洪安瀾，楊 麗，馬彩玲，袁 琳

(1.南方醫(yī)科大學臨床醫(yī)學研究院，廣東 廣州 510515；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是最常見的內(nèi)異癥，占17%～44%[1]。目前，腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標準”，但手術是否會損傷正常卵巢組織，其對卵巢儲備功能是否造成影響仍存在爭議[2-3]。近年來，抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)在評估卵巢儲備功能方面的作用備受關注[4]。國內(nèi)外大量研究證明，血清AMH水平是評估卵巢儲備功能的一個良好指標[5-7]。越來越多研究證實AMH可以對卵巢儲備做出精確評價，由于不受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)的影響[8-9]，其穩(wěn)定性和非周期依賴性給臨床檢測帶來了很大的方便，具有重要臨床應用價值。AMH能夠早期的預測卵巢的輕微損害，以預測并評估各種可能使卵巢功能受損的情況。鑒于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的高發(fā)病率，臨床上腹腔鏡囊腫剝除手術尤為常用，而手術是否會對卵巢功能造成損傷，對有生育期望的患者該如何選擇治療方案等問題是需要我們臨床醫(yī)生關注的問題。

目前已有大量研究利用AMH為指標評估腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響，但多為單中心、小樣本的研究，更多的為回顧性研究。因此我們有必要將腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對血清AMH水平影響進行系統(tǒng)評價和薈萃分析，以期為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1研究類型

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對血清AMH水平影響的隨機對照試驗及前瞻性隊列研究。文種限中英文。

1.1.2研究對象

子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期采用1985年美國生殖學會(American Fertility Society，AFS)提出的修正分期法，需腹腔鏡或剖腹探查確診。不受患者年齡、種族、國籍的限制。

1.1.3干預措施

子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。

1.1.4結局指標

患者子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前、術后AMH (ng/mL)水平。

1.2 排除標準

①研究方法不是隨機對照試驗及前瞻性隊列研究，未說明分組或試驗方法；②研究對象排除卵巢惡性腫瘤患者，及手術禁忌癥的患者；③入選前3個月和術后使用激素類藥物；④有卵巢早衰征象的(診斷標準：年齡在40歲以下超過3個月經(jīng)周期無月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期第3天抽取靜脈血至少兩次不同日血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)>40IU/L，雌二醇(estradiol，E2)<25pg/mL；⑤既往卵巢手術史者；⑥重復報道，結局指標資料不詳細的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang data，查找有關腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對血清AMH水平影響的研究，檢索時限均為從建庫至2017年3月。英文檢索詞包括：anti-Mullerian hormone， endometriosis， endometrioma，laparoscopy， cystectomy， excision， ovarian reserve。中文檢索詞包括：抗苗勒氏管激素，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡囊腫剝除術，卵巢儲備功能。以PubMed和CNKI為例，具體檢索策略如下。

PubMed檢索策略：

#1anti-Mullerian hormone OR AMH

#2endometriosis OR endometrioma

#3 laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic surgery OR cystectomy OR excision

#4ovarian reserve

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

CNKI檢索策略：

#1抗苗勒氏管激素 OR AMH

#2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 OR 巧克力囊腫OR 子宮內(nèi)膜異位癥

#3手術治療 OR 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術 OR 囊腫切除數(shù)

#4卵巢儲備功能

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4文獻篩選與資料提取

由兩名評價員獨立進行文獻的篩選、納入研究的方法學質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)的提取、并進行交叉核對，如遇分歧由第3位研究人員協(xié)助解決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系索取。

1.5文獻質(zhì)量評價

隊列研究質(zhì)量評價采用Newcastle-Ottawa Scale(NoS)標準[10]，滿分為9分，我們從以下三方面進行評分：①病例組(暴露組)和對照組(非暴露組)研究對象的選擇；②病例組和對照組的可比性：③暴露(結果)的確定。為了適應本研究質(zhì)量評價，我們將NOS標準進行了修改并將評分細化：①研究對象的選擇為三分(疾病定義是否正確，病例選擇是否有代表性，是否有選擇偏倚)；②病例組的可比性分配為四分(包括患者年齡超過40歲，囊腫大小超過5cm，術前血清AMH超過3.1ng/mL，囊腫單側和雙側)；③結果為兩分(數(shù)據(jù)全面，隨訪至少3個月)。評分為小于6分時視為B類(次等)文獻。其余均視為A類文獻。

1.6統(tǒng)計學方法

采用Cochrane提供的RevMan 5.2 軟件[11]進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差(SMD)，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為療效分析統(tǒng)計量，二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)及其95%CI表示。各納入研究結果間的異質(zhì)性采取χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質(zhì)性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行Meta 分析；如各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質(zhì)性來源時，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。

2結果

2.1文獻檢索結果與納入研究的基本特征

初檢出相關文獻274篇，其中英文202篇，中文72篇。通過閱讀文題、摘要和全文排除263篇，最終共納入14個前瞻性隊列研究[12-25]，均為英文文獻，共477例患者。文獻檢索流程及結果見圖1，納入研究的基本特征詳見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

納入文獻年份研究例數(shù)(n)患者年齡(歲)BMI(kg/m2)最小囊腫直徑(cm)囊腫直徑(cm) 囊腫方位 單側雙側隨訪(月) 分級 ⅠⅡⅢⅣLee [12]20111329.90± 4.5019.20± 1.30≥4.04.80±1.401303Ercan [13]20104728.00±4.4724.60±3.84≥4.56.70±0.9133 141----Biacchiardi[14]201143 34.20±5.4021.40±3.10-3.70±1.1033 109-7 26 10 Ercan [15]20113629.40±4.6023.40± 1.20≥4.05.20±1.4036030025 11 Hirokawa [16]20113833.80± 4.7020.10± 2.30-6.40±2.2020181----Kitajima [17]20111930.00-40.00-≥4.06.70±1.901903----Hwu[18] 20113131.14 ±3.96-≥3.0-3103----Kwon[19] 20146831.72± 5.7120.52 ±2.58-6.00±2.3042263----Chen[20] 20144030.38 ±5.1320.44 ±2.55≥5.07.70±3.6624161----Ergun [21]20152628.39± 6.7624.22±1.20≥3.05.96±1.9816103----Vignali [22]20152233.00±6.1722.00±3.18--101212006 16 Mostaejeran[23]20152028.90±5.00-----115 18 Kashi [24]20177029.66±5.5622.52±3.18≥3.06.00±2.2045256----Kim[25]20175930.5 0±0.6020.50 ±0.40-4.90±0.20283131643

表2 隊列研究的方法學質(zhì)量評價

2.2 Mata分析結果

2.2.1單側或雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值對比

12個研究[12-22,25]比較了腹腔鏡下單側或雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.00001,I2=91%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，術后AMH值較術前明顯下降[MD=-1.26，95%CI(-1.64,-0.87)，P<0.00001] 。我們按照術后1個月和術后3個月AMH下降值分為2個亞組進行分析結果顯示術后1個月和術后3個月AMH值較術前均明顯下降(Z=3.57，P=0.0004；Z=5.22,P<0.0001)，見圖2。

圖2單側或雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH (ng/mL)值對比的Meta分析

Fig. 2 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in unilateral and bilateral endometriosis

2.2.2單側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH 值對比

5個研究[12，15-17， 21]比較了腹腔鏡下單側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%)，固定效應模型Meta分析結果顯示，術后AMH值較術前明顯下降[MD=-1.02，95%CI(-1.48,-0.57)，P<0.0001] 。我們按照術后1個月和術后3個月AMH下降值分為2個亞組進行分析結果顯示術后1個月和術后3個月AMH值較術前均明顯下降(Z=3.19，P=0.001；Z=2.55，P=0.01)，見圖3。

圖3單側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH (ng/ml)值對比的Meta分析

Fig.3 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in unilateral endometriosis

2.2.3雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值對比

6個研究[13,16,19-21,25]比較了腹腔鏡下雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，術后AMH值較術前明顯下降[MD=-1.09，95%CI(-1.78,-0.39)，P<0.00001] 。我們按照術后1個月和術后3個月AMH下降值分為2個亞組進行分析結果顯示，術后1個月AMH值變化無統(tǒng)計學意義(Z=1.79，P=0.07)；術后3個月AMH值較術前均明顯下降(Z=2.40，P=0.02)，見圖4。

圖4雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH (ng/ml)值對比的Meta分析

Fig.4 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in bilateral endometriosis

2.3.4子宮內(nèi)膜異位囊腫的術后隨訪≥6個月的AMH值

3個研究[14,22-23]比較了腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.002，I2=84%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，術后AMH值較術前明顯下降[MD=-1.51，95%CI(-1.87,-1.15)，P<0.00001] ，見圖5。

圖5子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH (ng/ml)值對比的Meta分析

Fig. 5 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in endometriosis

2.4發(fā)表性偏倚分析

漏斗圖分析結果顯示：單側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值對比的漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖6。而雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值對比不對稱，表明其存在發(fā)表偏倚可能性較大。

圖6單側子宮內(nèi)膜異位囊腫的術前術后AMH值對比的漏斗圖

Fig. 6 Funnel plot comparison of preoperative and postoperative AMH values for unilateral endometriosis

3討論

3.1 AMH與女性卵巢儲備

卵巢儲備功能定義為女性潛在的生育功能，反應出婦女卵子和甾體類激素產(chǎn)生的能力。在輔助生殖領域，卵巢儲備是決定治療方案成功的關鍵因素之一。雖然年齡、 FSH、抑制素B、E2和竇狀卵泡計數(shù)(antralfollicle count， AFC)等可評價卵巢儲備，但由于這些指標的局限性，預測效果尚不令人滿意，我們在臨床上亟待需要用一種簡便而可靠性高的方法來預測卵巢儲備功能。近年來，AMH因其在評估卵巢儲備功能方面的穩(wěn)定性和精準性，受到各國學者對其在生殖領域的作用進行了廣泛研究。

AMH在女性體內(nèi)僅由顆粒細胞分泌，在卵巢組織有特異表達方式，其水平的高低可有效反映初級卵泡數(shù)目[26]，是用來評估卵母細胞儲備功能的良好指標。同時，AMH還有調(diào)控卵泡的作用，通過對卵泡發(fā)育及成熟情況的對比分析來預測卵巢儲備的效果，這種預測功能對于婦產(chǎn)科的發(fā)展具有重大指導意義。對育齡女性其血清的AMH水平相對更加敏感。其比FSH、抑制素B、E2和AFC評估卵巢儲備能力更特異，因為AMH在分泌過程中并不參與下丘腦 - 垂體 - 性腺軸的相關反饋。Fanchint等[27]和Lamarca等[28]研究證實AMH與體內(nèi)其它激素如FSH、LH及抑制素B無關，在整個月經(jīng)周期AMH水平的波動極小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)，故AMH在輔助生殖技術中能更準確有效的評估卵巢儲備能力。Gnoth等[29]最新研究結果示AMH預測卵巢儲備能力減退的敏感性為97%。另有研究者表明，在AMH、AFC等指標中AMH是唯一可預測妊娠結局的一項指標[30]。

3.2 AMH與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多見于25～45歲女性，發(fā)病率為10%～15%[31]，以較少生育、較晚生育的女性為主要發(fā)病群體[32]。由于該疾病患者的生育要求較突出，其卵巢功能保留的意義遠超過其他疾病。目前腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標準”，同時腹腔鏡卵巢囊腫剝除術也是治療巧囊的一線療法，但部分生殖助孕醫(yī)學專家更建議使用穿刺引流術等保守治療以保護卵巢功能。雖然缺少大量前瞻性的試驗，但目前的研究表明手術剝除巧囊比引流法和電凝法更易降低復發(fā)率和減少相關臨床癥狀[33-34]。根據(jù)ESHRE指南，囊腫大于4cm建議行腹腔鏡囊腫剝除術[35]，但是手術是否會對卵巢儲備造成影響仍存在爭議。

目前已有大量研究將AMH作為指標，監(jiān)測那些行腹腔鏡巧囊剝除術患者，以評估手術對卵巢儲備功能的影響。但大都為單中心、小樣本的回顧性研究，結論較局限。為此，本文通過互聯(lián)網(wǎng)全面檢索有關腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術對血清AMH水平影響的所有文獻，對所有符合納入標準的臨床研究，用Meta分析的方法進行系統(tǒng)評價，希望通過增大樣本量來提高結果的可靠性，為臨床醫(yī)生在選用AMH作為預測卵巢功能指標及腹腔鏡手術治療巧囊方面提供重要證據(jù)支持，為患者獲得滿意的療效提供理論保障。

結合國內(nèi)外文獻，本Meta分析納入了14個前瞻性隊列研究。納入的14篇研究均為前瞻性隊列研究，質(zhì)量評分多為6～7分，其中12篇研究為A類文獻，2篇研究為B類文獻。結果顯示：腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術后血清AMH較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。我們進行亞組分析，分別將單側和雙側巧囊經(jīng)腹腔鏡下囊腫剝除術后進行Meta分析，結果示：術后血清AMH均較術前下降。

不同研究術后隨訪時間不同，大多數(shù)研究術后隨訪3個月，只有Ercan2010[13]隨訪到術后9個月，Vignali 2015[22]隨訪到術后12個月，可能對于有生育要求的女性來說，術后的卵巢功能變化可能比手術更值得關注，本Meta分析結果可見，術后3個月血清AMH均較術前明顯下降。為了觀察術后遠期卵巢功能恢復情況，判定是否隨著時間推移，卵巢功能有所恢復，我們將隨訪≥6個月的研究作一Meta分析，結果示血清AMH仍較術前下降，這表明受損的卵巢儲備在6～9個月無法恢復。然而，圖2可見異質(zhì)性I2=91%較高，術后隨訪時間的不同也可能是異質(zhì)性的主要來源。

為了評估不同部位巧囊對血清AMH水平的影響，本研究進行亞組分析，分別統(tǒng)計單側與雙側囊腫術后AMH水平的變化。研究顯示術后血清AMH均較術前下降。且雙側手術[MD=-1.09，95%CI(-1.78，-0.39)]較單側手術[MD=-1.02，95%CI(-1.48，-0.57)]對血清AMH水平的影響似乎更顯著。分析其可能原因為疾病本身因素和手術因素。因內(nèi)異癥病灶呈侵入性生長，導致絕大多數(shù)巧囊囊腫壁分層不清楚，手術剝離囊壁時，囊壁撕脫后仍有部分正常卵巢組織被帶走，造成原本的卵巢組織減少是降低卵巢儲備最主要的原因。對于如何在手術過程中最大程度的降低對卵巢儲備功能的影響，如何選擇治療方案以提高生育能力等問題是目前婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴峻問題。研究表明，從卵巢儲備功能開始下降到卵巢衰竭約需至少1年，其衰退是一種漸進性發(fā)展的過程，故早期準確評估卵巢儲備功能，及時給予合理措施如人工周期可延緩卵巢功能的衰竭。同時，內(nèi)異癥患者選擇手術治療時，要采取適合的卵巢保護方法，減少手術對患者卵巢的破壞，以延長育齡女性的生育年齡。

本Meta分析尚存在一定的局限性：①研究結果存在異質(zhì)性。不同研究間術者的手術程度對研究結果可能有影響，這可能是異質(zhì)性的一個重要來源。術后隨訪時間及隨訪的依從性有一定影響。但大多數(shù)原始文獻對此未進行意向性治療分析。②測量AMH結果采用的實驗室方法不統(tǒng)一。③納入研究的方法學質(zhì)量欠佳，且樣本量有限，故在今后臨床研究應注意以下幾點：①需要開展前瞻性的大樣本RCT，特別是多中心RCT。盡可能使用盲法，詳細描述隨機方法，隱藏方法等。②由于醫(yī)療倫理道德方面的原因，設計和實施RCT在世界范圍內(nèi)都顯得很困難。今后的臨床對照試驗應盡量增大樣本量，詳細并規(guī)范地報道結果數(shù)據(jù)，對文獻進行嚴格的質(zhì)量評價減少偏倚產(chǎn)生。③測量方式在一定程度上應盡量統(tǒng)一，這樣才能得到更為可靠的結論并用于指導臨床工作。④對術后遠期卵巢功能變化趨勢的研究應擴大樣本進行大宗病例研究，詳盡記錄長期隨訪結果以利于進一步評估其遠期療效。

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