張小松，周 敏，王 旭，曹歆妮，郝 波，王雪茵，畢 蕙

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

宮頸癌是威脅婦女健康的第四大惡性腫瘤，據(jù)國際癌癥研究署2012年數(shù)據(jù)報道全球新發(fā)子宮頸癌病例共52.8萬，死亡26.6萬，其中大約85%的子宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。2009年開始在我國農(nóng)村地區(qū)開展了農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目，為35～34歲農(nóng)村婦女進(jìn)行免費的宮頸癌篩查和宮頸病變的診斷。雖然對于宮頸病變進(jìn)行了診斷和相應(yīng)的治療，但是沒有對細(xì)胞學(xué)或人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)高危異常，未發(fā)現(xiàn)宮頸病變或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ級的患者進(jìn)行隨訪，這部分人群是宮頸癌的高危人群。本研究希望針對農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查后的高危人群進(jìn)行隨訪，探討高危人群隨訪的必要性和隨訪方法。

1資料與方法

1.1研究對象

2016年1月至6月選擇山西省古交市、北京市密云縣和河北省曲周縣參加2014年政府免費宮頸癌檢查的425名診斷為CINⅠ及以下的高危人群進(jìn)行隨訪，最終標(biāo)本及問卷均合格病例322例，實際隨訪率為75.76%。病人的年齡30～69歲，平均年齡48.60±7.79歲。所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.2研究內(nèi)容

對于所有研究對象進(jìn)行HPV分型檢測和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，上述兩種方法任一陽性病例進(jìn)行陰道鏡檢查，并對陰道鏡檢查可疑或異常的病例進(jìn)行定點活檢和組織病理學(xué)診斷，對于陰道鏡檢查未見異常的病例但是細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不能除外上皮內(nèi)高度病變的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squmaous cell can not exclude HSIL，ASC-H))及以上的病例進(jìn)行隨機活檢和組織病理學(xué)診斷，所有檢查結(jié)果填寫到問卷中。

1.3病例收集流程

圖1 病例收集流程圖

1.4標(biāo)本收集及檢測

宮頸細(xì)胞學(xué)以及組織病理學(xué)取材后統(tǒng)一送至第三方檢測北京迪安臨床檢驗所宮頸細(xì)胞學(xué)(保本常溫儲存)， HPV標(biāo)本(取材后放入-20℃冰箱儲存)，由北京凱普醫(yī)學(xué)檢驗實驗室有限公司進(jìn)行檢測。所有檢查結(jié)果填入問卷中。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 HPV感染情況

在本研究中的322例病例中高危型HPV感染共計110例，檢出率為34.16%，其中80例(72.73%)為單一HPV高危亞型感染， 30例(27.27%)為混合感染，見表1和表2。

2.2細(xì)胞學(xué)異常檢出情況

322例病例中共計檢出細(xì)胞學(xué)不明意義的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squmaous cell of undeter￣mined significance，ASC-US)及以上異常病例19例，檢出率為5.90%，其中ASC-US檢出率10例，檢出率為3.11%，低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)8例，檢出率2.48%，高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)1例，檢出率0.31%。

2.3組織病理學(xué)結(jié)果

應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查115例，實際召回98例，其中70例經(jīng)陰道鏡檢查為異常并進(jìn)行了組織活檢，組織病理學(xué)結(jié)果為20例慢性宮頸炎(檢出率為6.21%)，CINⅠ 41例(檢出率12.73%)，CINⅡ7例(檢出率為2.17%)，CINⅢ 2例(檢出率為0.62%)。CINⅡ及以上病例共計9例，檢出率2.80%。

表1 HPV單一高危亞型分布

Table 1 Distribution of single high-risk HPV gynotype

感染亞型例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)521518.7516911.2558911.2518810.0053810.003378.755667.505145.003945.003133.753522.505922.506822.504511.25合計80100.00

表2 HPV混合感染型別總數(shù)分布

Table 2 Distribution of total number of multiple HPV infection

2.4 HPV與CIN的關(guān)系

9例CINⅡ及以上病例中6例為單一感染(構(gòu)成比為66.67%)，型別分別為2例33型，2例31型，1例16型， 1例為52型。2例為混合感染(構(gòu)成比為22.22%)分別為1例45型合并56型，1例52型，58型合并43型。1例HPV陰性(構(gòu)成比為11.11%)。CINⅡ及以上病例中HPV高危陽性的比例顯著高于HPV陰性的比例(P<0.05)，見表3。

表3宮頸癌前病變與HPV感染的關(guān)系[n(%)]

Table 3 The relationship between cervical precancerous lesion and HPV infection[n(%)]

2.5不同篩查方法檢出的CINⅡ及以上病變

本研究采用HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查共計檢出9例CINⅡ及以上病例檢出率為2.80%；如果僅采用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行檢查僅檢出1例CINⅡ及以上病例檢出率僅為0.31%；如果采用HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流共計檢出2例CINⅡ及以上病例檢出率0.62%。由于樣本量較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗。

3討論

3.1高危人群宮頸癌篩查異常率較高

本研究中的研究人群為1年前經(jīng)過人群宮頸癌篩查后結(jié)果為CIN Ⅰ以下的病例，其HPV高危的檢出率為34.16%，明顯高于該地區(qū)的普通人群HPV的檢查率(8.7%)[2]，并高于Zhao等對于3萬名以人群為基礎(chǔ)調(diào)查的高危型HPV感染率(17.7%)[3]，也明顯高于樊靜在陜西醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查的高危HPV的感染率(26.26%)[4]。此外，高危型HPV感染以單一型感染為主，構(gòu)成比超過70%，主要感染分型與既往研究結(jié)果類似[4-6]，分別為52型、16型、58型、18型和53型為主。本研究中細(xì)胞學(xué)異常的檢出率也已達(dá)到5.90%，明顯高于研究地區(qū)普通人群宮頸篩查中細(xì)胞學(xué)異常檢出率的3.5%[2]。

從本研究的結(jié)果提示對于宮頸癌高危人群患者，其高危HPV陽性檢出率明顯高于普通人群，并以單一感染為主。病因?qū)W和流行病學(xué)研究均已經(jīng)證實高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因，因此，對于上述HPV高危人群應(yīng)該加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。

3.2高危人群需要進(jìn)一步加強隨訪必要性

本研究中HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查檢出癌前病變的例數(shù)明顯高于使用細(xì)胞學(xué)檢查和HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的檢出例數(shù)，雖然由于樣本量較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，但從結(jié)果中仍可以看出對于HPV陽性或CINⅠ及以下的高危病例，在隨訪中通過聯(lián)合篩查是可以提高癌前病變的檢出率的。根據(jù)研究結(jié)果提示，HPV與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查研究對象的癌前病變檢出率為2.80%，明顯高于該研究地區(qū)普通人群宮頸癌前病變的檢出率(0.71%)[2]。有研究提示對于HR-HPV感染者和CIN Ⅰ患者，CIN Ⅱ/Ⅲ的發(fā)生率更高[7]。有學(xué)者對于CINⅠ患者進(jìn)行了長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CINⅠ患者一年后隨訪進(jìn)展為癌前病變?yōu)?.7%(7/187)[8]，略高于本研究的結(jié)果。我國CSCCP專家共識[9]以及《子宮頸癌綜合防控指南》[10]均指出對于CINⅠ無需立即治療，但是由于其有10%會在2年內(nèi)進(jìn)展為宮頸癌前病變，對于高危型HPV感染及CIN Ⅰ的臨床隨訪十分重要，需要縮短隨訪間隔，并采用HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查能夠提高敏感性。此外，按照宮頸癌篩查的有關(guān)流程，對于HPV陽性，細(xì)胞學(xué)陰性的病例需要12個月后進(jìn)行隨訪。本研究的結(jié)果也證實對于經(jīng)過宮頸癌篩查異常但經(jīng)組織病理學(xué)檢測為CIN Ⅰ及以下的高危病例，在隨訪中通過聯(lián)合篩查是可以提高癌前病變的檢出率的。

雖然本研究對于參加免費宮頸癌篩查的宮頸癌高危人群開展了隨訪研究，但是由于樣本量較少，部分研究結(jié)果未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，希望今后進(jìn)一步擴大樣本量。

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