孟令玉 姚秀芬

1陜西中醫(yī)藥大學（陜西咸陽712046）；2陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲科（陜西咸陽712083）

近年，由于肝臟移植、外科經腔靜脈分流術、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的廣泛展開，出現了在應激狀態(tài)下導致的心力衰竭［1-2］，使肝硬化患者心臟功能異常成為肝硬化并發(fā)癥的臨床研究熱點。由于地域不同，導致患者肝硬化的原因也不盡相同，在我國，由HBV感染引起的肝硬化就高達60%［3］。因此，本研究旨在通過對Tei指數及其相關參數的測量，對乙肝后肝硬化患者的心臟功能進行評估，并對其Tei指數與肝功能Child-Pugh分級的相關性進行研究，為臨床提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年2-8月在我院肝病科住院的肝硬化患者54例，男34例，女20例，年齡25～79歲，平均（52.5±11.2）歲；所有患者經臨床確診為乙型肝炎后肝硬化，根據Child-Pugh分級的A、B、C三個等級對應分為A、B、C三組，A組24例，B組15例，C組15例。正常對照組43例，男27例，女16例，年齡24～69歲，平均（47.5±13.8）歲。均排除高血壓、冠心病等心臟疾病，腎臟疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等疾病及其他非乙肝性肝硬化。

1.2 儀器與方法應用GE公司Vivid E9超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。囑受檢者取左側30°臥位（安靜狀態(tài)下），取常規(guī)心尖部四腔心切面，啟動組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）模式，取樣容積置于室間隔二尖瓣瓣環(huán)處，獲得最佳圖像顯示清晰時記錄頻譜，測3～5個心動周期，取平均值，測量Aa波終末至下一Ea波起始的時間a和Sa波的起止時間b，按照公式Tei-index=（IRT+ICT）/ET=（a-b）/b進行計算，并測量 Ea/Aa的比值，見圖1；觀察心尖四腔切面及心尖兩腔切面聲像圖，圖像清晰時采用雙平面Simpson法測量左心室射血分數值（LVEF）。

1.3 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用均數±標準差表示。肝硬化組與正常組比較用兩獨立樣本t檢驗，肝硬化各組及正常對照組組間兩兩比較用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖1 組織多普勒成像Fig.1 Tissue Doppler imaging

2.1 左心室Tei指數及相關參數比較肝硬化組左心室Tei指數、IRT/ET及ICT/ET均高于正常對照組，且兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。隨著肝硬化組Child-Pugh分級評分的增加，左心室Tei指數、IRT/ET及ICT/ET均呈正相關的上升趨勢，其中左心室Tei指數、IRT/ET升高顯著（P＜0.05），ICT/ET中Child C級患者較Child B級明顯升高（P＜0.05），見表2。

表1 肝硬化組與正常對照組左心室Tei指數及相關參數比較Tab.1 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis and controls ±s

表1 肝硬化組與正常對照組左心室Tei指數及相關參數比較Tab.1 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis and controls ±s

注：與正常對照組比較，*P＜0.05。ICT/ET：等容收縮時間/射血時間；IRT/ET：等容舒張時間/射血時間

分組正常對照組肝硬化組Ea/Aa 1.19±0.50 1.01±0.43 n 43 54左室Tei指數0.32±0.09 0.43±0.11*ICT/ET 0.15±0.05 0.18±0.06*IRT/ET 0.16±0.05 0.26±0.10*LVEF 63.14±3.29 63.43±4.43

表2 肝硬化各組及正常對照組左心室Tei指數及相關參數組間兩兩比較Tab.2 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis of each group and controls ±s

表2 肝硬化各組及正常對照組左心室Tei指數及相關參數組間兩兩比較Tab.2 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis of each group and controls ±s

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與Child A組比較，△P＜0.05；與Child B組比較，#P＜0.05

2.2 左心室常規(guī)參數比較肝硬化組與正常對照組比較，兩者LVEF及Ea/Aa并無明顯差異（P＞0.05），見表1。Child C級患者LVEF顯著低于正常對照組（P＜0.05），其余差異無統計學意義（P＞0.05）；隨著肝硬化組Child-Pugh分級評分的增加，Ea/Aa呈逐漸下降趨勢，除Child C級患者Ea/Aa顯著低于正常對照組（P＜0.05）外，其余差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

肝硬化性心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM）作為肝硬化的常見并發(fā)癥，由于其發(fā)病隱匿，且肝硬化死亡原因又以上消化道出血和肝性腦病所占比例最高［4-5］，在早期，臨床醫(yī)師并未對肝硬化所導致的外周循環(huán)障礙和心臟功能異常給予過多關注。但是隨著肝移植病例的不斷增加，已經確定CCM可導致肝腎綜合征、急性心臟衰竭和危及生命的心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此，正確的評估肝硬化患者的心臟功能是十分重要的，尤其是在患者發(fā)生嚴重創(chuàng)傷、感染及圍手術期時強化心臟功能監(jiān)測和處理是預防心血管意外的有效措施。而HBV感染導致的肝硬化與其他類型的肝硬化不同，HBV可直接導致心肌灌注、心肌收縮功能及心臟電生理的異常［7］，這些尚未引起人們的關注。所以本次研究將對象定為乙肝后肝硬化的患者，觀察結果與以往研究是否存在差別。

傳統超聲心動圖評價心臟收縮和舒張功能的常用指標是LVEF和Ea/Aa，但因這兩項指標易受心臟幾何形態(tài)以及心臟前、后負荷等多種因素的影響而導致結果不夠全面、準確，甚至出現假陽性正常化［8-10］。本研究結果顯示，肝硬化組LVEF較正常對照組稍升高（P＞0.05），這可能與肝硬化患者存有高動力循環(huán)狀態(tài)，致使其心輸出量增加的原因有關。而Child C級患者LVEF較其他各組顯著下降（P＜0.05），表明晚期肝硬化患者由于長期維持高動力超負荷的血流動力學狀態(tài)，必然導致左心室收縮功能的障礙。肝硬化患者Ea/Aa值隨著Child-Pugh評分的升高而降低（P＞0.05），表明肝硬化患者存在左心室舒張功能障礙，并且與肝功能損害程度呈正比，這與以往的研究相符［11-13］。

Tei指數是由日本學者Chu Wa Tei在1995年提出的一種綜合評價心臟收縮及舒張功能的指標，又稱為心肌活動指數（myocardial performance index，MPI）。不受年齡、心率、心臟幾何形態(tài)及前、后負荷等諸多因素的影響，更能加完整、客觀、準確地評價心臟功能。且TDI對二維圖像質量要求不高，適用范圍也會更加廣泛。本研究應用Tei指數及相關參數對肝硬化患者左心室功能進行檢測，分析發(fā)現肝硬化組左心室Tei指數、IRT/ET及ICT/ET均顯著高于正常對照組（P＜0.05），且隨著Child-Pugh分級評分的增加，與正常對照組相差更加明顯，表明肝硬化患者的左心功能與正常人相比存在異常，并且與肝功能的損害程度有一定的相關性。肝硬化各組及正常對照組IRT/ET參數進行組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而ICT/ET參數僅Child C級與Child B級之間差異明顯（P＜0.05），這說明肝硬化患者的左心功能異常以舒張功能受損為主。本次研究的結果與以往相關研究［14-15］相似。

由此，可以看出組織多普勒Tei指數相對于常規(guī)超聲心動圖的指標，更能夠準確地反映肝硬化患者左心整體功能。既為CCM的早期診斷和治療提供了更有效的參數，又可以為肝硬化患者術前及預后的心臟功能評估提供一定依據。但可能與一些研究表示HBV感染主要影響右心室收縮功能及肺動脈壓［16］有關，應進一步對患者右心功能展開研究。

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