郭媛 孔慶聰 李麗琪 胡慧 唐文潔 丁漢軍 汪珍穗 江新青 劉春玲

1廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科（廣州510180）；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科（廣州510630）；3廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）影像醫(yī)學(xué)部（廣州51080）

乳腺黏液腺癌（breast mucinous carcinoma，MBC）與葉狀腫瘤（phyllodes tumors，PT）發(fā)病率逐年上升，雖然兩者從病理特征、治療及預(yù)后均不相同：黏液腺癌是由形態(tài)規(guī)則的圓形腫瘤細(xì)胞漂浮于大量的細(xì)胞外黏液中構(gòu)成，預(yù)后較好；而葉狀腫瘤是纖維上皮類(lèi)腫瘤的一類(lèi)，由良性的上皮成分和豐富的纖維樣間質(zhì)細(xì)胞組成，病理上分為良性、交界性、惡性三類(lèi)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)；但由于此類(lèi)病變發(fā)現(xiàn)時(shí)部分已為較大腫塊（≥3 cm），兩者影像征象部分重疊，尤其是乳腺X線攝影技術(shù)，術(shù)前均表現(xiàn)為巨大、高密度、邊界清晰的腫塊，難以鑒別腫塊的性質(zhì)；超聲檢查也沒(méi)有特異性，對(duì)兩者不易鑒別［1-3］。目前，MRI越來(lái)越多地應(yīng)用于術(shù)前乳腺較大腫物的鑒別診斷及分期判定，尤其是功能磁共振的發(fā)展：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）的應(yīng)用，從形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、水分子彌散等方面對(duì)兩者的鑒別提供了可能。本文通過(guò)研究黏液腺癌和葉狀腫瘤的MRI征象特點(diǎn)及兩者的差異，并與病理分型、分類(lèi)相對(duì)照，進(jìn)一步揭示功能磁共振對(duì)乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的鑒別診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院自2012年1月至2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤患者共390例，其中術(shù)前有完整MRI檢查的患者共101例，包括黏液腺癌52例，葉狀腫瘤49例，篩選出其中乳腺腫物≥3 cm的患者共55例（黏液腺癌20例，葉狀腫瘤35例），分析其MRI征象并與病理相對(duì)照。

1.2 MRI檢查機(jī)型：Philips Achieva1.5T MR掃描機(jī)，4通道乳腺線圈，俯臥位。掃描條件：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間：軸位 T1WI 4.8/2.1 ms；FOV：300×320；T2WI脂肪抑制 3 400/90 ms，F(xiàn)OV：320×260。重建矩陣：348×299，層厚3 mm，層間距0.3 mm。增強(qiáng)T1WI：0.2 mL/kg劑量、1.5 mL/s的速率用高壓注射器注射Gd-DTPA（Gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany），隨后以相同的速率注射20 mL生理鹽水。對(duì)比劑注入前先掃蒙片，注射對(duì)比劑后行9次連續(xù)的軸位3D T1WI脂肪抑制掃描（時(shí)間分辨率30 s），共4 min 37 s。圖像傳至Philips EWS（工作站）后，計(jì)算早期強(qiáng)化率（early enhancement rate，EER），EER=［（SIpost-SIpre）/SIpre］×100%（SIpre為增強(qiáng)前信號(hào)，SIpost為增強(qiáng)后信號(hào)）；繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC），TIC曲線按照BI-RADS指南分3型：I型，持續(xù)上升型；Ⅱ型，平臺(tái)型；Ⅲ型，流出型。DWI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間 5 065/66 ms，F(xiàn)OV 300×300，分辨率 200×196 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，b值選擇0和1 000 s/mm2，掃描時(shí)間1 min 29 s。利用b=0和1 000 s/mm2的DWI圖像重建ADC圖，對(duì)照b=1 000 s/mm2的DWI圖像上高信號(hào)區(qū)及增強(qiáng)的T1WI圖的強(qiáng)化明顯區(qū)，在ADC圖上畫(huà)ROI，得出ADC值。

圖像分析：由2位有乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)（分別為11和12年）的醫(yī)師按照MRI BI-RADS（第5版，2013年）進(jìn)行診斷及評(píng)估，當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致時(shí)，共同商量后得到最后的診斷。

1.3 病理學(xué)診斷根據(jù)HE染色光鏡下的表現(xiàn)進(jìn)行診斷。免疫組織化學(xué)分析：檢測(cè)腫瘤的ER、PR、Her-2和Ki-67陽(yáng)性表達(dá)。Ki-67按陽(yáng)性細(xì)胞的百分比（%）進(jìn)行計(jì)數(shù)。按照2011年乳腺癌國(guó)際工作組推薦指南，將Ki-67分為3組：陽(yáng)性細(xì)胞＜14%，記做“0”，14%～20%記做“1+”，＞20%記做“2+”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料根據(jù)其是否服從正態(tài)分布采用均數(shù)或中位數(shù)表達(dá)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用頻數(shù)及頻率表達(dá)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis檢驗(yàn)）。采用ROC曲線，分析ADC值及EER鑒別診斷黏液腺癌和葉狀腫瘤的最佳臨界點(diǎn)值及對(duì)應(yīng)敏感度、特異度和AUC。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的病理分類(lèi)本組病例中，≥3 cm乳腺腫物的黏液腺癌共20例，包括單純型黏液腺癌14例，混合型6例，其中Luminal A型12例，Luminal B型12例，Her-2過(guò)表達(dá)型1例?！? cm的乳腺葉狀腫瘤共35例，其中良性9例，交界性18例，惡性8例。

2.2 乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的MRI征象乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的患者在T1WI信號(hào)及增強(qiáng)方式等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在年齡、長(zhǎng)徑、形態(tài)、分葉、邊界、ADC值、EER、T2WI信號(hào)及TIC曲線（圖1）等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ADC值及EER對(duì)鑒別診斷乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的價(jià)值根據(jù)ADC值及EER繪制ROC曲線（圖2），ADC值ROC曲線下面積為0.703 6，EER的 ROC曲線下面積AUC為0.802 9。當(dāng)ADC值閾值為1.68×10-3mm2/s時(shí)，診斷敏感性為60.0%，特異性為88.57%，當(dāng)EER的閾值為0.802 9時(shí)，診斷敏感性、特異性分別為95%、45.71%。

3 討論

3.1 臨床上鑒別乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤的意義和價(jià)值臨床上乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)的較大（≥3 cm）腫塊，通常包括浸潤(rùn)性癌、葉狀腫瘤、黏液癌、肉瘤、化生性癌等。但浸潤(rùn)性癌通常形態(tài)上呈浸潤(rùn)表現(xiàn)，常為不規(guī)則形，邊緣多發(fā)毛刺，ADC值較低，同其他類(lèi)型腫瘤較易鑒別［1］。肉瘤及化生性癌發(fā)病率較低，且臨床無(wú)明顯特征性，主要依靠病理確診，術(shù)前診斷困難［2］。而乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤，影像征象有一定的重疊，但又有其特征性，準(zhǔn)確掌握兩者的影像特征，尤其是多模態(tài)MRI征象，可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，從而對(duì)患者臨床術(shù)式的選擇及預(yù)后有指導(dǎo)作用。

3.2 MRI對(duì)乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的鑒別診斷價(jià)值近年來(lái)，多模態(tài)MRI越來(lái)越多的應(yīng)用于乳腺較大腫物（≥3 cm）的術(shù)前評(píng)估中，除能有效評(píng)估其是否為多中心、多灶病變外，亦有定量參數(shù)能提供較多的定性信息。本組病例中，筆者從MRI常規(guī)影像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及彌散成像3個(gè)方面，對(duì)黏液腺癌及葉狀腫瘤進(jìn)行了征象分析及鑒別診斷。

（1）常規(guī)影像中，從患者年齡、腫物長(zhǎng)徑、邊界、分葉、T1WI、T2WI信號(hào)等方面進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。本組黏液腺癌的患者（平均49.6歲）年齡略大于葉狀腫瘤患者（平均42.3歲），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），同文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道相符。葉狀腫瘤的邊緣分葉發(fā)生率（100%）通常高于黏液癌（75%），且前者長(zhǎng)徑（平均65.1 mm）較后者（平均41.8 mm）顯著增大、邊緣亦較后者清晰，可能同兩者生長(zhǎng)方式不同有關(guān)：葉狀腫瘤短期內(nèi)可迅速增大，不均質(zhì)的生長(zhǎng)方式使得腫物分葉的概率大大增加，且推壓周?chē)M織，亦使得邊緣相對(duì)清晰［6］。黏液腺癌及葉狀腫瘤的T1WI信號(hào)以等低信號(hào)為主，組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；T2WI信號(hào)大多表現(xiàn)為高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。黏液腺癌因其富含黏液，T2WI呈明顯高信號(hào)，本組中14例（70%）均表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，同水的信號(hào)相仿；6例表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)，可能部分混合其他組織學(xué)成分，同文獻(xiàn)［7］報(bào)道相符。葉狀腫瘤由上皮及纖維間質(zhì)兩種成分組成，雖然T2WI亦呈高信號(hào)，但沒(méi)有黏液癌信號(hào)程度高，成分亦較黏液癌復(fù)雜，T2WI信號(hào)以混雜信號(hào)為主（常伴出血、壞死及囊變），且信號(hào)的混雜程度與腫物大小、所含的病理學(xué)成分有關(guān)［8］。

（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方面，從EER、增強(qiáng)方式及TIC曲線3個(gè)方面進(jìn)行了分析：本組病例黏液腺癌與葉狀腫瘤的 EER分別為（149.85±56.70）%和（245.45±93.59）%，前者 TIC曲線以Ⅰ型居多（55%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；該結(jié)果可用相關(guān)的病理基礎(chǔ)解釋?zhuān)喝~狀腫瘤早期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較高的區(qū)域通常是細(xì)胞豐富的實(shí)性部分，血供豐富故而強(qiáng)化迅速且明顯，因其內(nèi)部出血、壞死、囊變、黏液變幾率較高，強(qiáng)化方式通常為混雜強(qiáng)化［9-10］。而黏液癌多呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化（Ⅰ型曲線），尤其是單純型黏液癌［11］，早期強(qiáng)化率較葉狀腫瘤偏低，可能同腫瘤細(xì)胞含量較少，腫瘤內(nèi)含有大量的黏液，對(duì)比劑在其內(nèi)彌散緩慢、延遲有關(guān)［12］。

（3）彌散成像方面，本組病例中黏液腺癌與葉狀腫瘤的DWI圖像均彌散受限，但ADC值不同（分別為1.69×10-3mm2/s與1.41×10-3mm2/s），兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.009）。黏液腺癌DWI圖像高信號(hào)表現(xiàn)主要為T(mén)2透射效應(yīng)所致，而不是彌散受限所致［13］。ADC值高低與細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)，由于黏液癌的細(xì)胞密度較低，且細(xì)胞外黏液成分多，故ADC值較高［14］。而葉狀腫瘤的ADC值主要與腫瘤細(xì)胞、壞死成分所占的比例不同有關(guān)，與良惡性亦有相關(guān)性［15］。

表1 乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的MRI征象Fig.1 MRI features of breast mucinous carcinoma and phyllodes tumors（≥ 3 cm）±s

表1 乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的MRI征象Fig.1 MRI features of breast mucinous carcinoma and phyllodes tumors（≥ 3 cm）±s

t/Z/χ2值P值年齡（歲）長(zhǎng)徑（mm）ADC值（×10-3mm2/s）EER（%）形態(tài)（例）橢圓形不規(guī)則分葉（例）黏液腺癌（n=20例）49.56±10.79 41.80±3.38 1.69±0.51 149.85±56.70葉狀腫瘤（n=35例）42.37±10.59 65.14±5.53 1.41±0.25 245.45±93.59 2.402 3.000 2.678 4.144-3.169 0.020 0.004 0.009 0.000 0.002 9 11 30 5-3.0740.002有 無(wú)1535 0邊界（例）清晰不規(guī)則T1WI信號(hào)（例）等低信號(hào)高信號(hào)T2WI信號(hào)（例）高信號(hào)為主高低混雜內(nèi)部強(qiáng)化（例）均勻混雜邊緣TIC曲線（例）5 9 1 1-3.1690.002 30 5-0.4860.627 19 1 32-4.6990.000 14 6 2 1 3 3 3 2 3 3 1.0590.304 4 4 1 0 2 7 2 4.3790.036ⅠⅡⅢ1 7 2 6 2

圖2 ADC值及EER診斷乳腺黏液腺癌和葉狀腫瘤（≥3 cm）的ROC曲線Tab.2 The area under ROC of ADC value and EER in diagnosing breast mucinous carcinoma and phyllodes tumor（≥3 cm）

（4）通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)EER的曲線比ADC值的曲線更接近左上角，提示其診斷敏感性較后者的標(biāo)準(zhǔn)要高，可作為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)半定量指標(biāo)鑒別黏液腺癌和葉狀腫瘤。

3.3 本研究的局限性（1）本組資料為回顧性研究，納入病例為非連續(xù)性病例，筆者是根據(jù)臨床工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題把腫瘤大小3 cm設(shè)為臨界值，具有一定的主觀性；且本組病例數(shù)較少，所收集的資料可能會(huì)有一定的局限性和偏差，雖然本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果有價(jià)值，但仍需要進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，這亦是作者下一步需要繼續(xù)研究的方向。（2）本文主要是MRI對(duì)長(zhǎng)徑≥3 cm的黏液腺癌和葉狀腫瘤的鑒別，對(duì)乳腺其他較大腫物的鑒別沒(méi)有過(guò)多提及。

綜上所述，當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)較大腫物（≥3 cm）時(shí)，如果腫物邊緣清晰且分葉，T2WI多呈混雜信號(hào)，EER較高（平均245%左右），ADC值在1.4×10-3mm2/s上下，年齡在40歲左右，需要考慮葉狀腫瘤的可能；如果腫物T2WI信號(hào)非常高，ADC值在1.6×10-3mm2/s以上，年齡多在50歲左右，TIC曲線為I型，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，需考慮黏液腺癌的可能性大。

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