陳啟 黃平， 孔連寶 吳作友 倪春華 戴青松 張偉偉 周備勝 欒海飛宋軍

1991年Jacobs等［1］完成了世界首例腹腔鏡右半結腸切除術，從此腹腔鏡技術逐漸被運用到結直腸良惡性疾病的外科治療。由于行腹腔鏡操作的手術具有創(chuàng)傷小，術中出血量少及術后康復快等優(yōu)點而被廣泛認同。大量臨床研究已經(jīng)證實腹腔鏡大腸癌手術在腫瘤根治上達到與開腹手術相同的療效［2-4］。遵循全直腸系膜切除術原則的腹腔鏡直腸癌根治術已趨于成熟和規(guī)范，手術步驟已逐漸標準化，從手術入路上可分為外側入路和中間入路［5］。目前應用較多的是中間入路解剖法，但該手術方式同時也存在Toldt筋膜與Gerota筋膜解剖層面易走錯等技術難點［6］。并且該入路解決游離脾曲的直腸癌保肛問題上效果有限。因此，我們嘗試采用雙入路法行游離結腸脾曲的直腸癌保肛手術治療。本研究回顧性分析2016年4月至2017年9月南京醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院結直腸外科收治的38例直腸癌患者的臨床資料，探討雙入路法在腹腔鏡下游離結腸脾曲的直腸癌保肛術的臨床療效。該入路法取得了較好的臨床效果，將其手術經(jīng)驗、治療體會、近期療效總結報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年4月至2017年9月南京醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（附屬逸夫醫(yī)院）結直腸外科實施雙入路法腹腔鏡下游離結腸脾曲的直腸癌保肛術病例38例，其中男22例，女16例；年齡58.1±10.52歲；體重指數(shù)平均為24.8±3.4 kg/m2；TNM分期：I期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；高分化腺癌3例，中分化腺癌24例，低分化腺癌11例；腫瘤距肛門2～5 cm患者9例，腫瘤距肛門5～6 cm患者11例，腫瘤距肛門6 cm以上患者18例。

二、納入標準和排除標準

納入標準：（1）根據(jù)術前腸鏡活組織病理學檢查結果證實為直腸癌；（2）限期手術患者；（3）本組患者均需游離結腸脾曲（a：行改良Bacon術或改良ISR術者；b：行雙吻合術者，由于有些患者乙狀結腸較短，切除腫瘤后的近端腸管與盆腔直腸殘端直接吻合張力較大者）。排除標準：（1）術前發(fā)現(xiàn)遠處轉移、周圍臟器浸潤或復發(fā)；（2）急診手術病例（急性梗阻、出血、穿孔等）；（3）妊娠期、危重病及有其他手術禁忌證；（4）既往有腹部手術史、腹腔廣泛粘連、局部解剖層次不清晰、無法行腹腔鏡手術者；（5）行雙吻合術時，無需游離結腸脾曲直接吻合而無張力者；（6）無保肛手術指征的直腸癌患者。

三、手術方法及步驟

本組手術均由同一組腹腔鏡團隊完成，采用氣管內插管靜吸復合麻醉。仰臥位，呈“人”字形分腿，觀察孔位于臍上約1 cm處，孔徑1.0 cm；術者主操作孔位于麥氏點或下腹近中線側，直徑1.2 cm；術者副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點，直徑1.2 cm；助手主、副操作孔位于左側腹部，與術者操作孔位置對稱，直徑均為0.5 cm，另在臍與恥骨聯(lián)合之間的中點再做一直徑為1.0 cm的觀察和操作孔。建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。先由臍上1 cm觀察孔置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。腹腔鏡下由主刀及助手使用腸鉗全面探查腹膜、網(wǎng)膜、肝臟、膽囊、胃、小腸、結腸、直腸，有無腹水及腫瘤轉移等，明確腫瘤的位置、大小、浸潤程度及與周圍組織粘連等情況，決定手術切除范圍。

雙入路法腹腔鏡操作步驟：（1）先采用中間入路：頭低腳高，使用腸鉗將整個小腸放置于上腹部。在骶岬處切開腹膜，并順著腹下神經(jīng)的淺面進一步分離，將乙狀結腸系膜游離起來，離斷腸系膜下動脈根部，游離直腸至盆底；（2）再采用尾側入路：a.頭低腳高、左高右低（患者右側傾斜），使用腸鉗將整個小腸放置于右上腹。將腹腔鏡鏡頭從臍與恥骨聯(lián)合之間的中點的觀察孔觀察腹腔，利用已經(jīng)游離起來的乙狀結腸系膜遮擋住整個小腸，順著已經(jīng)分離好的乙狀結腸系膜基底部與腹后壁間隙，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙向頭側分離至胰腺下緣，離斷降結腸旁溝側腹膜。b.頭高腳低、左高右低（患者右側傾斜），使用腸鉗將整個小腸放置于右下腹。腹腔鏡鏡頭再次從臍上1 cm觀察孔處觀察腹腔，離斷胃結腸韌帶與脾結腸韌帶，游離結腸脾曲；（3）最后再采用中間入路：頭腳平齊，左高右低（患者右側傾斜），使用腸鉗將整個小腸放置于右側腹部。于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結腸系膜，游離起左半結腸。裁剪結腸脾曲附近的結腸系膜，延長結腸系膜。見圖1。

根據(jù)術前的電子腸鏡、直腸指檢、盆腔磁共振或CT檢查，將游離好的左半結腸與盆腔直腸殘端吻合或建立肛門連續(xù)性：（1）改良Bacon術［7-9］：腫瘤基底下緣距肛門5～6 cm，為局限型的隆起或潰瘍型病變，小于1/2腸周徑，基底均未固定。在外科肛管上緣離斷腸管，腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，切除標本，將擬拉出的結腸系膜裁剪后送入腹腔。會陰組醫(yī)師用電刀頭部的火花灼毀齒狀線以上的黏膜后用紗布抹去，將血供良好的結腸經(jīng)肛門拉出肛門外約3 cm（11例）；（2）改良ISR術［10］：腫瘤下緣距肛門2～5 cm、病理分化好的、局限型直腸癌（T2之內），可采用經(jīng)內外括約肌間切除，會陰組從肛緣開始做環(huán)形切口，經(jīng)肛門內外括約肌間隙逆襲向上分離與腹腔鏡分離會師，腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，切除標本，將擬拉出的結腸系膜裁剪后送入腹腔。會陰組醫(yī)生將血供良好的結腸經(jīng)肛門拉出肛門外約3 cm（9例）；（3）雙吻合術或雙吻合術＋保護性回腸造口術：腫瘤下緣距離肛門6 cm以上的直腸癌（T3以內），沿腫瘤下方切割閉合直腸腸管，采用腹部正中約5～6 cm大小輔助切口，取出整個左半結腸，裁剪左半結腸系膜，延長結腸系膜，將血供良好的結腸與盆腔直腸殘端吻合（7例）或采用雙吻合術＋保護性回腸造口術（11例）。

四、觀察指標

（1）手術情況：術中有無中轉開腹、術中副損傷（左側輸尿管、脾臟及胰腺）情況、手術時間、術中出血量、切除標本長度、腫瘤距下切緣距離、淋巴結清掃數(shù)目；（2）術后情況：術后排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥情況；（3）隨訪情況：采用門診或電話方式進行隨訪，了解患者術后生存，腫瘤復發(fā)情況。

五、統(tǒng)計學分析

選用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，本研究僅涉及統(tǒng)計描述。

結 果

一、手術情況

所有手術均獲成功，無中轉開腹病例，術中無左側輸尿管、左腎、脾臟及胰腺損傷，手術時間為 142.4±35.3 min，術中出血量 98.7 ±34.5 ml，切除標本長度為21.1±6.7 cm，腫瘤距下切緣距離為4.5±2.8 cm，清除淋巴結數(shù)目為12.7±6.3 枚（見表1）。

圖1 雙入路法游離盆腔及結腸脾曲。1A圖為首先采用中間入路從骶岬處切開腹膜，進一步離斷腸系膜下動脈；1B圖為再采用尾側入路從臍與恥骨聯(lián)合中點觀察孔觀察，利用乙狀結腸系膜擋住小腸分離至胰腺下緣；1C圖為采用尾側入路離斷降結腸旁溝處腹膜；1D圖為最后采用中間入路離斷腸系膜下靜脈；1E圖為中間入路橫斷橫結腸系膜根部；1F圖為中間入路裁剪結腸脾曲附近的結腸系膜

二、術后情況

術后排氣時間3.6±1.7 d，住院時間12.4±3.2 d。術后并發(fā)癥4例（10.5%），其中切口感染2例（5.26%），尿潴留1例（2.63%），肺部感染1例（2.63%），無吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生（見表1）。

三、隨訪情況

全組38例患者隨訪至今，均未見腫瘤復發(fā)（見表1）。

表1 術中及術后結果總結表

討 論

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。隨著對直腸癌病理解剖的認識和外科技術的提高，直腸癌保肛手術率明顯提高。對低位直腸癌按照腫瘤根治原則，腫瘤下切緣應切除2 cm以上，腫瘤上方腸管應切除10 cm以上［11-12］，如此標本切除后，有時結腸腸管長度不夠而不足以無張力的與盆腔中的直腸殘端吻合或者與肛門建立連續(xù)性。因此直腸癌保肛術中必要時需要游離結腸脾曲或者左半結腸［13-14］，這成為直腸癌保肛手術的重要環(huán)節(jié)。腹腔鏡下結腸脾曲的游離被認為是腹腔鏡結直腸癌手術的難點［15-17］，目前最常用的游離結腸脾曲的方法是采用中間入路法，但實際操作起來仍有困難，其缺點是：（1）小腸容易滑向術野，影響術者操作；（2）在Toldt筋膜與Gerota筋膜之間分離過程中易解剖層次不清［6］，容易將結腸系膜分破，或者誤入腎后間隙。

本項研究中，我們經(jīng)過多年的臨床實踐，總結出一種簡捷、有效的手術方法：即雙入路法。該入路法首先采用中間入路，中間入路是腹腔鏡直腸手術應用最多的解剖法［18］，利用最常用的入路，離斷腸系膜下動脈根部，游離乙狀結腸外側的腹膜，進一步游離直腸至盆底。我們采用的中間入路與經(jīng)典的中間入路相比：離斷腸系膜下動脈后并不立即離斷腸系膜下靜脈；該做法保留了左半結腸系膜。然后我們再采用尾側入路，將超聲刀和腸鉗從乙狀結腸系膜基底部與腹后壁間隙進入Toldt筋膜與Gerota筋膜之間，內側向頭側游離至胰腺下緣，外側同時離斷降結腸外側腹膜。利用體位改變，掀起乙狀結腸，由于未離斷腸系膜下靜脈，讓乙狀結腸系膜形成一個膜性屏障，把整個小腸擋在右上腹，避免了小腸對術野的干擾。同時，我們將腹腔鏡鏡頭放置于臍與恥骨聯(lián)合中點的觀察孔觀察腹腔。使用該視角能夠更好的從Toldt筋膜與Gerota筋膜之間觀察胰腺、左腎、左側生殖血管及左側輸尿管，在清晰的視角下分離操作避免了以上組織的損傷，本組研究中，左側輸尿管、左腎、脾臟及胰腺均未見損傷。該手術入路尤其針對肥胖患者，由于肥胖患者腹腔空間相對狹小，術野常被小腸遮擋，嚴重影響手術操作。沒有小腸的遮擋，使手術操作更加簡單及便捷。因Toldt筋膜與Gerota筋膜已經(jīng)完全打開，最后再采用中間入路時，腸系膜下靜脈輕易被牽拉起來，更易離斷腸系膜下靜脈根部和橫結腸系膜，不易損傷胰腺、脾臟、脾門，也有利于裁剪結腸脾曲附近的結腸系膜。本組38例患者均順利完成了腹腔鏡下游離結腸脾曲的保肛手術，無中轉開腹的病例。術后2例出現(xiàn)切口感染，予以換藥處理后好轉，無吻合口漏及吻合口出血。全組患者隨訪至今，均未見腫瘤復發(fā)。手術時間及術中出血量與文獻報道無差異［19］。

雙入路法手術特點是：（1）中間入路的觀察孔定位在臍上約1 cm；尾側入路的觀察孔在臍與恥骨聯(lián)合之間的中點；（2）尾側入路分離層次輕松，中間入路處理血管方便。尾側入路手術做好后，再行中間入路手術更為方便；（3）尾側入路手術時充分利用游離起來的結腸系膜擋住小腸，從而有利于手術野的暴露。

綜上所述，在腹腔鏡下游離結腸脾曲的直腸癌保肛術中，雙入路法不僅思路清晰，實施起來簡單方便、安全，具有很好的應用前景。

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