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        神經(jīng)刺激器在超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用

        2018-06-01 06:07:00王從輝吳毅吳世民秦生
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:腋路刺激器麻藥

        王從輝 吳毅 吳世民 秦生

        1深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518115);2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科(廣州 510120)

        腋路臂叢神經(jīng)阻滯是常用的上肢手術(shù)麻醉方法之一,盡管與傳統(tǒng)的方法(異感法、穿破法、上下注藥法)相比,神經(jīng)刺激器輔助定位能提高腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率[1],其實(shí)質(zhì)仍是一種必須依賴解剖定位進(jìn)行的盲探性操作,故仍存在一定失敗率(特別是當(dāng)有解剖變異時)。近年來,超聲定位技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用逐漸受到青睞,其優(yōu)勢在于操作者通過超聲圖像能清晰分辨血管、神經(jīng)、肌肉等周圍組織結(jié)構(gòu),引導(dǎo)穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針,觀察局麻藥的擴(kuò)散效果,從而能提高神經(jīng)阻滯成功率,并可以減少麻醉并發(fā)癥[2-5]。有研究證實(shí),超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯取得良好效果[6-7],本研究將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯,并評價神經(jīng)刺激器的輔助作用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。選擇2016年9月至2017年11月在我院接受肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)的50例患者,ASAⅠ-Ⅱ級,年齡15~58歲,體重46~90 kg,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,外周神經(jīng)損傷,出凝血障礙和局麻藥過敏史,進(jìn)針部位無破損及感染病灶。

        1.2 分組與方法所有患者均無術(shù)前用藥,隨機(jī)分為兩組:超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組(US組)和單純超聲組(U組),每組各25例。

        患者常規(guī)開放外周靜脈,取平臥位,頭偏向?qū)?cè),患肢外展90°,屈肘90°,前臂外旋,手背貼床,呈“敬禮”狀,皮膚常規(guī)消毒。US組采用“一針?biāo)狞c(diǎn)法”[8],將高頻超聲探頭(L14-6Ns,Mindray M7,中國)涂上耦合劑垂直放置于胸大肌和肱二頭肌交叉處,采集橫斷面圖像,觀察臂叢神經(jīng)及血管分布情況,移動探頭至肱二頭肌和喙肱肌之間找到肌皮神經(jīng),將50 mm神經(jīng)刺激針(Stimu-plex A,BBraun,德國)并連接神經(jīng)刺激器(Stimu-plex HNS 12,B-Braun,德國)從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針,保證針體與聲束在一個平面內(nèi),在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)肌皮神經(jīng),開通電流,當(dāng)0.25~0.3 mA仍引起肱二頭肌收縮時,回抽無血后注入0.4%羅哌卡因(AstraZeneca)8 mL,以同樣的方法依次定位橈神經(jīng)(肱三頭肌或肱橈肌收縮),正中神經(jīng)(旋前圓肌收縮),尺神經(jīng)(尺側(cè)腕屈肌收縮)并各次注入局麻藥8 mL。U組以同樣方法掃描腋路臂叢神經(jīng),穿刺針從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針,保證針體與聲束在一個平面內(nèi),在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)區(qū)域并各次注入局麻藥8 mL。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 感覺阻滯起效時間注藥完畢至22G針刺各神經(jīng)支配區(qū)域患者感到完全無痛的時間,注藥后30 min內(nèi),每2 min測定一次直至完全無痛。

        1.3.2 感覺阻滯維持時間阻滯起效至阻滯完全消失的時間。

        1.3.3 麻醉效果注藥后30 min內(nèi)測定各神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退情況分為:未阻滯(刺痛正常),部分阻滯(刺痛減退),完全阻滯(刺痛消失)。

        1.3.4 術(shù)中對麻醉效果進(jìn)行評價優(yōu):手術(shù)過程患者未感到疼痛,無需任何輔助用藥;良:患者感到輕微疼痛,但尚能忍受,需少量輔助用藥,咪達(dá)唑侖<5 mg,芬太尼<0.1 mg;差:患者疼痛難忍,需更改全麻。

        1.3.5 圍術(shù)期與神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥包括誤入血管,穿刺部位血腫,局麻藥中毒反應(yīng),神經(jīng)損傷等。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、身高、體重比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

        表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

        組別US組U組t值P值例數(shù)25 25性別(男/女)19/6 21/4年齡(歲)33.6±12.1 36.9±12.1 0.007 0.932身高(cm)165.8±7.7 165.6±6.4 0.940 0.337體重(kg)63.3±12.9 62.8±11.7 0.376 0.543

        2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        2.3 兩組患者麻醉效果比較US組中共有23例優(yōu),2例良,優(yōu)良率為100%,優(yōu)等率為92%,U組中共有21例優(yōu),4例良,優(yōu)良率為100%,優(yōu)等率為84%,兩組優(yōu)等率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.758,P=0.384)。見表3。

        表2 兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

        表2 兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

        組別US組U組t值P值例數(shù)25 25肌皮神經(jīng)(min)2.3±0.9 2.0±0.4 7.976 0.115橈神經(jīng)(min)5.8±3.1 6.7±3.2 0.003 0.959正中神經(jīng)(min)6.6±3.2 9.3±4.7 0.157 0.694尺神經(jīng)(min)8.0±4.9 9.7±4.2 1.299 0.260維持時間(h)11.7±2.5 11.9±3.0 0.855 0.360

        2.4 兩組患者并發(fā)癥比較兩組患者均未出現(xiàn)與神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,包括誤入血管,穿刺部位血腫,局麻藥中毒反應(yīng),神經(jīng)損傷等。

        3 討論

        近年來,臨床上應(yīng)用超聲技術(shù)實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯國內(nèi)外報道逐漸增多,在行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時,高頻超聲可以清晰顯示神經(jīng)、血管、肌肉等組織,在超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)而不接觸神經(jīng),可避免損傷神經(jīng)和血管,并可清晰地觀察到局麻藥的擴(kuò)散過程,從而判斷局麻藥是否完全彌散到神經(jīng)周圍,若局麻藥沒有向神經(jīng)周圍擴(kuò)散,可重新調(diào)整穿刺針角度,直至局麻藥完全包裹神經(jīng)。臨床上均能取得滿意的麻醉效果。由于肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)位置表淺,可視性強(qiáng),阻滯效果多能保證,但橈神經(jīng)位于腋動脈后方,位置深在,顯影較差,不易精確定位[9],因此,本研究采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器來阻滯腋路臂叢神經(jīng),并評價神經(jīng)刺激器的輔助作用。

        表3 30 min時各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯情況Tab.3 The regions of sensory block of each nerves in 30 min例(%)

        對于超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯,究竟給予多大濃度和容量的局麻藥最佳,目前沒有定論。金小平等[10]研究認(rèn)為,在總?cè)萘肯嗤闆r下,0.25%~0.5%羅哌卡因都是可行的,從“較低濃度達(dá)到100%阻滯成功率”的角度評價,0.4%羅哌卡因效果最佳。施克儉等[11]研究認(rèn)為,在相同濃度情況下,容量32 mL(每支神經(jīng)8 mL),其完善率達(dá)96.6%。結(jié)合以上學(xué)者研究,故本研究選用的局麻藥為0.4%羅哌卡因32 mL。在本研究中,兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效時間,維持時間以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥差異無顯著性,US組有1例橈神經(jīng)和1例尺神經(jīng)阻滯不全,優(yōu)等率為92%,U組有3例橈神經(jīng)和1例尺神經(jīng)阻滯不全,優(yōu)等率為84%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,橈神經(jīng)阻滯不全原因可能與其位置深在,解剖變異,顯影較差等有關(guān)。ZHOU等[12]報道超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組的阻滯起效時間短于單獨(dú)超聲組[(10.6±6.4)minvs.(12.7±6.9)min,P<0.05],聯(lián)合組刺破血管比例顯著高于單獨(dú)超聲組(19.3%vs.1.2%,P<0.01),可能與超聲圖像質(zhì)量,操作手法以及局麻藥的濃度和劑量等有關(guān),但研究結(jié)論中認(rèn)為無論是否聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激器,兩組均獲得完善的阻滯效果,單獨(dú)超聲引導(dǎo)腋路臂叢并發(fā)癥似乎低于聯(lián)合引導(dǎo),這與本研究結(jié)論大致相同。馬燕等[13]報道的神經(jīng)刺激器對超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用的研究結(jié)論也與本研究相類似。IMASOGIE等[14]報道120例上肢手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯,2點(diǎn)與4點(diǎn)注射法的麻醉成功率分別為89.3%和87.9%,并無差異。BRULL等[15]報道60例下肢手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,多點(diǎn)甜圈征法與單點(diǎn)注射法的麻醉成功率分別為94%和69%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究均提示超聲引導(dǎo)對于周圍組織較為疏松的靶神經(jīng)進(jìn)行阻滯時,局麻藥的擴(kuò)散效果依然可以得到保證,聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)固然精準(zhǔn),但作用有限。本研究不足之處在于樣本量太小,結(jié)果可能偏移,還需要大樣本,多中心研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床效果。

        總之,超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器與單純超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均能獲得理想的阻滯效果,應(yīng)用神經(jīng)刺激器并未明顯增加阻滯成功率;神經(jīng)刺激器在超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用可能有限。

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