周 楊，陶敏芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200233)

圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能衰竭，雌、孕激素水平下降，細(xì)胞、體液免疫功能也呈現(xiàn)衰退趨勢。自Basedovsky于1997年首次提出神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說后，很多學(xué)者認(rèn)為圍絕經(jīng)期免疫功能改變的始動因素即為該網(wǎng)絡(luò)的變化。隨著激素替代治療(menopausal hormone therapy，MHT)的廣泛應(yīng)用，其對(圍)絕經(jīng)婦女免疫功能的影響也日益受到人們的關(guān)注。MHT能否重塑免疫網(wǎng)絡(luò)良性平衡，從而有效調(diào)控免疫衰老值得深入研究。本文旨在通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討(圍)絕經(jīng)及激素替代治療后婦女外周血T細(xì)胞亞群失調(diào)、CD4+T細(xì)胞亞群偏移極化、協(xié)同刺激信號分子表達(dá)及急性期反應(yīng)蛋白炎癥免疫指標(biāo)的變化，對于了解(圍)絕經(jīng)和激素替代治療對于免疫細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的影響以及提高絕經(jīng)婦女生活質(zhì)量均有重要意義。

1圍絕經(jīng)與免疫功能

1.1圍絕經(jīng)婦女T細(xì)胞亞群失調(diào)

淋巴細(xì)胞是機體免疫防御系統(tǒng)中的重要組成部分之一，根據(jù)表面CD(cluster of differentiation)分子表達(dá)主要分為兩個亞群，CD4+T輔助性淋巴細(xì)胞亞群(T helper cell，Th)，CD8+T抑制性淋巴細(xì)胞亞群(T suppressor cell，Ts)，二者相互協(xié)調(diào)、制約，共同調(diào)節(jié)機體免疫穩(wěn)態(tài)，CD4+/CD8+T一旦失衡，會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)和病理狀態(tài)。Kumru等于2004年發(fā)現(xiàn)通過檢測17名女性絕經(jīng)前及手術(shù)絕經(jīng)后的免疫指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)絕經(jīng)后30天較絕經(jīng)前外周血CD4+/CD8+T比值降低。Shao等[1]研究發(fā)現(xiàn)與絕經(jīng)前相比，手術(shù)及藥物絕經(jīng)年輕小鼠，及自然絕經(jīng)年老小鼠CD4+/CD8+T比值均降低，但自然絕經(jīng)年老小鼠比值下降更顯著，提示雌激素缺乏參與了免疫衰老的發(fā)展。已證實T細(xì)胞上存在雌激素受體，(圍)絕經(jīng)期雌激素水平下降可直接影響T細(xì)胞增殖和亞群極化,是免疫抑制的重要表現(xiàn)，也是更年期婦女易于發(fā)生反復(fù)泌尿道，生殖道感染的重要原因，與骨質(zhì)疏松、冠心病、動脈硬化等發(fā)生發(fā)展也有重要關(guān)聯(lián)。

1.2圍絕經(jīng)婦女Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞免疫網(wǎng)絡(luò)失衡

迄今，CD4+T細(xì)胞至少證明存在4類不同亞群，Th1、Th2、Th17和Treg(T regulatory cell) 細(xì)胞[2]，分別分泌不同細(xì)胞因子，發(fā)揮不同免疫效應(yīng)。Th1、Th2、Treg、Th17各亞群的平衡可維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)，失衡將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。已有大量臨床實驗揭示與絕經(jīng)前婦女相比，(圍)絕經(jīng)期婦女外周血中Th1型細(xì)胞因子IL-2(interleukin-2)，IFN-γ(interferon-γ)，TNF-α(tumor necrosis factor-α)的水平明顯增高，而Th2型細(xì)胞因子IL-4(interleukin-4)的水平顯著降低[3-5]，提示(圍)絕經(jīng)期婦女發(fā)生Th1/Th2平衡向Th1漂移現(xiàn)象，低水平雌激素促進Th1細(xì)胞分化，抑制Th2細(xì)胞分化(見圖1)。T細(xì)胞亞群紊亂可能是削弱機體抵御胞外微生物抗感染能力的一個重要原因。Sallusto 等已于2009年證實Treg/Th17平衡失調(diào)與感染免疫、腫瘤免疫、自身免疫疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等發(fā)生有重要關(guān)系，而(圍)絕經(jīng)期雌激素下降對于Treg/Th17平衡變化是否有影響尚未明確(見圖2)。一項動物實驗報道去勢大鼠和自然衰老大鼠Th17/Treg平衡均向Th17偏移[6]。Molnár等[7]研究表明IL-17A(Th17特征性細(xì)胞因子)在絕經(jīng)后健康婦女中呈高表達(dá)，且與年齡呈正相關(guān)，而Malutan等[8]發(fā)現(xiàn)IL-17無明顯差異。近年來有研究報道IL-17在(圍)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清中呈高表達(dá)[9]， IL-17是否參與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松進程成為研究的熱點。

圖1絕經(jīng)后Th1/Th2平衡向Th1漂移

Fig.1 Postmenopause Th1/Th2 balance shifted to Th1

圖2絕經(jīng)后Th17/Treg平衡向Th17偏移？

Fig.2 Postmenopause Th17/Treg balance shifted toTh17?

1.3圍絕經(jīng)婦女協(xié)同刺激信號分子變化

自Brestcher和 Cohn 提出并證實“協(xié)同刺激信號分子”后，越來越多研究者關(guān)注免疫應(yīng)答中協(xié)同刺激分子的作用。作為目前研究較熱的T細(xì)胞協(xié)同刺激分子，CD28～B7能促進T細(xì)胞活化增殖， CTLA-4～B7、PD-1～PD-L1抑制T細(xì)胞活化增殖。Shen等[10]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女T細(xì)胞表面PD-L1、PD-1的表達(dá)均出現(xiàn)了不同程度的下降，可能與雌激素降低，與T細(xì)胞表面的雌激素受體結(jié)合減少，導(dǎo)致協(xié)同刺激信號水平下降有關(guān);2003年UbaldiV等研究顯示CD4+CTLA-4和CD8+CTLA-4，導(dǎo)致Thl/Th2 細(xì)胞比值向Thl漂移,與絕經(jīng)婦女向Th1漂移的結(jié)果一致。絕經(jīng)婦女協(xié)同刺激分子與雌激素和T細(xì)胞亞群的變化是否存在規(guī)律尚需深入研究。

1.4 圍絕經(jīng)婦女急性期反應(yīng)蛋白改變

人類C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是在機體受到急性炎癥感染時由肝臟分泌的蛋白，又稱急性期反應(yīng)蛋白。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)較CRP更靈敏，更容易檢測。Silva等[11]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性較絕經(jīng)前女性hs-CRP增高，絕經(jīng)狀態(tài)是hs-CRP升高的獨立危險因素。然而hs-CRP的表達(dá)受多種因素影響，除了與絕經(jīng)后婦女高血壓、靜態(tài)生活方式、代謝綜合征相關(guān)，還有研究報道和健康絕經(jīng)后婦女睡眠[14]，血清尿酸[15]呈相關(guān)性。HHs-CRP 受各種心血管危險因素及年齡影響，與絕經(jīng)引起的雌激素下降是否獨立相關(guān)需要擴大樣本量且排除混雜因素來進一步研究。

補體是體液免疫中重要組成部分，也是急性反應(yīng)期蛋白的一部分。補體C3、C4可以激活并釋放促炎反應(yīng)因子，侵犯血管內(nèi)皮，增強炎癥部位對免疫細(xì)胞的募集反應(yīng)，與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。Muscari等于1995年研究表明女性體內(nèi)C3補體含量顯著高于男性，且C3補體水平與年齡呈相關(guān)性。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示絕經(jīng)后比絕經(jīng)前C3補體含量明顯增高，而C4無此變化[16]，這些結(jié)果提示雌激素的改變可能參與補體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。

2激素替代治療與免疫

2.1 MHT對于圍絕經(jīng)婦女T免疫功能調(diào)節(jié)

MHT對于改善絕經(jīng)后婦女更年期癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松、動脈硬化、冠心病、阿爾茲海默癥的療效已受到肯定，根據(jù)2016絕經(jīng)指南，MHT包括雌激素、孕激素、雌孕激素聯(lián)合及替勃龍。替勃龍，一種具有雌激素、孕激素和雄激素作用的人工合成藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用。盡管研究已證明內(nèi)源性性激素可以對女性固有和適應(yīng)性免疫產(chǎn)生影響，但關(guān)于外源性性激素對于圍絕經(jīng)婦女的免疫功能影響的了解還不夠深入。一項薈萃分析報道經(jīng)激素替代治療后，CD8+T值下降，而CD4+T 值得變化有爭議[3]。2001年H?ll等研究報道雌孕激素結(jié)合治療6個月(2mg/d雌二醇+0.15mg/d左旋炔諾孕酮)后，CD8+數(shù)量下降，CD4+/CD8+細(xì)胞比明顯上升(P<0.05)。2004年Kumru 研究發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)絕經(jīng)婦女使用經(jīng)皮激素替代治療后(雌二醇，50μg/d)1個月后，CD4+/CD8+比例也有上升趨勢，提示雌孕激素聯(lián)合治療和單獨雌激素均能調(diào)節(jié)(圍)絕經(jīng)婦女T細(xì)胞亞群免疫平衡，改善絕經(jīng)女性免疫衰老。而關(guān)于替勃龍對CD4+/CD8+T的影響尚未報道。已有研究表明CD4+T、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上均表達(dá)雌激素受體(estrogen receptor，ER)，雌激素與雌激素受體結(jié)合，雌激素二聚體再與胞內(nèi)雌激素反應(yīng)元素結(jié)合，影響T細(xì)胞亞群的表達(dá)。

Kamada早在2001年報道，經(jīng)激素替代治療后,絕經(jīng)婦女IFN-γ水平低于治療前，而IL-4水平高于治療前，IFN-γ/IL-4比值明顯低于治療前。而Mohamed等在2004年報道雌激素可以抑制Th1促炎因子，如IL-12、TNF-α、IFN-γ，而刺激Th2抗炎因子表達(dá)，如IL-10、IL-4、TGF-β。2006年Vural等也發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)婦女經(jīng)過雌孕激素短期治療后，下調(diào)了Th1細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β)的表達(dá)。這些研究提示MHT能改善圍絕經(jīng)婦女Th1/Th2平衡向Th1漂移，促進Th1/Th2平衡。研究報道不論是去勢老鼠還是健康絕經(jīng)女性，經(jīng)過替勃龍治療14天后，TNF-α水平降低，提示替勃龍有抗炎作用，從長遠(yuǎn)角度可以預(yù)防心血管疾病。MHT可能通過多種途徑影響Th1/Th2平衡。Gonsk于2006年發(fā)現(xiàn)IFN-1啟動子區(qū)的-179T等位基因可產(chǎn)生類似于雌激素反應(yīng)元件的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)可與ER二聚體結(jié)合。2011年Vassalle C等發(fā)現(xiàn)雌激素通過如黏附分子等化學(xué)物質(zhì)，或直接對Th1/Th2型細(xì)胞因子分泌產(chǎn)生不同的影響。

Kumru的一項2008年隨機對照試驗報道經(jīng)過雌孕激素結(jié)合短期治療后，健康絕經(jīng)婦女外周血TGF-β1(Treg特征性細(xì)胞)濃度較治療前明顯下降，而一項橫斷面流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有過激素替代治療史的健康婦女外周血Treg表達(dá)升高[17]。Newcomb等[18]發(fā)現(xiàn)在給予去勢大鼠經(jīng)過雌孕激素結(jié)合治療后，IL-17A表達(dá)上升。而關(guān)于替勃龍對Treg和Th17 細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)尚未報道。早年間Polanczyk (2006年)，Wang(2009年)，Lepenies(2008年)等陸續(xù)報道雌激素介導(dǎo)的Th17/Treg平衡免疫調(diào)節(jié)是通過激活PD-1協(xié)同刺激分子通路來實現(xiàn)的。目前關(guān)于MHT對協(xié)同刺激分子的影響以及MHT與圍絕經(jīng)期婦女Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞關(guān)系的研究不多，其雌激素水平的下降及激素替代治療后是否對影響協(xié)同刺激信號，Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的濃度，以及這些改變是否與經(jīng)期婦女免疫功能衰退有聯(lián)系還需進一步探索。

2.2MHT對于急性期反應(yīng)蛋白的調(diào)節(jié)作用

雖然MHT能夠預(yù)防心血管疾病，但有不少研究發(fā)現(xiàn)MHT早期治療可能增加心血管疾病和血栓的風(fēng)險，hs-CRP、補體C3、C4在絕經(jīng)后婦女血清中表達(dá)上升，炎癥免疫因子的激活是否與其有關(guān)值得探討。研究報道傳統(tǒng)劑量MHT(2mg/d雌二醇和1mg/d炔諾酮)和小劑量MHT(1mg/d雌二醇和0.5mg/d炔諾酮)短期治療后增加圍絕經(jīng)婦女hs-CRP濃度[19]。雌激素通過結(jié)合受體，從而減少免疫炎癥因子的產(chǎn)生和聚集，婦女健康倡議(women’s health initiative， WHI)研究發(fā)現(xiàn)口服雌激素會增加hs-CRP濃度可能與肝臟首過效應(yīng)有關(guān)。然而Wakatsuki于2004年的一篇研究報道中認(rèn)為，盡管口服結(jié)合雌激素可以增加CRP濃度，但劑量由0.625mg減少到0.3125mg時，CRP水平不再增高。關(guān)于替勃龍能否增加hs-CRP濃度觀點不一。Carranza等于2005年發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女經(jīng)過雌孕激素結(jié)合短期治療后C3、C4補體在沒有發(fā)生變化。另一項研究，Vieira等2009年報道絕經(jīng)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡穩(wěn)定期婦女經(jīng)過替勃龍治療半年和1年后，C3、C4濃度沒有變化。然而劉義等于2008年報道圍絕經(jīng)后婦女經(jīng)過短期雌孕激素口服治療后，C3、C4濃度明顯高于對照組。原因可能在于C3補體啟動區(qū)中包含雌激素反應(yīng)元素；Sarvari于2010年的一項動物實驗研究報道MHT能下調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)絕大多數(shù)基因、及補體C3，C4b基因，這些可能是雌激素對補體系統(tǒng)有直接的作用的機制。以上結(jié)論有待大規(guī)模前瞻性研究進一步證實。

3激素替代治療在我國的現(xiàn)狀

臨床和實驗觀察都證實卵巢激素的缺乏和免疫衰老有密切的關(guān)系，并且可以通過MHT改善[20]。在我國，MHT自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于更年期綜合征的治療，并于90年代起開始關(guān)注與圍絕經(jīng)相關(guān)的老年退行性疾病。我們對于MHT的認(rèn)識絕大多數(shù)通過國外的研究，專家認(rèn)為激素替代治療有一個時間窗口，在此期間治療，心血管疾病的發(fā)生將降低，該時間窗口為絕經(jīng)年限小于10年，不超過60歲[21]。目前國內(nèi)缺乏大樣本研究，已有的研究顯示我國絕經(jīng)激素治療在2%左右[22]。我國婦女及醫(yī)務(wù)人員對激素治療的認(rèn)識也是存在偏倚的，他們對于MHT的副作用尤為擔(dān)心，依從性較低。近幾年隨著我國絕經(jīng)婦女MHT研究的相繼報道后，MHT的療效受到了越來越多人的肯定，同時我們也意識到種族、環(huán)境、所患疾病敏感性的不同，MHT方案的選擇必然有不同的要求。不同的MHT給藥方式、用藥時間和劑量需要根據(jù)每個婦女的具體情況來制定，MHT的個體化即用藥前了解每個婦女的絕經(jīng)的時間、基本健康狀況及子宮內(nèi)膜、乳腺、肝腎功能、血糖、血脂等，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥，并定期隨訪，通過體檢以及觀察用藥后存在的不良反應(yīng)，及時更換有效方案，才能保證MHT安全性和有效性，對提高更年期婦女的生活質(zhì)量有重要的意義。

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