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(1.青海省交通醫(yī)院普外一科 青海 西寧 810001； 2. 青海省交通醫(yī)院婦產(chǎn)科)

毛細(xì)膽管炎，又名藥物性肝炎，膽汁淤積性肝炎，是由于肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管發(fā)生功能障礙并導(dǎo)致膽總管增寬、膽管壁增厚或粗糙的炎癥反應(yīng)，與患者自身免疫力存在直接關(guān)系，嚴(yán)重影響患者的正常生活[2]。由于毛細(xì)膽管炎是一種排除性診斷疾病，需要仔細(xì)詢問病史并確定藥物暴露史，對于治療繼發(fā)毛細(xì)膽管炎至關(guān)重要。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡膽道探查術(shù)已逐漸代替常規(guī)手術(shù)治療治療肝外膽管結(jié)石的臨床最常用方法，但膽管探查術(shù)易發(fā)生毛細(xì)膽管炎等不良反應(yīng)[1]。本研究選取本院治療的88例膽道探查術(shù)后繼發(fā)毛細(xì)膽管炎的患者，通過比較異甘草酸鎂輔助糖皮質(zhì)激素治療的臨床效果，探討異甘草酸鎂輔助糖皮質(zhì)激素治療膽道探查術(shù)后繼發(fā)毛細(xì)膽管炎的患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2016年10月于我院住院治療的88例膽道探查術(shù)后繼發(fā)毛細(xì)膽管炎的患者完整臨床資料作為研究對象。根據(jù)美國胃腸病學(xué)院(ACG)發(fā)布的《藥物性肝損傷診斷和管理臨床指南》，設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有患者的臨床指標(biāo)、影像學(xué)檢查(腹部超聲)指標(biāo)、內(nèi)鏡逆行膽管造影均符合毛細(xì)膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為膽道探查手術(shù)后的患者；②患者意識清楚，無精神性疾?。虎刍颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺、心、腎功能不全與分泌性疾病患者；②患有病毒性肝炎患者；③妊娠期及哺乳期患者；④術(shù)前有毛細(xì)膽管炎患者。倫理委員會批準(zhǔn)，從4807例膽道探查術(shù)患者中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者88例(1.8%)，男48例，女40例，年齡16-73歲，平均年齡40.1±7.6歲。所有患者均有不同程度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不同程度增高，白蛋白及其比值正常。

1.2藥物

異甘草酸鎂注射液，由江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10ml：50mg*2支，批號：201201008；潑尼松龍片，由江西國藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格5mg*12s，批號：20111214003。

1.3治療方法所有患者均給予一般常規(guī)保肝治療，包括抗感染治療、吸氧、解痙、營養(yǎng)支持、糾正水電酸堿紊亂等。①對照組：糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)起始劑量每天0.5mg/kg，4周開始減量，20mg/天以上時每2周減5 mg，20 mg/天以下時每2周減2.5mg，至維持量7.5mg/天；②治療組：糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)起始劑量每天0.5mg/kg，4周開始減量，20mg/天以上時每2周減5 mg，20 mg/天以下時每2周減2.5mg，至維持量7.5mg/天；輔以異甘草酸鎂100mg，加入10%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)3個療程。每2-4周監(jiān)測1次血清肝臟生化指標(biāo)，兩組患者總療程為90天，觀察其臨床效果。

1.4觀察指標(biāo)及臨床療效①患者治療前后的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)水平；②患者治療前后的血流流變學(xué)指標(biāo)；③治療后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括胃腸道不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如頭暈、頭痛、疲乏、眩暈等。

治療前與治療后每周取患者空腹時肘靜脈血，采用OLYMPUS全自動生化分析儀檢測ALT、AST、TBil、ALP水平；患者治療前、后均采用四川科貿(mào)公司生產(chǎn)的WX型全自動血液流變綜合檢查儀分析血流流變學(xué)指標(biāo)。

1.4.2 臨床療效分析 治療90天后將臨床效果分為3種：①顯效：患者臨床癥狀相比消失或完全消失，肝功恢復(fù)正常；②有效：患者臨床癥狀明顯改善，ALT、AST、TBil下降超過50%；③無效：病情未發(fā)生改善，有惡化的可能；總有效率=(顯效+有效)/總數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肝功能指標(biāo)比較兩組治療后ALT、AST、TBil、ALP均較治療前顯著下降(P<0.05)，治療組ALT、AST、TBil與對照組更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2兩組治療前后血液流變學(xué)比較治療后，兩組患者的全血低切黏度、血小板聚集率、血漿黏度均有所下降(P<0.05)，且治療后治療組下降均大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的血液流變學(xué)比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05.

2.3兩組患者療效比較兩組患者經(jīng)藥物治療后，治療組的總有效率為81.8%，高于對照組的總有效率68.2%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者療效比較(例，%)

與對照組比較：aP<0.05

2.4并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況對照組患者在治療過程中出現(xiàn)1例合并消化道出血；治療組在輸液中出現(xiàn)1例頭暈、口干。

3 討 論

肝臟是人體的重要代謝器官，可分解代謝機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)，隨著藥物、食物、過敏等相關(guān)因素的作用，使各種有毒物質(zhì)在肝臟累積，影響正常的肝功能。毛細(xì)膽管炎[4]，又稱藥物性肝炎、變態(tài)反應(yīng)性肝炎，主要表現(xiàn)在肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管損害的肝炎。目前研究[5]認(rèn)為，可能因為微粒體羥化酶受抑制，Na-K-ATP 酶活性降低膽汁酸減少，纖毛運動功能受阻，造成膽汁酸流動障礙，引發(fā)膽汁淤積，故毛細(xì)膽管炎又稱膽汁淤積性肝炎。相關(guān)文獻(xiàn)報道[6]，使用常規(guī)保治療膽汁淤積性肝炎，效果慢；大劑量糖皮質(zhì)激素效果雖快，但停藥后反彈率高，不良反應(yīng)多。本病臨床表現(xiàn)類似于梗阻性黃疸，故免疫病毒性檢查及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷，多用強的松及保肝(肌酐、聯(lián)苯雙酯、維C) 等輔助內(nèi)科治療，所以本研究輔以異甘草酸鎂聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膽汁瘀積性肝炎。

異甘草酸鎂含有甘草酸，一種干草根的水提物，甘草酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為甘草次酸，有強烈的保肝作用，甘草酸還有誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素的作用。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，甘草酸抑制補體與肝細(xì)胞膜抗體結(jié)合引起的離體大鼠肝細(xì)胞轉(zhuǎn)氨酶的釋放，還能顯著抑制小鼠成纖維細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ的表達(dá)。甘草酸因而能夠有效降低患者發(fā)生肝硬化和肝癌的發(fā)病率。糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用于膽汁瘀積性肝炎有一定的作用，有研究表明[8]，膽汁瘀積時，皮質(zhì)激素誘導(dǎo)運轉(zhuǎn)蛋白表達(dá)的效應(yīng)可能與其抗炎作用以及直接通過激活糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)運轉(zhuǎn)蛋白基因轉(zhuǎn)錄有關(guān)。

目前，ALT和AST是肝臟損傷的常用檢驗指標(biāo)，當(dāng)肝細(xì)胞線粒體和細(xì)胞膜損傷時，引起ALT和AST釋放入血，使其血清ALT和AST水平升高。肝臟中ALP活性表達(dá)于肝細(xì)胞血竇和毛細(xì)膽管及細(xì)胞微絨毛上，經(jīng)膽汁排入膽道系統(tǒng)，當(dāng)膽汁排泄不通時，毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，加上膽汁酸的表面活性作用，血清中ALP也明顯增高。有研究報道[9]，藥物性肝炎患者使用異甘草酸鎂治療后，90%以上的患者在治療后肝功能恢復(fù)正常，與本研究結(jié)果異甘草酸鎂輔助聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)膽管炎患者有效率達(dá)81.8%相一致，也與國內(nèi)其他報道相一致[10-11]。根據(jù)表1研究結(jié)果顯示，治療組患者應(yīng)用異甘草酸鎂聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療90天時ALT、AST、TBil水平下降顯著于對照組，且血液流變學(xué)變化指標(biāo)治療組改善優(yōu)于對照組，對改善肝內(nèi)微循環(huán)灌注有積極意義。病程中需盡可能避免應(yīng)用對肝臟有損害的藥物，對血細(xì)胞分析，凝血常規(guī)等進(jìn)行定期監(jiān)測，在考慮總膽紅素與 ALT，AST等肝功結(jié)果的同時，隨時警惕與防止病情變化。

綜上，異甘草酸鎂輔助糖皮質(zhì)激素治療膽道探查術(shù)后繼發(fā)毛細(xì)膽管炎有良好的臨床療效，能顯著改善膽汁淤積性肝炎的臨床癥狀和肝功能指標(biāo)，安全性良好，值得臨床推廣。

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