高 倩，李 瑾，劉 青，馮爵榮，王 帆，林 雪，向 莉，張 林

1.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 武漢 430071；2.湖北省腸病臨床研究中心；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種病因不明、慢性、具有復(fù)發(fā)傾向的胃腸道炎性疾病，及時(shí)明確疾病活動(dòng)度對(duì)臨床醫(yī)師指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要，臨床上常用CD活動(dòng)指數(shù)來評(píng)估疾病活動(dòng)度及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，同時(shí)參考內(nèi)鏡下病變情況及炎性標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等血清學(xué)指標(biāo)[1]?？紤]到CDAI評(píng)分帶有一定的主觀性；而內(nèi)鏡作為一項(xiàng)侵入性檢查，患者體驗(yàn)差，復(fù)查依從性不高，不利于長期監(jiān)測(cè)病情變化[2]；CRP、ESR等作為監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的非侵入性指標(biāo)日益受到重視[3]。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)近年來被認(rèn)為與慢性炎癥及惡性腫瘤相關(guān)[4-5]，同樣作為非侵入性的炎性指標(biāo)，僅通過血常規(guī)檢查即可獲得，較為經(jīng)濟(jì)且易于監(jiān)測(cè)。DEMIR等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)患者中，活動(dòng)期NLR較緩解期及對(duì)照組均明顯升高。ERALDEMIR等[7]研究結(jié)果顯示，在CD患者中，NLR、PLR升高提示丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)升高，MDA和NO水平與體內(nèi)氧化應(yīng)激水平呈正相關(guān)。鑒于氧化應(yīng)激水平被認(rèn)為與炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)活動(dòng)度相關(guān)[8-9]，推測(cè)NLR、PLR與CD活動(dòng)度可能相關(guān)。因此，本研究旨在探究NLR與PLR獨(dú)立及結(jié)合其他血清學(xué)指標(biāo)(CRP、ESR)預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的效能。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2014年6月至2016年6月就診于武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科的CD患者30例(132例次)及99名(99例次)健康對(duì)照者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012廣州炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見中CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有血液疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病或臨床證據(jù)證明有新近感染的患者。

1.2研究方法收集患者入院次日的NLR、PLR、CRP、ESR結(jié)果，CD疾病活動(dòng)度采用簡化CDAI評(píng)分評(píng)定。簡化CDAI評(píng)分[1]：≤4分為緩解期，5～8分為中度活動(dòng)，≥9分為重度活動(dòng)期。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件使用正態(tài)QQ圖檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，計(jì)算中位數(shù)(M)、四分位間距(Q3～Q1)，應(yīng)用Mann-WitneyU檢驗(yàn)分析各組間NLR、CRP、PLR、ESR的差異，混雜因素使用二元Logitic回歸分析校正，Speaman’s等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析各指標(biāo)與活動(dòng)性的相關(guān)程度，受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)能力，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CD組及健康對(duì)照組人群臨床特征30例CD患者中，男21例(70%)，女9例(30%)，年齡19～31歲，中位年齡25歲；99名健康對(duì)照者中，男76名(76.8%)，女23名(23.2%)，年齡49～66歲，中位年齡58歲，CD組與對(duì)照組在性別上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在年齡上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD組病變部位：回腸末端型9例，結(jié)腸型9例，回結(jié)腸型11例，上消化道型1例。

2.2NLR、PLR與疾病活動(dòng)度的關(guān)系CD組NLR、PLR水平均高于對(duì)照組，CD組與健康對(duì)照組年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，使用二元Logitic回歸分析校正年齡影響后，CD組與健康對(duì)照組之間NLR、PLR水平差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；顒?dòng)期CD中NLR、PLR、ESR、CRP水平均高于緩解期，重度活動(dòng)期CD中NLR、ESR、CRP水平均高于中度活動(dòng)期(見表1～3)。

2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與簡化CDAI評(píng)分的相關(guān)性NLR(rs=0.313,P=0.000)、PLR(rs=0.328,P=0.000)均與簡化CDAI評(píng)分呈弱相關(guān)、ESR(rs=0.537,P=0.000)、CRP(rs=0.589,P=0.000)均與CDAI評(píng)分呈中度相關(guān)。

2.4ROC分析各指標(biāo)獨(dú)立與聯(lián)合預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的效能NLR≥3.02，PLR≥238.31，CRP≥13.8，ESR≥17.5為最佳診斷閾值；AUC(PLR)

表1 CD組與健康對(duì)照組NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 1 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between CD group and healthy control group

表2 緩解期與活動(dòng)期CD組患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 2 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

表3 中度活動(dòng)期與重度活動(dòng)期CD患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 3 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

2.5實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)獨(dú)立與聯(lián)合預(yù)測(cè)CD活動(dòng)性的準(zhǔn)確性前瞻性研究49例次CD患者在評(píng)價(jià)CD活動(dòng)度時(shí)，NLR+ESR+CRP、NLR+CRP、NLR+ESR聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性高于CRP、ESR獨(dú)立診斷準(zhǔn)確性，且NLR+ESR+CRP診斷準(zhǔn)確性最高(見表6)。

3 討論

目前CD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查綜合分析并隨訪觀察。監(jiān)測(cè)CD活動(dòng)度，臨床上主要采用CDAI評(píng)分，同時(shí)參考內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度和炎性標(biāo)志物如CRP、ESR、糞便鈣衛(wèi)蛋白等?？紤]到CDAI評(píng)分項(xiàng)目中如腹痛程度、一般情況等指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，易出現(xiàn)患者主訴與實(shí)際情況不一致，從而導(dǎo)致活動(dòng)度的錯(cuò)誤分級(jí)，延誤治療。因此，內(nèi)鏡下評(píng)估疾病嚴(yán)重程度顯得十分必要，評(píng)價(jià)方法包括SES-CD(CD簡化內(nèi)鏡評(píng)分)、Lewis評(píng)分等，但內(nèi)鏡作為一種侵入性檢查方法，耗時(shí)長、費(fèi)用高，對(duì)患者是一種痛苦的體驗(yàn)，且鑒于CD反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者接受內(nèi)鏡檢查的次數(shù)較其他疾病大大增加，對(duì)內(nèi)鏡復(fù)查的依從性差，影響疾病預(yù)后。鑒于上述原因，非侵入性的炎性標(biāo)志物開始受到研究者們的關(guān)注。

圖1 NLR、PLR、ESR、CRP四項(xiàng)指標(biāo)的ROC分析Fig 1 The ROC analyssis of NLR, PLR, ESR, CRP

表4 PLR、NLR、CRP、ESR在預(yù)測(cè)CD臨床活動(dòng)度的效能Tab 4 The efficacy in predicting the activity CD of PLR, NLR, CRP, ESR

表5 NLR、CRP、ESR各指標(biāo)獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)Tab 5 The accuracy of NLR, CRP, ESR in predicting CD activity 比例/%

CRP及ESR是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)CD活動(dòng)度的炎性指標(biāo)，在炎癥急性期或感染時(shí)升高，炎癥控制后迅速降低，但由于在腸道炎癥中較低的特異度和敏感度不能準(zhǔn)確地反映CD活動(dòng)度[10]。本研究結(jié)果顯示,CRP≥13.8 mg/L時(shí)，區(qū)別活動(dòng)期與緩解期CD的靈敏度為87.9%、特異度為72.4%，與國內(nèi)研究一致[11]。近年來，糞便鈣衛(wèi)蛋白作為新的炎性指標(biāo)出現(xiàn)，雖然它們的敏感度和特異度均優(yōu)于CRP及ESR[12]。但不是IBD的特異性指標(biāo)，且收集標(biāo)本的過程較為復(fù)雜[13]。NLR、PLR作為新的反映系統(tǒng)炎癥水平的非侵入性指標(biāo)，被認(rèn)為與急性胰腺炎、結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌等炎性及腫瘤類疾病的預(yù)后相關(guān)[14-15]，與非酒精性脂肪肝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16-17]。NLR、PLR由中性粒細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)組成，較三者獨(dú)立時(shí)更能穩(wěn)定反映疾病的變化。其中，中性粒細(xì)胞是固有免疫中重要的浸潤及調(diào)節(jié)細(xì)胞。在CD的發(fā)病機(jī)制中作用仍不清晰，中性粒細(xì)胞在腸道聚集可能增加中性粒細(xì)胞的募集和損傷細(xì)胞的凋亡，同時(shí)其可以通過分泌IL-6和IL-1等細(xì)胞因子以應(yīng)答活動(dòng)性的非特異性炎性反應(yīng)[18]。此外，中性粒細(xì)胞功能受損可能導(dǎo)致其清除腸道細(xì)菌的能力下降，從而促進(jìn)慢性炎癥的發(fā)生[19]，淋巴細(xì)胞及其亞組在IBD發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，其中CD與干擾素-γ誘導(dǎo)的Th1細(xì)胞增加及持續(xù)存在有關(guān)，通過Th1激活樹突狀細(xì)胞，觸發(fā)局部持續(xù)性炎癥[20]。有研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)在IBD患者外周及腸黏膜的計(jì)數(shù)均不正常[21]，IBD患者體內(nèi)往往存在高凝及血栓前狀態(tài)，血小板在激活I(lǐng)BD的病理生理中可能起到了重要作用，有證據(jù)證明血小板除了傳統(tǒng)的止血功能外，還是一種促炎性細(xì)胞, 其激活后可分泌大量誘導(dǎo)和擴(kuò)大炎性反應(yīng)的生物活性分子[22]。

本研究結(jié)果顯示，CD組NLR、PLR較對(duì)照組顯著升高，與GAO等[19]研究結(jié)果一致。經(jīng)簡化CDAI評(píng)分評(píng)估病情后發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期CD中NLR、PLR較緩解期升高，重度活動(dòng)期CD中NLR較中度活動(dòng)期升高，與ACARTURK等[23]的研究結(jié)果基本一致。且其研究還表明，活動(dòng)期CD與緩解期CD間NLR水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究與GAO等[19]研究結(jié)果間的差異，可能是由于CD患者數(shù)量在不同活動(dòng)度上的分布不同，且分析活動(dòng)期與緩解期CD間NLR、PLR水平差異時(shí)，GAO等[19]使用的是獨(dú)立t檢驗(yàn)，本研究則選擇Mann-WitneyU檢驗(yàn)。

本研究經(jīng)過ROC分析發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR區(qū)分活動(dòng)期CD與緩解期CD的閾值分別為3.02、238.3；靈敏度、特異度分別為67.6%、69.5%和47.1%、84.2%；曲線下面積(AUC)分別為0.718(0.611～0.825), 0.703(0.604～0.802)，這與ACARTURK等[23]研究結(jié)果基本一致，該研究顯示，NLR≥3.2時(shí)預(yù)測(cè)CD活動(dòng)的靈敏度為81%，特異度為59%，AUC=0.830。CRP及ESR作為常用的非特異性的炎性指標(biāo)，其預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度的AUC均大于NLR或PLR，但結(jié)合NLR與CRP或ESR后其預(yù)測(cè)效能較CRP、ESR獨(dú)立預(yù)測(cè)時(shí)均有提高，當(dāng)結(jié)合NLR、ESR、CRP三者預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度時(shí)，效能最高。

總之，本研究結(jié)果表明，PLR、NLR均可區(qū)分活動(dòng)期CD與緩解期CD，但其獨(dú)立預(yù)測(cè)效能不及CRP或ESR，當(dāng)CRP或ESR聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度時(shí)，效能均較前提高，聯(lián)合NLR、ESR、CRP水平，其預(yù)測(cè)CD活動(dòng)度效能最高。

本研究存在一定局限性，首先樣本量較小，不能準(zhǔn)確反映總體的情況，其次簡化CDAI評(píng)分不足以精確反映疾病活動(dòng)度，最后本研究大部分屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療記錄，可能出現(xiàn)記錄誤差，僅做了小樣本的前瞻性研究驗(yàn)證結(jié)論，因此需要大型的前瞻性隊(duì)列研究同時(shí)選擇更為精確的如bestCDAI評(píng)分方法來進(jìn)一步完善研究結(jié)果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012年·廣州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(10): 818-831. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.10.024.

[2] BENITEZ J M, MEUWIS M A, REENAERS C, et al. Role of endoscopy, cross-sectional imaging and biomarkers in Crohn’s disease monitoring [J]. Gut, 2013, 62(12): 1806-1816. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-303957.

[3] MACK D R, LANGTON C, MARKOWITZ J, et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease [J]. Pediatrics, 2007, 119(6): 1113-1119. DOI: 10.1542/peds.2006-1865.

[4] WALSH S R, COOK E J, GOULDER F, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer [J]. J Surg Oncol, 2005, 91(3): 181-184. DOI: 10.1002/jso.20329.

[5] SMITH R A, BOSONNET L, RARATY M, et al. Preoperative platelet-lymphocyte ratio is an independent significant prognostic marker in resected pancreatic ductal adenocarcinoma [J]. Am J Surg, 2009, 197(4): 466-472. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2007.12.057.

[6] DEMIR A K, DEMIRTAS A, KAYA S U, et al. The relationship between the neutrophil-lymphocyte ratio and disease activity in patients with ulcerative colitis [J]. Kaohsiung J Med Sci, 2015, 31(11): 585-590. DOI: 10.1016/j.kjms.2015.10.001.

[7] ERALDEMIR F C, MUSUL M, DUMAN A E, et al. The relationship between neutrophils/lymphocyte, platelet/lymphocyte ratios with oxidative stress in active Crohn’s disease patients [J]. Hippokratia, 2016, 20(4): 268-273.

[8] ALMENIER H A, AL MENSHAWY H H, MAHER M M, et al. Oxidative stress and inflammatory bowel disease [J]. Front Biosci (Elite Ed), 2012, 4: 1335-1344.

[9] WONG A, BASS D. Laboratory evaluation of inflammatory bowel disease [J]. Curr Opin Pediatr, 2008, 20(5): 566-570. DOI: 10.1097/MOP.0b013e32830d3aaf.

[10] KHAN K, SCHWARZENBERG S J, SHARP H, et al. Role of serology and routine laboratory tests in childhood inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis, 2002, 8(5): 325-329.

[11] 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. 膠囊內(nèi)鏡評(píng)分指數(shù)與簡化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白評(píng)估小腸克羅恩病病變活動(dòng)程度的相關(guān)性分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

YANG L, GE Z Z, GAO Y J, et al. Correlation analyses among Capsule Endoscopy Scroring Index, simplified Crohn Disease Activity Index and C-reactive protein in small bowel Crohn disease [J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

[12] 陳金敏, 鄭浩軒, 徐智民, 等. 糞便鈣衛(wèi)蛋白在克羅恩病活動(dòng)度判斷中的診斷效能[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

CHEN J M, ZHENG H X, XU Z M, et al. Diagnostic efficacy of fecal calprotectin on assessing crohn’s disease activity [J]. Chongqing Medicine, 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

[13] SUTHERLAND A D, GEARRY R B, FRIZELLE F A. Review of fecal biomarkers in inflammatory bowel disease [J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(8): 1283-1291. DOI: 10.1007/s10350-008-9310-8.

[14] 余賢恩. 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

YU X E. Predictive value of neutrophils-lymphocytes ratio in the severity of acute pancreatitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

[15] 王憲波, 高方媛, 劉堯. 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值：一項(xiàng)評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的新指標(biāo)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

WANG X B, GAO F Y, LIU Y. Neutrophil-lymphocyte ratio: a novel predictor of clinical outcome of patients with hepatocellular carcinoma [J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

[16] ALKHOURI N, MORRIS-STIFF G, CAMPBELL C, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio: a new marker for predicting steatohepatitis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Liver Int, 2012, 32(2): 297-302. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2011.02639.x.

[17] USLU A U, K K A, AHIN A, et al. Two new inflammatory markers associated with Disease Activity Score-28 in patients with rheumatoid arthritis: neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio [J]. Int J Rheum Dis, 2015, 18(7): 731-735. DOI: 10.1111/1756-185X.12582.

[18] 張?jiān)? 莊思慧, 張?jiān)婎? 血細(xì)胞相關(guān)參數(shù)在炎癥性腸病患者中的變化及臨床意義[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(6): 837-839. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2016.06.048.

[19] GAO S Q, HUANG L D, DAI R J, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio: a controversial marker in predicting Crohn’s disease severity [J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(11): 14779-14785.

[20] 何小華, 陳建勇. 炎癥性腸病發(fā)病的相關(guān)免疫機(jī)制[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 51(10): 93-96.

[21] SELBY W S, JANOSSY G, BOFILL M, et al. Intestinal lymphocyte subpopulations in inflammatory bowel disease: an analysis by immunohistological and cell isolation techniques [J]. Gut, 1984, 25(1): 32-40.

[22] 何斌, 孔超美, 張振玉. 血小板激活與炎癥性腸病[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2008, 13(3): 392-393. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2008.03.031.

[23] ACARTURK G, ACAY A, DEMIR K, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in inflammatory bowel disease-as a new predictor of disease severity [J]. Bratisl Lek Listy, 2015, 116(4): 213-217.