米爾阿迪力江·麥麥提

摘 要：目的：探討數字化微創(chuàng)技術在肝膽管結石診治中的應用價值。方法：選取某醫(yī)院肝膽科收治的25例肝膽管結石患者作為研究對象，所有患者64排CT原始數據均導入醫(yī)學圖像處理軟件三維重建、分割；通過重建模型分析結石狀況，并制定合理的微創(chuàng)手術方案，術前進行仿真手術演練；依照三維重建結果及仿真手術等選擇合適手術，觀察患者手術療效。結果：三維重建顯示25例患者肝內血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)以及與周圍組織解剖關系可清晰顯示；25名患者手術均順利進行，一次取石成功率92%；術后并發(fā)癥發(fā)生率為4%。結論：在肝膽管結石診治中運用數字化微創(chuàng)技術，有助于提高診斷精確度；通過三維重建及仿真手術，能夠提高治療效果，降低手術風險。

關鍵詞：數字化微創(chuàng)技術 肝膽管結石 診療

中圖分類號：R657.4+2 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2018）05-000-01

近年來，肝膽管結石的發(fā)病機制基本明確，多認為與膽管狹窄、膽管解剖以偶長以及膽道感染等相關。肝膽管結石可反復發(fā)作，引起膽管炎、門靜脈高壓癥、膽汁性肝硬化甚至癌變等，而本病的治療較為復雜，部分患者經多次手術治療后仍然無法痊愈，因此提高肝膽管結石診療水平成為臨床醫(yī)學研究的重點。某醫(yī)院自2016年2月在肝膽管結石的診治中引進數字化微創(chuàng)技術，取得顯著效果，具體報告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料

自2016年3月至2017年12月某醫(yī)院收治的25例肝膽管結石患者，所有患者均經64排螺旋CT掃描診斷，結果符合《肝膽管結石病診斷治療指南》相關診斷標準。男15例，女10例，年齡20-44歲，平均年齡（30.01±2.05）歲；具體分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型12例。結石部位：左肝內膽管14例，肝內外膽管結石8例，右肝內膽管3例?；颊吒喂δ蹸hid-Pugh分級：A級16例，B級9例。

2.方法

使用飛利浦公司生產的PHILIPS Brilliance 64排128層螺旋CT掃描，采集患者動脈期、平掃期以及門脈期薄層CT數據。美國SensAble Technologies公司生產的FreeFrom Modeling System；自主研發(fā)的三維可視化軟件MI-3DVS。將患者CT原始數據導入MI-3DVS，就肝臟、膽囊、結石、腹主動脈、脾臟、胰腺、肝靜脈等目標臟器的窗位及窗寬調整。結合各組織、系統(tǒng)的立體走形，定位診斷結石及病變膽管。在FreeFrom Modeling System中處理重建模型的各個部位，并多角度觀察肝、膽管走形以及結石情況，觀察膽管系統(tǒng)是否出現畸形、狹窄等。依照重建模型中肝膽及結石情況設計具體手術方案。依照三維重建結果進行仿真手術，觀察仿真手術結果。進行臨床手術。

二、結果

1.三維重建結果

MI-3DVS分割重建后，肝臟、膽管以及結石等系統(tǒng)三維重建圖像清晰、逼真，立體感強。肝臟立體形態(tài)及是否實質性病變可清晰顯示；肝內膽管“膽管樹“立體”形態(tài)可清楚觀察。結石數量、大小及其立體分布情況可清晰顯示。

2.仿真手術結果

通過處理立體模型及附件，可實現各組織結構準確顯示，醫(yī)生可得到肝結石、膽管系統(tǒng)、肝膽病理改變等信息。經不同仿真手術的術前演練，可達到指導取石、取出病灶、解除肝膽狹窄等微創(chuàng)目的。

3.手術結果

25例患者手術中所見與三維重建圖像及仿真手術結果相符合；術中25名患者手術均順利進行，24名患者術后經膽道鏡證實無結石殘留，1次存在少量結石殘留，行2次取石治療，一次取石成功率96%。手術時間（95.36±8.03）min，術中出血量（40.15±5.55）ml，術后1例膽瘺，術后并發(fā)癥發(fā)生率為4%。術后隨訪4-15個月，未見結石復發(fā)患者。

三、討論

微創(chuàng)技術的快速發(fā)展推進下，外科手術模式逐漸向更加精細、準確、多信息導向的智能化轉變。有學者提出，限制外科發(fā)展的已經超越手術技巧本身，而是圍繞外科手術的軟件[1]。雖然腹腔鏡等微創(chuàng)技術的運用減小了手術創(chuàng)傷，然而其實質上僅改變手術入路，而外科手術實質并未改變，因此微創(chuàng)外科需要更廣闊的視野，在這一理念指導下，數字化微創(chuàng)技術開始發(fā)展。數字化微創(chuàng)技術指在外科手術中運用三維重建、術前可視化仿真手術以及術中導航等醫(yī)學技術，從而實現外科手術的微創(chuàng)化。

肝膽管結石可廣泛分布在肝內膽管，而膽管走行多變，因此發(fā)病后極易引發(fā)復雜性、多發(fā)性膽管狹窄，部分患者甚至合并膽血管、膽管變異、肝實質肥大、萎縮等，因此臨床診治難度較大[2]。通過數字化微創(chuàng)技術能夠有效解決這一難題，在三維可視化技術的輔助下，醫(yī)生能夠直觀、立體、清晰的觀察到結石的部位、大小、分布及具體形態(tài)，同時膽管形態(tài)、長度、與周圍組織關系等亦可準確顯示，醫(yī)生通過重建模型，實施可視化仿真手術，能夠指導實際手術的開展，提高手術精準度及安全性。本次研究中，所有患者手術均順利進行，其中1例患者1次取石失敗外，其余患者均一次性成功取石，表明數字化微創(chuàng)技術在肝膽管結石治療中效果確切。已有研究報道膽道硬鏡聯合氣壓彈道碎石術后患者出現膽瘺、出血等并發(fā)癥概率為5%-8%，結石復發(fā)率高達31%-50%。本組患者采用數字化技術指導微創(chuàng)手術開展，僅僅在結石部位碎石，減少術中水中毒、膽道損傷、穿孔等風險，結果顯示術后僅有1例患者出現并發(fā)癥，所有患者隨訪期內均無復發(fā)，證實手術的有效性及安全性。

總之，通過數字化微創(chuàng)技術診治肝膽管結石能夠使醫(yī)生準確掌握結石、膽管情況，提高結石清除率，降低術后并發(fā)癥及復發(fā)率，成為外科臨床具有研究價值的新領域。

參考文獻

[1]鄭民華，馬君俊.微創(chuàng)技術推動現代外科發(fā)展的現狀[J]. 臨床外科雜志， 2013， 21（1）：9-10.

[2]郭躍華，張卓，馬楊，等.膽道鏡治療肝切除術后肝內膽管結石合并膽管狹窄的療效分析[J].中華消化外科雜志， 2013， 12（8）：616-619.