許 可，王 斌，劉欽毅，張為眾

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130033；2.吉林大學第二醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130041)

小兒由于其年齡特點非常容易發(fā)生手外傷。李育霖等[1]對326例兒童手外傷的分析結(jié)果顯示:兒童最常發(fā)生的手部外傷包括指尖軟組織切割傷、手指壓砸傷、甲床及甲板損傷、甲溝炎和異物殘留等。上述外傷均需要對手指進行局部麻醉以完成相應手術(shù)。傳統(tǒng)的手指麻醉方法為指根神經(jīng)阻滯麻醉[2]，在手指根部兩側(cè)神經(jīng)血管束走行部位分別進針并推注藥物，如果阻滯不完全時還需要在手指背側(cè)另作皮下環(huán)形封閉。傳統(tǒng)麻醉方法雖應用廣泛，但由于進針次數(shù)多、容易損傷神經(jīng)血管束等缺點一直難以令患者、家屬及醫(yī)生滿意。

腱鞘麻醉是由Chiu[3]在1990年最早應用并報道，其在給狹窄性腱鞘炎患者進行封閉治療的過程中，偶然發(fā)現(xiàn)所使用的利多卡因溶液可以麻醉患指，隨后開始在臨床實踐中推廣。腱鞘麻醉具有只需要1針即可完成麻醉、麻醉起效快和需要麻醉藥劑量少等特點。Whetzel 等[4]通過總結(jié)臨床和實驗經(jīng)驗，在傳統(tǒng)腱鞘麻醉方法基礎上，發(fā)明并報道了改良腱鞘麻醉法。該麻醉方法以掌指關(guān)節(jié)紋的幾何中點為入針點，消除了Chiu法腱鞘定位困難的缺點。改良腱鞘麻醉雖已廣泛應用于成人的手外傷麻醉治療，但尚未見其應用于小兒手外傷方面的報道。本研究以小兒患者為研究對象，分別采用改良腱鞘麻醉和傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉2種方法進行麻醉，探討改良腱鞘麻醉在小兒手外傷治療中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于術(shù)前均已取得患兒家長的知情同意書。選取2015年1月—2017年11月就診于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院需要接受指根阻滯麻醉進行手術(shù)的患兒(<18歲)102例(104指)，其中男性73例(74指)，女性29例(30指)。臨床診斷：甲溝炎13例，甲床損傷32例，皮膚撕脫傷16例，異物殘留6例，甲板撕脫7例，關(guān)節(jié)脫位1例，骨折3例，皮膚裂傷26例。就診時采用隨機數(shù)表法將患兒分組：使用改良腱鞘麻醉進行治療患兒共有48例(50指)，其中男性35例，女性13例，平均年齡8.3歲，為改良腱鞘麻醉組；使用傳統(tǒng)指根神經(jīng)組織麻醉患兒共54例(54指)，男性38例，女性16例，平均年齡9.4歲，為傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉組。2組患兒性別、年齡和有無先天畸形等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患兒按年齡分為0歲≤年齡<2歲、2歲≤年齡<10歲和年齡≥10歲組。

1.2 排除標準 屈肌腱鞘開放性損傷，屈肌腱鞘內(nèi)存在感染，注射部位皮膚存在感染，利多卡因過敏，患有血液疾病或血管痙攣性疾病，對局部麻醉極端不配合。

1.3 麻醉方法 改良腱鞘麻醉方法[5]：5 mL注射器對接7號針頭，根據(jù)手術(shù)時間及本研究對起效時間的要求，選擇室溫濃度為2%利多卡因[6]1～3 mL。常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)域后，于掌側(cè)掌指紋中點入針，刺入腱鞘并通過屈指肌腱直達骨質(zhì)，適當回撤針頭并緩慢推注利多卡因。腱鞘麻醉的特征：推藥阻力突然消失，同時在推藥的過程中末節(jié)指腹明顯腫脹。具體推注劑量根據(jù)文獻[7]推薦劑量 以及手指末節(jié)腫脹程度酌情增減。見圖1(封三)。

采用相同麻醉器械，傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉組患兒進針點位于手掌掌骨頭投影旁，在屈肌腱鞘兩側(cè)垂直入針，分別推注利多卡因 1～2 mL。并于同一手指背側(cè)指蹼水平進針伸肌腱帽層打一皮丘，向?qū)?cè)橫向進針，并推注局麻藥1～2 mL。同理酌情增減劑量。如健側(cè)發(fā)現(xiàn)麻醉不足區(qū)域，則于該區(qū)域適當追加注射麻醉藥。

改良腱鞘麻醉組每個患兒麻醉后觀察評估5 min，如果5 min后患兒仍然感覺疼痛無法接受手術(shù)，則標記為麻醉失敗。將改用傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉完成手術(shù)。

1.4 效果判定標準 麻醉成功的標志是自注射位置以遠的掌背側(cè)4個部位針刺無痛覺：甲上皮、遠指間關(guān)節(jié)橈側(cè)以遠的皮膚、遠指間關(guān)節(jié)尺側(cè)以遠的皮膚和遠指間關(guān)節(jié)掌側(cè)以遠的皮膚。評價疼痛標準：7歲以下的兒童采用兒童疼痛行為量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool,FLACC)[8]進行疼痛評估，評估總分：0分為放松、舒服；1～3分為輕微不適；4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴重疼痛，不適或兩者兼有。7歲以上兒童采用小兒視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)法[9-10]。

1.5 觀察指標 記錄患兒年齡、性別、指體、傷情、利多卡因劑量、麻醉起效時間和麻醉維持時間等。根據(jù)疼痛評價方法精確記錄評分為0時所用時間，即麻醉完全起效時的時間。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒麻醉成功率 傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉組患兒麻醉成功率為100%，改良腱鞘麻醉組患兒麻醉成功率為94%,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改良腱鞘麻醉組患兒麻醉情況見表1。

表1 改良腱鞘麻醉組患兒麻醉成功率

Tab.1 Successful rate of anesthesia of patients in modified transthecal digital block group

GroupThumbIndexLongRingLittleTotalSuccess1011109747Fail200013Total(95%CI)83(0.54-0.96)97(0.85-0.99)94(0.83-0.98)

2.2 2組患兒麻醉起效和持續(xù)時間 改良腱鞘麻醉組患兒麻醉成功情況：0～2歲者麻醉成功6指，2～10歲者麻醉成功23指，>10歲者麻醉成功18指，共計47指；傳統(tǒng)指根神經(jīng)麻醉組麻醉成功情況：0～2歲者麻醉成功8指，2～10歲者麻醉成功22指，>10歲者麻醉成功24指，共計54指。改良腱鞘麻醉組患兒麻醉平均起效時間[(113.0±24.8)s]較傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉組[(248.1±37.7)s]明顯縮短(P<0.05)。改良腱鞘麻醉組患兒麻醉持續(xù)時間 [(2.1±0.2)h]與傳統(tǒng)指根神經(jīng)麻醉組[(1.0±0.3)h]比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.701)。見表2。

表2 2組患兒的麻醉情況

Tab.2 Anesthesia conditions of patients in two groups

GroupnAverage dose of anesthesia(V/mL)0-22-10>10TotalAverage onset time of anesthesia(t/s)0-22-10>10TotalTraditional digital block542.8±0.63.7±0.74.6±0.44.0±0.9 301±36.2262.2±21.7217.5±18.0248.1±37.7 Modified transthecal digital block471.2±0.31.7±0.32.7±0.22.0±0.6*112.3±31.7111.0±24.4115.3±24.1113.0±24.8*GroupLongest duration of action(t/h)0-22-10>10TotalDose range(V/mL)0-22-10>10TotalTraditional digital block1.0±0.21.0±0.30.9±0.21.0±0.32.0-3.02.5-5.04.0-5.52.0-5.5Modified transthecal digital block2.3±0.12.2±0.22.0±0.32.1±0.20.75-2.51.5-2.52.5-3.00.8-3.0

*P<0.05 compared with traditional digital block group.

2.3 2組患兒的麻醉藥劑量 改良腱鞘麻醉組患兒平均使用麻醉藥劑量為(2.0±0.6)mL，而傳統(tǒng)指根神經(jīng)麻醉組患兒平均使用麻醉藥劑量為(4.0±0.9)mL，腱鞘麻醉方式患兒使用麻醉藥劑量僅為傳統(tǒng)麻醉方式的一半，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。

3 討 論

3.1 小兒手外傷特點和麻醉選擇要求 小兒手部發(fā)生外傷后，除少數(shù)病情極為嚴重必須采用全身麻醉外，受到擔心全麻損傷患兒智力等思想觀念的影響，以及存在全麻費用高昂等方面的具體情況，患者家屬往往會拒絕全麻而選擇手部局部麻醉。

傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉需要2～3針才能完成手指麻醉的操作。幼兒患者在注射過程中往往會有極力扭動、哭鬧等不配合的表現(xiàn)，麻醉操作過程中非常容易損傷手指神經(jīng)血管束，甚至會導致麻醉失敗。這種情況經(jīng)常會使患兒、患兒家屬及手術(shù)醫(yī)生產(chǎn)生焦燥情緒。因此，快速、安全和有效地進行手指局部麻醉操作，對于外傷的治療、患兒及家屬心情的平復具有非常重要的作用。腱鞘麻醉由于具有只需1針即可完成操作、麻醉起效快、需要麻醉藥劑量少等特點，成為小兒手部外傷麻醉的最佳選擇。

3.2 腱鞘麻醉原理 關(guān)于腱鞘麻醉的機制目前有很多假說。Chiu[3]將2 mL 10%亞甲藍2 mL注入尸體手指鍵鞘內(nèi),發(fā)現(xiàn)指掌側(cè)、背側(cè)神經(jīng)及橈神經(jīng)手背皮支均被“充分染色”,說明麻醉藥可經(jīng)腱鞘達指神經(jīng),使之被阻滯。Sarhadi等[11]的發(fā)現(xiàn)與Chiu的觀察結(jié)論一致，認為麻醉劑在麻醉水平面上存在“離心式”擴散，直至近節(jié)指骨的基底，其發(fā)現(xiàn)示蹤染料主要分布在近指間關(guān)節(jié)周圍及掌指關(guān)節(jié)周圍。因此提出了“針道回溢”理論：在推注麻藥后鞘管內(nèi)短期呈現(xiàn)高壓狀態(tài)；當推注結(jié)束后，麻藥自針道回溢到注射平面周圍軟組織中，浸潤該平面的神經(jīng)從而實現(xiàn)阻滯。該理論一度成為主流觀點，但是與本研究觀察結(jié)果不符。

安洪等[12]研究發(fā)現(xiàn)的解剖證據(jù)進一步解釋了腱鞘麻醉的作用機制：麻醉藥通過在腱鞘與血管神經(jīng)束間的連接結(jié)構(gòu)，作用于指神經(jīng)的相應節(jié)段，阻滯其感覺功能；腱鞘充盈膨脹后，距離血管神經(jīng)束尚有l(wèi)～2 mm，所以無法用局部腫脹導致神經(jīng)受壓麻痹來解釋起效快速的現(xiàn)象；麻醉藥可以通過腱鞘表面滑膜的營養(yǎng)血管吸收入血，在血管中發(fā)揮其麻醉作用。

目前所有關(guān)于腱鞘麻醉機制的研究均采用尸體標本作為研究對象，但尸體標本與活體在組織滲透、血液動力學等方面畢竟存在差異。本課題組根據(jù)本研究的臨床試驗結(jié)果對腱鞘麻醉的機制進行以下推測：如果僅僅是由于針道回溢麻醉藥導致麻醉起效，那么在麻醉起效的時間和使用劑量等方面不應該與傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉存在差異。因此“針道回溢”理論存在瑕疵。安洪等[12]的研究顯示：腱鞘與神經(jīng)血管束之間存在階段性的連接結(jié)構(gòu)，鞘管內(nèi)推注的麻醉藥可從鞘管內(nèi)的多個節(jié)段同時作用到沿途的神經(jīng)束，所以比傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉需要的麻醉藥劑量小并且起效快。因此在腱鞘麻醉機制方面更傾向支持安洪等[12]的觀點。

3.3 腱鞘麻醉和傳統(tǒng)麻醉比較 夏秀春等[13]認為腱鞘麻醉操作由于穿透皮膚的路程較短，可以減短神經(jīng)受刺激的時間，減少注射操作帶來的疼痛。Martires等[14]也認為腱鞘麻醉注射需要穿透的組織少，力量使用簡單直接，便于掌控，從而可以減少不適。研究[15-16]顯示：在麻醉藥中按1∶100 000的比例將利多卡因與腎上腺素混合，對成人實施腱鞘麻醉，可以明顯減少指根止血帶的使用，且無不良反應出現(xiàn)。

腱鞘麻醉與傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉相比優(yōu)勢明顯：①僅需1次注射，操作簡單易于推廣，醫(yī)師通過簡單學習就可以獨自開展;②所需麻醉藥劑量少，1～2 mL可以滿足小兒手術(shù)的需要,尤其適合應用于體質(zhì)量較輕的小兒患者，避免大劑量麻醉藥引發(fā)全身并發(fā)癥;③生效時間短，成功率高，手指麻醉完全;④維持時間基本可以滿足除斷指再植外的大部分手外科手術(shù);⑤熟練的操作基本可以排除對神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)的副損傷。

3.4 腱鞘麻醉在小兒手外傷中的應用價值 文獻[17-19]報道：成人采用指屈肌腱鞘內(nèi)麻醉，成功率為91%～99% 。本研究中小兒腱鞘麻醉成功率為94%，與成人的腱鞘麻醉成功率相近。雖然本研究中有2例(3指)腱鞘麻醉失敗，但采用傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯麻醉補救后仍可完成手術(shù)，并未增添額外疼痛。

綜上所述，絕大部分患兒均可通過使用更少量的麻醉藥物、更快的起效時間的腱鞘麻醉獲得滿意效果。因此，改良腱鞘麻醉在小兒手外傷中治療中具有非常廣闊的應用前景。

[參考文獻]

[1] 李育霖，覃佳強，南國新，等.326例兒童手外傷分析[J].中華小兒外科雜志,2010,31(9):678-682.

[2] Wolfe SW.Green’s operative hand surgery[M].6th ed.Philadelphia:Elsevier Inc,2011:32-33.

[3] Chiu DT.Transthecal digital block:flexor tendon sheath used for anesthetic infusion[J].J Hand Surg,1990,15(3):471-477.

[4] Whetzel TP,Mabourakh S,Barkhordar R.Modified transthecal digital block[J].J Hand Surg,1997,22(2):361-363.

[5] Torok PJ,Flinn SD,Shin AY.Transthecal digital block at the proximal phalanx[J].J Hand Surg,2001,26(1):69-71.

[6] 徐海錦,曹培紅.屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉215例(237指)分析[J]．中國誤診學雜志,2008,8(17):4139．

[7] Waitayawinyu T,Dodds SD,Niempoog S.Dose effectiveness of transthecal digital block[J].J Hand Surg,2009,34(3):458-462.

[8] Merkel SI,Voepel-Lewis T,Shayevitz JR,et al.The FLACC:a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children[J].Pediatr Nurs,1997,23(3):293-297.

[9] Chapman CR,Casey KL,Dubner R,et al.Pain measurement:an overview[J].Pain,1985,22(1):1-31.

[10]Wong D,Baker CM.Pain in children:comparison of assessment scales[J].J Pediatr Nurs,1988,14(1):9-17.

[11]Sarhadi NS,Shaw-Dunn J.Transthecal digital nerve block An anatomical appraisal[J].J Hand Surg Br,1998,23(4):490-493.

[12]安 洪，蔣電明，倪衛(wèi)東，等.手指屈肌腱鞘內(nèi)麻醉及機制探討[J].中華麻醉學雜志，1994,14(6):453-454.

[13]夏秀春,馬曉泉.屈指肌腱鞘管阻滯麻醉效果分析[J].臨床醫(yī)藥實踐,2012,21(10):749-750．

[14]Martires KJ,Malbasa CL,Bordeaux JS.A randomized controlled crossover trial Lidocaine injected at a 90-degree angle causes less pain than lidocaine injected at a 45-degree angle[J].J Am ACAD Dermatol,2011,65(6):1231-1233.

[15]Reis Júnior AD,Quinto D.Digital block with or without the addition of epinephrine in the anesthetic solution [J].Rev Bras Anestesiol,2016,66(1):63-71.

[16]Vinycomb TI,Sahhar LJ.Comparison of local anesthetics for digital nerve blocks:a systematic review [J].J Hand Surg Am,2014,39(4):744-751.

[17]陸 葉，顧文奇，蔡培華,等.成人手外傷修復中改良屈指腱鞘內(nèi)麻醉與指根麻醉效果分析[J].中國組織工程研究,2015,19(15):2356-2360.

[18]Morrison WG.Transthecal digital block[J].Arch Emerg Med,1993,10(1):35-38.

[19]張 瑜，王建林.不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認知功能的影響[J].中國老年學雜志， 2018 ，38 (1):167-169.