牛 力

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550025）

肺栓塞、急性心肌梗死及主動脈夾層等都是急性致命性胸痛、胸悶的常見病因，如不及早診斷，發(fā)病時(shí)不能采取及時(shí)有效的干預(yù)手段，會導(dǎo)致患者生命安全受到很大威脅。但致命性胸痛患者一方面臨床癥狀不具有典型性，在進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，某些肺栓塞和主動脈夾層患者也會出現(xiàn)和心肌梗死相似的ST段變化，造成診斷延誤或錯(cuò)誤[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞急性期患者D-二聚體可見明顯升高，急性心機(jī)梗死及部分主動脈基層和肺栓塞急性期患者也可見肌鈣蛋白I升高[2-3]?；诖耍狙芯縿t就D-二聚體和肌鈣蛋白及其比值在致命性胸痛具體病因診斷中的價(jià)值進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2017年12月280例因胸痛來我院接受治療的最終被確診為肺栓塞、心肌梗死、主動脈夾層患者進(jìn)行研究，根據(jù)臨床診斷和心電圖檢查結(jié)果將所有患者分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組（A組，184例）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組（B組，36例）、肺栓塞組（C組，33例）、主動脈夾層組（D組，27例）。所有患者胸痛、胸悶癥狀發(fā)作時(shí)間＜24 h，且最終通過肺動脈CT血管造影、主動脈CT血管造影、冠狀動脈造影等確診為肺栓塞、主動脈夾層及急性心肌梗死。排除患有血液系統(tǒng)疾病、新房顫動、甲狀腺功能異常、心臟瓣墨疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病等患者，或近期有外傷手術(shù)者、有長期臥床病史者及正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗凝藥物等者。其中A組中男124例，女60例；年齡27～90歲，平均（63.5±13.8）歲；高血壓131例，糖尿病53例，飲酒史51例，吸煙史139例。B組中男24例，女12例；年齡28～88歲，平均（64.3±15.1）歲；高血壓24例，糖尿病8例，飲酒史7例，吸煙史21例。C組中男22例，女11例；年齡28-90歲，平均（63.9±14.1）歲；高血壓18例，糖尿病4例，飲酒史7例，吸煙史13例。D組中男17例，女10例；年齡27～80歲，平均（52.8±13.3）歲；高血壓21例，糖尿病3例，飲酒史10例，吸煙史14例。各組患者性別構(gòu)成和飲酒史比例比較無顯著性差異（P＞0.05），D組年齡明顯小于其余3組，其高血壓患者比例明顯高于其余3組，糖尿病者比例、吸煙史者比例明顯低于A組和B組，C組也明顯低于A、B組（P＜0.05），其余各組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

記錄各組患者發(fā)病時(shí)間（出現(xiàn)胸痛癥狀到入院抽血時(shí)的時(shí)間）；應(yīng)用熒光免疫分析儀（美國博世）測定各組患者急診入院時(shí)的D-二聚體水平，應(yīng)用VITRO ECiQ全自動免疫分析儀（美國強(qiáng)生）檢測各組患者的肌鈣蛋白I，計(jì)算D-二聚體/肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白I、D-二聚體比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以“±s”表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

C組發(fā)病時(shí)間要明顯長于其余各組（P＜0.05）；各組肌鈣蛋白Ⅰ、D-二聚體和二者比值比較則存在顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 各組發(fā)病時(shí)間、D-二聚體、肌鈣蛋白及比值比較

3 討 論

綜合國內(nèi)外近年來的研究，在致命性胸痛病因的診斷方面，胸痛時(shí)間、D-二聚體和肌鈣蛋白I是幾個(gè)關(guān)注度較高的關(guān)鍵指標(biāo)。就胸痛時(shí)間而言，因?yàn)樾募」Ｋ阑颊咝赝磿r(shí)間很少持續(xù)24 h以上，故本研究納入對象的胸痛時(shí)間均在24 h內(nèi)[4]。本研究結(jié)果顯示，肺栓塞患者的胸痛時(shí)間最長，其余3組則無顯著性差異，但胸痛時(shí)間受患者個(gè)體差異影響較大，包括患者對疼痛的敏感度、病情嚴(yán)重程度、患者受教育水平等，因此其缺乏較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，也是敏感度較高的反映血栓形成的生化指標(biāo)之一。心肌梗死、肺栓塞和主動脈夾層等的發(fā)生都與血栓形成相關(guān)，因此可見患者D-二聚體水平升高，但其升高幅度在不同疾病中存在較大差異[5]。本結(jié)果可見D組D-二聚體水平要明顯高于A、B、C組，且C組也顯著高于A、B組，但A、B兩組間比較無顯著性差異。肌鈣蛋白I是臨床上應(yīng)用心肌梗死診斷的指標(biāo)之一，其在心肌梗死中的診斷價(jià)值已經(jīng)被國內(nèi)外眾多學(xué)者所證實(shí)，而且其水平隨梗死時(shí)間、梗死面積等的不同而不同[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在主動脈夾層和肺栓塞患者中也可見肌鈣蛋白I水平的升高，因此其在鑒別不同病因?qū)е碌男赝捶矫嬉泊嬖谝欢ǖ牟蛔恪?/p>

以上述研究為基礎(chǔ)，本研究進(jìn)一步提出D-二聚體和肌鈣蛋白I比值的指標(biāo)，結(jié)果顯示B組D-二聚體/肌鈣蛋白I顯著高于A組，C組則顯著高于A組和B組，D組則顯著高于其余3組；同樣B組肌鈣蛋白I/D-二聚體則顯著低于A組，C組顯著低于A組和B組，D組則顯著低于其余3組。提示不同疾病患者二者的比值均存在明顯差異，可作為鑒別4種疾病的指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

綜上所述，在致命性胸痛的診斷中，D-二聚體、肌鈣蛋白I有助于對病因進(jìn)行鑒別診斷，且二者的比值在不同病因患者中存在較大差異，可進(jìn)一步提高疾病的診斷率。

[1]趙繼芬.急性胸痛的急診診斷思路分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(2):93-94.

[2]肖文良.急性高危胸痛的鑒別診斷[J].臨床薈萃,2017,32(6):536.

[3]趙敏星,王 霆,李晶菁.心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白和心肌肌鈣蛋白I在急診胸痛患者對心肌梗死的診斷價(jià)值[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2016, 36(6):618-620.

[4]王曉宏,顧建軍,林黎娟,等.胸痛時(shí)間和肌鈣蛋白I檢測對急性心肌梗死早期診斷的價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2017, 15(11):199-200.

[5]朱偉棟.D-二聚體檢測在急性主動脈夾層急診早期診斷中的意義[J].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志, 2017,3(4):232-234.