎病患兒發(fā)熱持續(xù)時間為5～11天，中位數(shù)為8天；不完全性川崎病患兒為5～16天，中位數(shù)為10.5天。兩組患兒持續(xù)發(fā)熱時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.174，P<0.001)。兩組患兒在臨床癥狀肛周脫屑、恢復(fù)期指(趾)端脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。完全性川崎病患兒皮疹、口腔黏膜充血、急性期手足硬腫、球結(jié)膜充血等癥狀的發(fā)生率較不完全性川崎病患兒高(均P<0.05)，卡疤紅腫發(fā)生率較不完全性川崎病患兒低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀比較[n(%)]

2.2兩組患兒實驗室檢查資料比較

兩組患兒在血鈉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白、血小板、ESR等實驗室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中IKD組患兒白細(xì)胞計數(shù)、CRP較KD病組患兒高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒實驗室檢查資料比較

2.3兩組患兒心電圖比較

完全性川崎病患兒除竇性心動過速以外有10例心電圖示異常，表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2例，室性期前收縮、ST-T段改變各1例、P-R間期延長2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，Q-T間期延長2例。不完全性川崎病患兒11例心電圖示異常，表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓3例，室性期前收縮1例、P-R間期延長3例，ST-T段改變、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯各2例。兩組患兒心電圖異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.869，P>0.05)。

2.4兩組患兒冠狀動脈病變比較

完全性川崎病患兒有2例(6.7%，2/30)出現(xiàn)冠狀動脈病變，其中左、右冠狀動脈擴(kuò)張各1例；不完全性川崎病患兒出現(xiàn)冠狀動脈病變4例(14.29%，4/28)，左冠狀動脈擴(kuò)張2例，右冠狀動脈擴(kuò)張1例，左冠狀動脈瘤1例。兩組患兒冠狀動脈病變發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.536，P<0.05)。

2.5兩組患兒治療及預(yù)后比較

30例川崎病患兒均采用口服阿司匹林(30～50mg·kg-1·d-1，用藥至熱退后48～72h改為小劑量3～5mg·kg-1·d-1維持6～8周)聯(lián)合靜脈注射丙種球蛋白(1～2g/kg，靜脈滴注12～14h)治療后，27例(90.00%)患兒癥狀得到有效控制，僅3例(10.00%)患兒對靜脈注射丙種球蛋白治療不敏感。28例不完全性川崎病患兒采用口服阿司匹林聯(lián)合靜脈注射丙種球蛋白治療后，僅21例(75.00%)患兒癥狀得到有效控制，7例(25.00%)患兒對治療不敏感。川崎病組患兒治療后發(fā)熱消退時間為(31.90±12.60)h，高于不完全性川崎病組患兒(29.80±12.80)h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

3.1川崎病流行病學(xué)

川崎病是一種小兒急性發(fā)熱出疹性疾病，主要以血管炎癥為主，伴機(jī)體各臟器炎癥，可損害小兒冠狀動脈從而導(dǎo)致小兒心臟后遺癥，屬于急性自限性血管綜合征[6]。該疾病的高危人群主要為5周歲以下的嬰幼兒[7]。研究表明，不完全性川崎病患兒占全部川崎病患兒的13%～26%[8]。由于不完全性川崎病臨床表現(xiàn)僅有2～3項符合川崎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷困難，已成為目前兒科領(lǐng)域的重點難點[9]。

3.2不同類型川崎病的臨床特點

不完全性川崎病患兒除發(fā)熱以外，還出現(xiàn)肛周脫屑、口腔黏膜充血、手足指(趾)端脫皮、淋巴結(jié)大等臨床癥狀。與完全性川崎病患兒相比，本研究不完全性川崎病患兒口腔黏膜充血、皮疹、球結(jié)膜充血、急性期手足硬腫等臨床癥狀的發(fā)生率較低，卡疤紅腫發(fā)生率較高。其中兩組患兒近50%出現(xiàn)肛周脫屑，提示臨床面對不明原因出現(xiàn)發(fā)熱的患兒，應(yīng)仔細(xì)檢查其肛周是否出現(xiàn)脫屑，考慮川崎病存在，尤其是不完全性川崎病。

與完全性川崎病相比，不完全性川崎病臨床癥狀較少，故其早期診斷較為困難，容易誤診漏診。本次研究不完全性川崎病患兒診斷時發(fā)熱持續(xù)時間為5～16天，與完全性川崎病患兒比較存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床對不完全性川崎病誤診的原因有：①醫(yī)師對不完全性川崎病認(rèn)識不足，導(dǎo)致其體檢問診不詳細(xì)；②濫用激素降低患兒體溫，掩蓋川崎病的主要癥狀體征。因此臨床醫(yī)師面對不明原因出現(xiàn)的發(fā)熱時應(yīng)考慮川崎病，同時注意觀察是否出現(xiàn)川崎病的相關(guān)癥狀，如皮疹、淋巴結(jié)腫大等，及時行心電圖，心臟彩超以減少誤診漏診[10]。

研究表明，不完全性川崎病與完全性川崎病的實驗室診斷指標(biāo)基本一致[11]。本次研究不完全性川崎病患兒的白細(xì)胞計數(shù)與CRP較完全性川崎病患兒明顯增高，推測可能與其診斷時間較晚及免疫炎性反應(yīng)有關(guān)。

此外，本次研究兩組患兒均有冠狀動脈病變與心電圖異常。盡管兩組患兒心電圖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但不完全性川崎病患兒冠狀動脈病變顯著高于川崎病患兒。因此當(dāng)患兒確診為川崎病時應(yīng)注意防止患兒出現(xiàn)冠狀動脈病變及相關(guān)心臟并發(fā)癥。

3.3不同類型川崎病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸

有研究表明，臨床治療川崎病的關(guān)鍵在于控制血管炎癥，防止血栓性栓塞或冠狀動脈瘤的形成，損害心血管[12]。目前臨床上主要采用阿司匹林口服聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白治療小兒川崎病，通過免疫球蛋白溶液中的IgG抗體的小片段攜帶的具有治療作用的唾液酸激活I(lǐng)gG的抗炎作用[13]。本次研究中所有患兒均接受阿司匹林口服治療和靜脈注射免疫球蛋白治療。90.00%完全性川崎病患兒對靜脈注射免疫球蛋白敏感，僅10.00%不敏感；75.00%的不完全性川崎病患兒敏感，僅25.00%不敏感。表明阿司匹林口服治療聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白治療川崎病的效果較好。

綜上所述，不完全性川崎病患兒較完全性患兒臨床表現(xiàn)不明顯。不完全性川崎病患兒發(fā)熱時間長，CRP水平、卡疤紅腫發(fā)生率、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，冠狀動脈病變發(fā)生率高，有助于其早期診斷。盡早完善相關(guān)實驗室檢查可減少其誤診漏診，同時臨床治療時需注意預(yù)防患兒的心血管損傷及冠狀動脈病變發(fā)生。

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