，

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)與精神科，100038；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院作業(yè)治療科)

腦卒中是以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病殘率和病死率均較高，已成為我國疾病死亡的第一殺手。據(jù)調(diào)查顯示[1]，我國每年新發(fā)腦卒中人數(shù)約200萬例，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，大約75%的患者經(jīng)過搶救和治療有幸存活，但70% ～ 80%會遺留不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙。其中，約30% ～66%的患者在缺血性卒中后6個(gè)月上肢運(yùn)動功能障礙仍不能完全康復(fù)，極大影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量和社會參與度。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是非侵入性治療方法，因其能改變皮質(zhì)的興奮性而應(yīng)用于上肢功能障礙的治療，具有操作簡單、無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)[2]。本研究旨在觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后上肢功能障礙的治療效果，以為優(yōu)化腦卒中康復(fù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年9月～2016年11月北京博愛醫(yī)院康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者86例，其中男47例，女39例；年齡45～76歲，平均年齡58.7±2.1歲；病程52～87天，平均病程59.8±2.8天；缺血性腦卒中61例，出血性腦卒中25例；病變部位在左側(cè)53例，右側(cè)33例。根據(jù)Excel表格法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組43例。對照組入院后采用常規(guī)藥物治療、物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，7天為1個(gè)療程，兩組均治療4個(gè)療程。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四次腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)頭部CT和(或)MRI檢查證實(shí)病灶累及單側(cè)大腦半球；患者已度過急性期，生命體征平穩(wěn)，意識清晰，可配合治療；均為初次發(fā)病，且病程在3個(gè)月內(nèi)；單側(cè)上肢運(yùn)動功能障礙，且Brunnstrom分期小于5期。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱內(nèi)有金屬異物者；體內(nèi)按照植入性設(shè)備者，如：耳蝸植入者，安裝心臟起搏器、植入性除顫儀等；有癲癇病史或有癲癇家族史者；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；出現(xiàn)新的梗死灶或繼發(fā)性出血，病情惡化者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；對治療不配合者。該研究經(jīng)北京博愛醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2研究方法對照組給予常規(guī)藥物治療、物理治療和作業(yè)治療，患者入院期間口服艾地苯醌。物理治療包括良肢位擺放、抗痙攣、體位轉(zhuǎn)換等常規(guī)訓(xùn)練。并實(shí)行“一對一”康復(fù)訓(xùn)練，包括上肢控制能力、關(guān)節(jié)活動能力訓(xùn)練、精細(xì)動作訓(xùn)練等。上肢控制能力開始重點(diǎn)訓(xùn)練肩、肘和手部的組合運(yùn)動，然后過度到單關(guān)節(jié)運(yùn)動，動作由簡單到復(fù)雜；關(guān)節(jié)活動能力訓(xùn)練是在健側(cè)手輔助或者患側(cè)單獨(dú)完成物品的轉(zhuǎn)移，如指壓分叉板、圈體操和磨砂板等；精細(xì)動作著重手眼協(xié)調(diào)，如花片組裝、鑲嵌作業(yè)等。每天訓(xùn)練45min，7天為1個(gè)療程，1個(gè)療程訓(xùn)練6天，共治療4個(gè)療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的YRD CCY1型磁場刺激儀和圓形線圈。治療過程嚴(yán)格按照rTMS指南[4]進(jìn)行。刺激線圈與顱骨表面相切，刺激部位為健側(cè)初級運(yùn)動皮質(zhì)(M1)上肢投射區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動閾值(RMT)，無間斷刺激，共1200個(gè)脈沖，治療時(shí)間為20 min。每天治療時(shí)間為20 min，7天為1個(gè)療程，1個(gè)療程治療6天，共治療4個(gè)療程。

1.3指標(biāo)監(jiān)測

1.3.1 FMA-UE評分[5]分別在治療前、治療后及治療后3個(gè)月采用Fugl-Meyer上肢評價(jià)量表(FMA-UE)評價(jià)上肢運(yùn)動能力，分值0～66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)功功能越好。

1.3.2 WMFT評分[5]分別在治療前、治療后及治療后3個(gè)月采用WMFT量表評價(jià)執(zhí)行任務(wù)時(shí)上肢運(yùn)動功能，分值0～75分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)功功能越好。

1.3.3 神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測 分別在治療前、治療后及治療后3個(gè)月監(jiān)測，患者平臥位，在肌肉完全放松的狀態(tài)下，分別刺激運(yùn)動皮質(zhì)和C7點(diǎn)，于拇短展肌記錄運(yùn)動誘發(fā)電位的的潛伏期和中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后FMA-UE評分比較研究結(jié)果顯示，兩組治療后FMA-UE評分均高于治療前，兩組治療后3個(gè)月FMA-UE評分高于治療前，亦高于治療后。組間比較結(jié)果顯示，觀察組治療后和治療后3個(gè)月FMA-UE評分均高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

和治療前比較：aP<0.05；和治療后比較：bP<0.05；和對照組相比，cP<0.05

2.2兩組治療前后WMFT評分比較研究結(jié)果顯示，兩組治療后WMFT評分均高于治療前，兩組治療后3個(gè)月WMFT評分高于治療前，亦高于治療后。組間比較結(jié)果顯示，觀察組治療后和治療后3個(gè)月WMFT評分均高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后WMFT評分比較

和治療前比較：aP<0.05；和治療后比較：bP<0.05；和對照組相比，cP<0.05

2.3兩組治療前后健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期比較研究結(jié)果顯示，兩組患者中各有1例在治療后患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)誘導(dǎo)出運(yùn)動誘發(fā)電位，因此本研究分析和記錄了健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)運(yùn)動誘發(fā)電位的潛伏期和中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間。結(jié)果顯示，兩組治療后及治療后3個(gè)月健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間較治療前有所延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、表5。

表4 兩組治療前后健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期比較

表5 兩組治療前后健側(cè)中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間比較

2.4不良反應(yīng)對照組治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組內(nèi)有1例出現(xiàn)頭皮不適癥狀，治療結(jié)束后癥狀消失，不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)尤其是上肢運(yùn)動功能恢復(fù)一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這是由于相比較下肢簡單、粗大的行走功能，上肢運(yùn)動功能更加精細(xì)和復(fù)雜，需要大腦皮質(zhì)精細(xì)的控制，其皮質(zhì)代表區(qū)是下肢的2倍，可見，上肢運(yùn)動功能的復(fù)雜性決定了其康復(fù)過程的困難度[7]。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，神經(jīng)功能可塑性理論得到證實(shí)，建立在此理論基礎(chǔ)上的康復(fù)訓(xùn)練方法也在臨床得以應(yīng)用[8- 9]。林軍榕，等[10]對腦出血恢復(fù)期患者實(shí)施作業(yè)治療，治療2個(gè)月后，觀察組患者肢體功能和日常生活能力均得以顯著提升，優(yōu)于同期對照組(P<0.05)。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值成為研究的熱點(diǎn)[11]。半球間抑制的神經(jīng)生理特性是其治療肢體功能障礙的理論基礎(chǔ)。正常生理狀態(tài)下，雙側(cè)大腦半球之間交互性抑制以達(dá)到大腦興奮與抑制的平衡，腦卒中發(fā)生后，健側(cè)皮質(zhì)脊髓束興奮性增加，健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)對患側(cè)抑制性加強(qiáng)，患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)受到過度抑制，成為其運(yùn)功功能障礙的重要原因。rTMS通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性來改變腦卒中大腦半球間抑制狀態(tài)。劉文遠(yuǎn)，等[12]研究認(rèn)識，高頻刺激、低頻刺激和其他方式聯(lián)合應(yīng)用對執(zhí)行障礙均有一定的療效。Conchou F等[13]研究顯示，給予健側(cè)低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激即能降低其運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性，還能增加患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性，健側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)抑制策略對促進(jìn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡效果更好。

目前，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)治療腦卒中后上肢功能康復(fù)的報(bào)道較少，包娜娜[14]通過對照試驗(yàn)證實(shí)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)治療可有效降低對偏癱型腦癱患兒肌張力,提高患肢運(yùn)動功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后和治療后3個(gè)月FMA-UE和WMFT評分均高于對照組(P<0.05)，提示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和作業(yè)治療相結(jié)合可以顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢肢體功能康復(fù)，與其他類似研究結(jié)果具有一致性[15]。在本研究中，患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)未引出運(yùn)動誘發(fā)電位，這可能由于腦卒中后腦組織處于缺血、水腫狀態(tài)，靶肌肉正常肌電活動受到影響。有報(bào)道，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可能存在誘發(fā)癲癇、繼發(fā)腦出血、情緒變化、聽覺變化等不良反應(yīng)，本研究中，僅有1例患者出現(xiàn)頭皮不適的癥狀，治療結(jié)束后癥狀緩解。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)可以有效促進(jìn)腦卒中后上肢功能康復(fù)，是安全有效的治療方式。

致謝：在此對在工作和該研究中給予我?guī)椭椭笇?dǎo)的各位同仁表示感謝！

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(本文編輯：秦旭平)