陳智 張軻 芮元祎 徐琳 劉超 易波 李建科 燕錦，

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是它的主要根治手段。但術(shù)后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的話題始終是結(jié)直腸外科醫(yī)生無(wú)回避的難題。隨著近年來(lái)腹腔鏡的開(kāi)展及吻合器械的使用，提升了低位直腸癌的保肛率，尤其是腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及傷口美容等優(yōu)點(diǎn)，使得腹腔鏡下的直腸前切除術(shù)成為治療直腸癌的主要手術(shù)方式。吻合口漏作為直腸前切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均表明腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)增加它的發(fā)生率［1］。同時(shí)臨床中我們觀察到腹腔鏡前切除術(shù)后吻合口漏患者往往早期出現(xiàn)腹膜炎等癥狀、來(lái)勢(shì)兇猛甚至休克的表現(xiàn)，同時(shí)帶來(lái)了急診手術(shù)率的升高。這可能和腹腔鏡下盆腔腹膜未關(guān)閉、吻合口張力及引流不充分等因素相關(guān)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)腹腔鏡直腸前切除術(shù)后發(fā)生有癥狀吻合口漏的相關(guān)因素和防治等方面的研究較少。結(jié)直腸漏評(píng)分系統(tǒng)（the colorectal leakage score，CLS）是結(jié)合隨機(jī)對(duì)照研究基礎(chǔ)上、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)及專(zhuān)家意見(jiàn)開(kāi)發(fā)的并由Jan Willem等人［2］首次提出，它是一種針對(duì)左半結(jié)及直腸癌手術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。我們將這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)納入腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析中，以探討患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的相關(guān)因素分析并分享其相關(guān)防治經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2014年1月至2017年6月期間四川省腫瘤醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的582例患者的臨床資料納入CLS吻合口漏的評(píng)分系統(tǒng)，其中男性333人，女性249人；年齡27～89歲（中位數(shù)58歲）。納入患者為術(shù)前高分辨MRI評(píng)估為局部T3內(nèi)、環(huán)周切緣CRM（-）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移（肝、肺等），姑息手術(shù)切除者；（2）病理診斷不明確者；（3）不能耐受全身麻醉及手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方式為腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，腫瘤切除后并行一期吻合或一期吻合＋預(yù)防性造瘺，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除術(shù)的原則。并由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。以手術(shù)方式分為兩組：2014年1月至12月傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組；2017年1月至6月，術(shù)中采用相關(guān)改良技術(shù)（B組）。

腹腔鏡直腸前切除術(shù)改良技術(shù)流程：腹腔鏡下常規(guī)游離降結(jié)腸，使切除腫瘤后近端腸管與遠(yuǎn)端無(wú)張力吻合；對(duì)于乙狀結(jié)腸系膜短縮者游離脾曲，胰腺下緣離斷靜脈，腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎血管已保證血管的無(wú)張力；完成端端吻合后，骶前留置引流管從右側(cè)臀部皮璧穿出，引流管放置偏后方充分引流；腹腔鏡鏡下重建盆腔腹膜、S型彎曲重建（改良盆底重建技術(shù)）。

三、吻合口漏的診斷與分級(jí)

根據(jù)2010國(guó)際直腸癌研究小組（ISGRC）［10］的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)吻合口漏分為：A級(jí)無(wú)術(shù)后特殊臨床癥狀及體征，對(duì)術(shù)后治療無(wú)影響；B級(jí)輕、中度發(fā)熱，輕、中度腹痛、腹脹、骨盆疼痛，膿性糞便樣引流物，白細(xì)胞升高、CPR升高，影像學(xué)表現(xiàn)陽(yáng)性；C級(jí)重度腹痛、腹脹、高熱、腹膜炎表現(xiàn)；白細(xì)胞、CRP升高；影像學(xué)表現(xiàn)。這里我們將發(fā)生吻合口漏的患者的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及相關(guān)護(hù)理記錄納入以上標(biāo)準(zhǔn)，將A級(jí)這部分分為隱形吻合口漏者，B/C級(jí)這部分定義為癥狀性吻合口漏者。

四、結(jié)直腸吻合口漏評(píng)分CLS

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究都表明CLS評(píng)分系統(tǒng)［2］對(duì)左半結(jié)腸及直腸相關(guān)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有良好預(yù)測(cè)作用。CLS是基于以下變量來(lái)分項(xiàng)目計(jì)分：年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、不健康行為（吸煙、飲酒、類(lèi)固醇藥物濫用），新輔助治療（化療、放療），可能的急診手術(shù)情況，吻合口與肛緣的距離，額外的手術(shù)程序要求（腹腔鏡手術(shù)中的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、造口等），出血量和手術(shù)時(shí)間。失血量計(jì)算為術(shù)前和術(shù)中失血量之和。得分系統(tǒng)的最低和最高分分別為0分和43分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，單因素分析中計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。多因素分析采用Logistic回歸分析；CLS評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值靈敏度、特異度、約登指數(shù)等指標(biāo)結(jié)合ROC曲線的面積（AUC）進(jìn)行分析。以上分析均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、吻合口漏的危險(xiǎn)因素

納入2014年1月至2017年6月間四川省腫瘤醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的582患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏43例（7.3%），有癥狀吻合口漏28例（4.9%），遲發(fā)型瘺1例。男性333例，女性249例；年齡27～89歲；BMI 15～33 kg/m2；CLS評(píng)分結(jié)果0～21；吻合口距肛緣距離1～15 cm；術(shù)中保護(hù)腸造口75人（12.8%）；同期根治性肝轉(zhuǎn)移灶切除5人；新輔助治療52人；因吻合口漏二次急診手術(shù)22人，吻合口漏急診手術(shù)率51.1%，其中常規(guī)腹腔鏡A組20人（60.6%）、改良腹腔鏡B組2人（20%）。

單因素分析顯示：性別、ASA麻醉分級(jí)、不健康個(gè)人史、新輔助治療、吻合口距肛緣距離、附加的手術(shù)程序、術(shù)中失血與輸血及手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。表1。

表1 吻合口漏發(fā)生的單因素分析（例）

續(xù)表

多因素回歸分析顯示：術(shù)前麻醉分級(jí)ASA（OR 3.173，95%CI：1.848～5.448）、不健康生活行為（OR 3.898，95%CI：2.144～7.085）、吻合口與肛緣的距離（OR 1.718，95%CI：1.361～2.262）、附加的手術(shù)程序（OR 11.353，95%CI：3.387～38.058）、手術(shù)時(shí)間（OR 1.622，95%CI：1.144～2.301）、術(shù)中保護(hù)性造口（OR 0.024，95%CI：0.005～0.123）、改良盆底重建術(shù)的運(yùn)用與否（OR 0.271，95%CI：0.091～0.803）是影響術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。表2。

表2 吻合口漏發(fā)生的多因素分析

二、CLS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AL

由CLS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AL的ROC曲線下面積為 0.869（95%CI：0.799～0.940；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.036），圖1。這表明CLS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后AL的發(fā)生有一定的價(jià)值。CLS對(duì)應(yīng)的YI、特異度和靈敏度見(jiàn)表4。

圖1 ROC曲線。關(guān)于CLS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)吻合口漏發(fā)生概率的有效性分析的受試者工作特征曲線（ROC）。吻合口漏發(fā)生率的AUC即曲線下面積0.869（95%CI：0.799～0.940；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.036）。（通常認(rèn)為曲線下面積在0.5～0.7之間有低預(yù)測(cè)價(jià)值，在0.7～0.9之間有中度的預(yù)估價(jià)值，大于0.9是有很好的預(yù)估價(jià)值。）

根據(jù)下面的靈敏度及特異度結(jié)果，結(jié)合概率預(yù)測(cè)值，選擇12分作為界值，于是將SLC（≥12為陽(yáng)性，＜12為陰性）做自變量，將吻合口漏做因變量，擬合logistic回歸方程，結(jié)果顯示，OR值為19.694（CI：8.368～46.348；P＜0.001）。綜合約登指數(shù)YI預(yù)測(cè)AL發(fā)生的敏感性和特異性，表3，認(rèn)為12分是最佳的截止值，敏感性和特異性分別為81.08%和82.13%，表4。

討 論

腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［3-6］性別、腫瘤T分期、ASA麻醉分級(jí)、不健康個(gè)人史、新輔助治療、吻合口距肛緣距離、附加的手術(shù)程序、術(shù)中失血與輸血及手術(shù)時(shí)間等都是AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本文研究相一致。相關(guān)文獻(xiàn)指出腫瘤T4會(huì)顯著提升直腸前切除術(shù)的AL發(fā)生率，本研究腹腔鏡操作入組患者均行術(shù)前高分辨MRI掃描評(píng)估為局部T3，環(huán)周切緣CRM（-）者進(jìn)行了篩選，因此本文不考慮腫瘤體積及分期對(duì)AL發(fā)生的影響。

表3 概率預(yù)測(cè)表

表4 診斷價(jià)值

相關(guān)文獻(xiàn)［6］報(bào)道性別是AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究單因素分析顯示性別與以往研究一樣是AL發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但多因素分析顯示性別不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這里我們考慮多因素分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素ASA麻醉分級(jí)對(duì)年齡和性別等的綜合考量；事實(shí)上男性會(huì)增加AL發(fā)生率是由于男性骨盆狹窄，直腸解剖和吻合術(shù)更困難；相關(guān)文獻(xiàn)［7］也報(bào)道吻合口距離＜5 cm會(huì)顯著增加吻合口的發(fā)生概率，雖然具體原因尚不清楚，但和低位盆腔狹窄視線不佳及電刀或超聲刀對(duì)周?chē)M織的誤傷有關(guān)，這里我們也認(rèn)為＜5 cm的吻合距離是AL發(fā)生的危險(xiǎn)因素；也有報(bào)道［8］稱(chēng)切割釘?shù)臄?shù)目≥3枚會(huì)顯著增加AL的發(fā)生率。對(duì)于上述相關(guān)AL的危險(xiǎn)因素，我們歸結(jié)于切割、吻合技術(shù)層面和外科醫(yī)生為求一釘一槍的心理層面，本中心對(duì)于低位直腸、骨盆狹窄的患者采用45 mm釘倉(cāng)小角度切割直腸遠(yuǎn)端，以求達(dá)到良好的切割角度，這樣即使是多個(gè)釘倉(cāng)切割，切割線盡量達(dá)“一”型，同時(shí)避免了消化道重建雙吻合時(shí)交叉的切割線殘留導(dǎo)致的“荷葉邊”狀缺血帶。

關(guān)于新輔助放療這部分患者是否行術(shù)中保護(hù)性造口的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外尚未有指南和研究提出明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。關(guān)于新輔助放療對(duì)AL發(fā)生的影響，國(guó)外的一份使用傾向評(píng)分匹配分析的報(bào)告［9］指出術(shù)前放療不會(huì)增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究多因素分析并未顯示新輔助放療是AL發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但實(shí)際上國(guó)內(nèi)外的外科醫(yī)生都會(huì)選擇這部分進(jìn)行了新輔助放療的患者手術(shù)中常規(guī)使用保護(hù)性造口，腸造口同時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)相當(dāng)大的心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。但實(shí)際臨床工作中我們中心對(duì)于新輔助長(zhǎng)程（50 Gy/25 f）放療的這部分患者，在嚴(yán)格掌握放療后8～12周時(shí)進(jìn)行手術(shù)，觀察到術(shù)中患者腸管的水腫情況是大不相同，分析可能和患者各人體質(zhì)相關(guān)，但對(duì)于術(shù)中觀察腸管水腫不明顯、吻合良好的患者我們?nèi)圆捎靡黄谖呛贤瑫r(shí)不做保護(hù)性的造口。

本研究對(duì)于本院胃腸外科中心運(yùn)用的改良技術(shù)，多因素分析顯示它也是AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 0.271，95%CI：0.091～0.803），同時(shí)對(duì)AL發(fā)生的危險(xiǎn)因素做出的針對(duì)性改良是有效可行的。本中心在17年至今腹腔鏡直腸前切除時(shí)，鏡下充分游離腸管、高位結(jié)扎根部血管及常規(guī)關(guān)閉盆腔腹膜、骶前引流等做出的一些列改良以求無(wú)張力吻合同時(shí)保障吻合口的血運(yùn)情況。本研究?jī)山M手術(shù)時(shí)間比較Z=1.430，P＞0.05認(rèn)為兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們認(rèn)為通過(guò)熟練的腹腔鏡下操作并未帶來(lái)過(guò)多手術(shù)時(shí)間的消耗，可重復(fù)性大。同時(shí)由于腹腔鏡下重建的盆腔腹膜即使出現(xiàn)吻合口漏會(huì)在一定程度上局限炎癥反應(yīng)，降低AL的分級(jí)同時(shí)還會(huì)帶來(lái)急診手術(shù)率的降低。本中心后期還會(huì)結(jié)合統(tǒng)計(jì)情況做進(jìn)一步分析。

盡管現(xiàn)代外科和技術(shù)進(jìn)步，但對(duì)于腹腔鏡直腸前切除術(shù)后AL的防治仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。我們引入CLS評(píng)分系統(tǒng)，確立分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后，在實(shí)際工作中做出相關(guān)改進(jìn)來(lái)減少因發(fā)生AL帶來(lái)的危害，同時(shí)結(jié)合CLS＞12分發(fā)生AL的高危險(xiǎn)度因素合理選擇術(shù)中保護(hù)性腸造口，讓術(shù)中腸造口的選擇更加合理，盡可能地減少保護(hù)性腸造口的濫用。我們認(rèn)為不斷的認(rèn)識(shí)AL的危險(xiǎn)因素和積極的改進(jìn)措施才能減少AL對(duì)患者帶來(lái)的危害。

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